中医护理查房记录模板.docx

护理查房记录组织查房：口护理部 口科室查房类型：口业务查房 口教学查房口行政查房查房对象：科内护士 口轮转护士 口实习护士查房形式：口床边 口示教室查房方法：预告式 口随机 口其他科室推拿科日期2016-03-29主查人周爱丽职称主管护师管床护士周爱丽床号21姓名董天崇住院号诊断颈痹（气滞血瘀型）参加人员查房内容颈椎病的护埋查房护士长孙承霞：今天我们将针对颈椎病进行护理查房，主要目的是让大家学习 下颈椎病的治疗和护理，现在请责任护士汇报病例责任护士周爱丽：患者，董天崇，男，59岁，颈项部疼痛十天，以颈椎病于3月28日步入病房。护理查体示：神志清，舌红苔薄黄脉，T: 36.1 C, P： 71次/分，R: 20次/分，BR 130/80mmHg玄；现症状：颈椎前屈、后伸、旋转活动受限辨证分型：气滞血瘀型。施护原则根据患者情况，现提出以下护理问题及措施：颈肩疼痛：与腹泻呕吐丢失过多和摄入量不足有关。（1）记录呕吐、大便和小便次数、量和性状，及时留取标本送检。注意补液后第一次排尿时间，并及时报告医师。（2）观察皮肤弹性、温度、精神状态，正确估计丢失量，遵医嘱补液，遵循先盐后糖、先快后满，见尿补钾的补液原则，812小时内补足累计损失量。（3）适量饮淡盐水或给予 ORS容 液。体温过高：与肠道感染有关。（1）严密观察体温变化，注意热型，高热时采用物理降温。（2）保持室内安静，让患儿充分休息，适当开窗通风，室温维持在20c左右。（3）多饮水，给予少量清淡流质或半流质饮食。（4）遵医嘱应用降体温药物，刮疹（尺泽，前臂内侧，颈部正中及两侧）呕吐：与感染导致胃肠功能紊乱有关。（1）及时为患儿清理呕吐物，更管污染衣物。（2）指导患儿家属给患儿漱口。 （3）注意观察并记录患儿呕吐次数、 呕吐物性质、 量和颜色，及时报告医师。（4）遵医嘱应用止吐药，穴位按摩（取穴：合谷，内关）。护士长钟彬彬：现在我们到患儿床前进行护理查体。您好，您是贾小童的妈妈是吗？小童今天腹泻有没有减轻？大便次数有没有减少啊？今天我们要对您的宝宝贾小童进行一下护理查房， 以便更好地对小童宝宝进行护理, 希望得到您的配合，时间不会太长，大约20分钟左右，在查房期间如果您的宝宝有任何异常或您有什么问题请及时告诉我们。责任护士韩贵玉：查体顺序：测量体温，观察患儿神志精神状况，查看患儿冈门眼窝及皮肤黏膜情况，查看腹部愕部情况，询问患儿母亲患儿喂奶及大小便情况。护士长钟彬彬：小童妈妈，谢谢您的配合，祝小童早日康复，现在我们回示教室（学习室）讨论下一步的护理计划和措施。护士长钟彬彬：请责任护士把护理查体情况向大家介绍一下：责任护士韩贵玉：患儿神志清，精神差，T37C,前冈门及眼窝无凹陷，无呕吐，口唇略干燥，轻微腹胀，纳呆，大便日10余次，水样，小便色黄，量可，哭闹多。护士长钟彬彬：针对患儿现在的情况请提出护理问题、护理措施和健康 指导。护士由冉：患儿腹泻，粪便尿液刺激愕部，有皮肤完整性受损的危险。应加强患儿愕部皮肤护理。（1）观察记录患儿愕部皮肤情况，每次排便后用40 50c温水清洗愕部后蘸干，涂油剂保护皮肤。（2）使用柔软透气性好的尿布，指导家长勤换尿布，尿布清洗后消毒或在阳光下暴晒，操作时动作熟练，避免不必要的损伤。（3）发生红愕，可涂10嘛酸软膏；破 裂或糜烂者应暴露疗法，可用频谱照射治疗，但应防止烫伤。（4）患儿女童，要注意会阴部清洁， 防止上行性尿路感染。护士崔双燕：营养失调：低于机体需要量。合理安排饮食，腹泻次数减少后，给予流质或半流质饮食，如粥、面条等，少量多餐，病情好转后逐渐过渡到正常饮食。腹泻停止后给予营养丰富的饮食，忌食油腻、生冷及不易消化的食物。护士张会君：患儿腹胀哭闹，可给予揉脐摩腹，可配合推脾土，清大肠，用泻法。护士刘雪莲：健康知识缺乏：向患儿家长讲解患儿病情，介绍泄泻的有关知识和护理要点，减轻紧张焦虑情绪。护士王慧宁：患儿补液输液较多，有些药物刺激血管，易发生静脉炎，应注意观察患儿输液部位皮肤情况，如有静脉炎发生，应给予中药湿敷或中药外涂，患肢制动。护士长钟彬彬：从这次查房的总体情况来看，大家对患儿病情掌握情况较好，大家提出的护理问题较全面，护理措施有效可行，我们应落实到位。再强调一点，此类患儿要根据辨证分型实施护理措施，做好健康指导，提供中医保健知识，以稳定病情，促进康复，防止疾病复发，减少病死率，提高护理质量。记录者：崔双燕6/6下载文档可编辑（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）