临床医学偏头痛流行病学诊断治疗课件.ppt

临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,1,偏 头 痛,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,2,头痛分类的历史,Aretaeus (81-138 Cappadocia )根据头痛频率、持续时间和头痛强度进行分类:CephalalgiaCephalea提出了heterocrania的概念，很像偏头痛 Thomas Willis (1621-1675)“De Cephalalgia”分类包括：颅内、外；弥漫、局部；短时、持续或间歇；游走性或不确定、前、后、侧；偶然发作、习惯性发作等Christian Ludwig Baur (1787)84个类别IdiopathathicSympathetic (继发性),临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,3,Ad Hoc Committee of the Classification of Headache (1962),临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,4,IHS第一版分类,Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain 1988年推出，96页，13类，165条。结构参照DSM-（ the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition）IHS第一版分类与诊断标准被广泛接受。1993年的WHO ICD10和1997年WHO ICD-10NA采用了IHS分类的主要原则。建立了一套统一的命名和诊断体系，极大地推动了头痛领域科研和治疗的进展。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,5,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,7,头痛疾患的国际分类（第二版）,ICHD-2将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。该头痛称为“缘于”此种疾病的头痛。原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,8,头痛疾患的国际分类（第二版）,ICHD2采用逐级分类法： 第一级共14类；根据需要可继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行编码。在应用时可根据需要决定诊断的精细程度，除了头痛专科和科研目的外，一般临床诊断12级就可以了。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,9,偏 头 痛,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,10,偏头痛发病率,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,11,偏头痛患病率,年 龄,比例（）,Stewart WF, Lipton RB, et al. JAMA. 1992;267(1):64-69.,偏头痛患病率,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,13,偏头痛与其他疾病患病率的比较,From the Centers for Disease Control and Prevention, the US Census Bureau, and the Arthritis Foundation.,1%,5%,6%,7%,12%,类风湿关节炎,哮喘,糖尿病,骨关节炎,偏头痛,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,14,郭述苏等（1993年）发病率：65.8/10万人口 (0.07%) 患病率：732.1/10万人口 (0.73%)男女比： 1:4。10岁以下患病率最低，2529岁最高，3050岁之间随年龄增加而逐渐下降 陈学铭等（1990）患病率： 6.3/1000 男:女1:3.5,我国的资料,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,15,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,16,不同性别和种族的偏头痛患病率,%,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,17,我国的真实情况,？,偏头痛的严重程度调查,National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,19,偏头痛对日常生活的影响,National Headache Foundation. American Migraine Study II: Migraine in the United States: Burden of Illness and Patterns of Treatment,世界卫生组织把严重偏头痛与四肢瘫痪、精神障碍、痴呆并列为最严重的慢性功能障碍性疾病,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,21,偏头痛对社会经济的影响,偏头痛在美国导致每月有3百万工作日减少男性每年2.7百万工作日减少女性每年1.8百万工作日减少相当于男性$6,684 /女性 $3,600损失每年劳动减少费用56-172亿。美国每年因偏头痛而遭受的损失:直接费用$ 10亿1亿1千2百万工作日损失间接损失$ 130亿,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,22,偏头痛不仅仅是头痛,偏头痛是缺血性中风的一项独立危险因素偏头痛是皮质下白质病变的危险因素儿童频繁的偏头痛发作有可能引起语言能力的下降偏头痛与许多疾病“共患”：癫痫、精神疾病（抑郁、焦虑、躁狂、惊恐发作等）、循环系统疾病（高血压或低血压、卵圆孔未闭、雷诺综合症、心绞痛、二尖瓣脱垂、中风等）、眩晕、功能性肠病、哮喘、骨骼肌肉疼痛、特发性震颤,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,23,临床表现,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,24,临床表现：前驱症状,疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,25,临床表现：先兆,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,26,临床表现：头痛,平均1.5次/月逐渐加重，不经治疗一般持续472小时（平均24小时），25的患者头痛超过2天单侧、搏动性、中重度日常活动、摇头会加重，喜卧床休息Cutaneous allodynia,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,27,临床表现：伴随症状,还可伴有眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,28,偏头痛的诊断,头痛疾患诊断流程,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,30,病史采集,主要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头痛的发作情况 了解头痛特征部位、性质、严重程度、持续时间等发作频率、周期特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、加重或缓解的因素等 头痛的伴随症状 头痛日记家族史、既往史、外伤史、药物治疗史工作生活情况和社会心理压力 一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，同时也应注意其他的头痛症状,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,31,体格检查,除了生命体征、心肺等检查外，需注意有无脑膜刺激征，听诊眼部、颈动脉区了解有无杂音，头面部触诊以发现颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞颌关节异常等情况。