低钠血症名师编辑PPT课件.ppt

嘛 薛 瘁 瓣 彰 傀 刻 起 衍 酌 岸 恬 滴 欲 氧 峭 招 赵 盼 北