神经系统检查应重视眼底检查，注意意识情况、颅神经（尤其是眼球活动和瞳孔情况）、肌力、反射、病理征、共济和感觉情况,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,32,预警信号和辅助检查,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,33,判断原发性头痛和继发性头痛,如果某新发头痛的首次发作与某种可能引起头痛的疾病在时间点上存在密切关系，该头痛可认为是缘于该疾病的继发性头痛。如果原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：原发性头痛恶化抑或在原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。一般来说，如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：（a）两者的发生时间关系相当密切；（b）头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；（c）有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；（d）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。反之，原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：（a）病史和体检不提示存在有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；（b）虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；(c)虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,34,初步判断头痛发作类型,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,35,ICHD偏头痛分型,1.1 无先兆偏头痛1.2 有先兆偏头痛1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛1.3 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗死的持续先兆1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的痫样发作1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的有先兆性偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,36,无先兆偏头痛诊断标准,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,37,如果先兆时没有肢体无力表现，伴随先兆出现的头痛符合无先兆偏头痛的特点，应诊断为伴典型先兆的偏头痛性头痛；如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴典型先兆的非偏头痛性头痛；先兆也可以不伴有头痛，为典型先兆不伴头痛。如先兆中出现肢体无力，则称为偏瘫型偏头痛。若其一、二级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫型偏头痛。当先兆表现为脑干及（或）双侧大脑同时受累的症状且不伴肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛。这些症状包括：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识水平下降、双侧同时出现的感觉异常等。,有先兆偏头痛,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,39,常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征,周期性呕吐：见于约2.5的学龄儿童，主要表现为周期性发作的、不能用其他病因解释的强烈恶心和呕吐，发作间歇期症状完全消失。每次发作持续1小时至5天，每1小时内常有多次呕吐。许多幼儿的发作形式比较固定。 腹型偏头痛：有报道多达12的学龄儿童受此病困扰。主要表现为反复发作的、不能用其他病因解释的腹痛，腹痛持续1至72小时，腹痛具有下列的全部特点：位于中线部位、脐周或难以定位；钝痛或难以描述性质的疼痛；程度中到重度。腹痛时常伴有食欲减退、恶心、呕吐、苍白等多种症状。儿童良性发作性眩晕：反复发作的突发性眩晕，每阵发作持续数分钟至数小时后自动缓解，期间会有多次剧烈眩晕发作。发作间期神经系统检查及听力前庭功能检查均正常。脑电图正常。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,40,视网膜性偏头痛,该病较少见。表现为反复发作的完全可逆的单眼症状，如闪光、暗点、失明等。头痛常发生在视觉症状的同时或之后的60分钟之内。只有在排除了短暂性脑缺血发作、视网膜剥离、视神经病变等器质性病变后方能诊断。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,41,偏头痛并发症,慢性偏头痛：如果连续三个月以上符合偏头痛特点的发作每月不少于15天，且没有滥用止痛药物，称为慢性偏头痛。多数的慢性偏头痛是由发作性偏头痛尤其是无先兆偏头痛逐渐发展而来的。如果存在止痛药滥用的情况，只有在停用该药物一段时间后才能明确该慢性头痛究竟属于哪一类：如果停用药物两个月内头痛状况改善，为药物滥用性头痛；否则可能为慢性偏头痛。偏头痛持续状态：是指一次无先兆偏头痛发作的头痛期超过72小时。根据诊断标准，只有重度头痛令人虚弱无力的发作才可诊断为偏头痛持续状态，否则即使头痛超过72小时，也只能诊断为可能的无先兆偏头痛。无梗塞的持续先兆：与既往发作相同的一种或多种先兆症状持续一周以上，如果除外了脑梗塞，可考虑诊断此病。假如先兆持续时间超过60分钟而不足1周，称为延长先兆，可诊断为可能的有先兆偏头痛。偏头痛性梗塞：一种或多种先兆持续时间超过60分钟，神经影像学检查显示有相应区域的脑梗塞。这种情况较少见。下列特点有助于本病同其他原因引起的中风进行鉴别：中风在典型的有先兆偏头痛的发作过程中发生；梗塞症状与以前的偏头痛先兆症状完全一致。偏头痛诱发的痫样发作：痫样发作符合癫痫发作的某一类型，在偏头痛先兆发生的同时或1小时内发生。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,42,偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病表现为反复发作的头痛、自主神经功能障碍以及其他神经系统症状的不同组合,偏头痛的定义？,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,43,回顾：血管学说,脑血管收缩,脑缺氧,反应性血管扩张,先兆,颅外血管,神经原性炎症,颅内血管,头 痛,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,44,发病机制：遗传,家族史家族性偏瘫性偏头痛FM1 19p13Cav2.1 Ca2+通道亚单位 (CACNA1A)FM2 1q23Na+,K+ 2ATP酶泵 (ATP1A2)FM3 2q24Nav1.1 Na+钠通道亚单位(SCN1A),多因素多基因疾病,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,45,发病机制：先兆,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,46,发病机制：先兆,皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD） 视觉先兆的发展过程与CSD相一致 皮层血流也表现出扩散性改变 不受血管分布区域的限制 没有达到脑组织缺血的程度 持续至头痛开始一段时间之后,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,48,病理生理：头痛,颅外血管扩张 炎症机制：神经元性炎症周围性致敏 与中枢性致敏皮层兴奋性增高脑干、间脑以及更高层次的调控三叉神经系统对自主神经系统及其他脑部结构的影响,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,49,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,50,治疗原则,给予患者必要的疾病常识及沟通避免诱因，养成规律的生活方式充分利用非药物治疗手段，如休息、针灸、按摩、放松训练、认知行为、生物反馈治疗等急性发作治疗：缓解疼痛及伴随症状，恢复日常功能 预防治疗：降低发作频率、减轻发作程度、减少因头痛引起的功能障碍，增强急性期药物的疗效，防止疾病进展？记录头痛日记，定期随访，重新评估治疗方案,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,52,急性头痛的治疗,非药物治疗药物治疗非特异治疗：NSAIDs、巴比妥类及阿片类、止吐药、皮质激素等特异治疗：麦角胺类、选择性5HT1激动剂药物种类、给药途径的选择,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,53,5-HT1抑制性偏头痛急性治疗5-HT2兴奋性偏头痛预防5-HT3兴奋性止吐5-HT45-HT55-HT65-HT7,5-HT受体,兴奋性,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,54,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,55,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,56,病人会满意吗？,2小时头痛缓解率602小时头痛消失率28头痛消失后24小时不复发203次头痛两次缓解5080,Ferrari et al. Lancet 2001;358:1668-1675,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,57,Summary of U.S. Headache Consortium Recommendations Compared with AAFP/ACPASIM Recommendations,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,58,阶梯治疗PK 分级治疗,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,59,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,60,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,61,急性头痛的治疗,非药物治疗药物治疗非特异治疗：NSAIDs、巴比妥类及阿片类、止吐药、皮质激素等特异治疗：麦角胺类、选择性5HT1激动剂药物种类、给药途径的选择尽早足量使用（一旦确定为偏头痛发作），但不过频使用止痛药物（每周不超过23天）,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,62,药物滥用性头痛,Ergotamine intake on 10 days/month on a regular basis for 3 months.Triptan intake (any formulation) on 10 days/month on a regular basis for 3 months.Intake of simple analgesics on 15 days/month on a regular basis for 3 months.Opioid intake on 10 days/month on a regular basis for 3 months.Intake of combination analgesic medications on 10 days/month on a regular basis for 3 months.Intake of any combination of ergotamine, triptans, analgesics and/or opioids on 10 days/month on a regular basis for 3 months without overuse of any single class aloneRegular overuse for 3 months of a medication other than those described above.,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,63,药物滥用性头痛（MOH）,4的人因为治疗偏头痛等疼痛症状过度使用止痛类药物，欧洲、北美、亚洲人群中有1患MOH多数的头痛中心报告病人中510符合MOH的诊断标准对家庭医生的调查显示MOH是头痛的第三位常见原因对每月头痛超过15天的病例都应想到有无MOH的可能MOH主要限于原有头痛的病人，而其他慢性疼痛患者较少出现 对滥用麦角胺、曲坦类和NSAIDS的患者可立即停药，对阿片类、巴比妥类滥用的病人应逐渐减量一般戒断症状持续210 天 （平均35 天），大多数医生倾向让患者住院（对于服用镇静剂、可待因、巴比妥类药物的患者、不能在门诊戒药的患者以及较为抑郁的患者应收入院 ）16月内戒药的成功率为724%(头痛天数减少一半或头痛消失认为成功)。 5年随访研究显示复发率为 40%。前12个月的复发危险较大。原为紧张型头痛的患者较偏头痛更易复发。普通止痛剂滥用的患者较麦角胺类或曲坦类滥用的患者复发率高。,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,64,预防治疗指征,反复发作的头痛严重影响到患者的日常生活23次/月发作？急性治疗疗效不佳、有明显副作用或禁忌急性治疗药物使用过量或（发作频繁）可能过度使用急性治疗药物特殊情况：如偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛、或其他可能出现永久性神经功能损害的情况月经性偏头痛病人方面的需要,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,65,预防性治疗药物,肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等。钙离子拮抗剂氟桂利嗪等。抗抑郁药阿米替林等抗癫痫药丙戊酸钠。国外报道双丙戊酸钠、托吡酯等有效5-HT拮抗剂苯噻啶和美西麦角等其他：Mg2、辅酶Q10、大剂量维生素B2（400mg）等,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,68,预防治疗原则,根据头痛性质、共患疾病、药物副作用选择药物需要注意排除止痛药的滥用从小剂量起始，逐渐增加用量需要足够的疗程注意药物间相互作用育龄期妇女注意有无妊娠打算让病人参与到预防方案中来不断重新评估预防方案,临床医学偏头痛流行病学诊断治疗,69,谢谢大家,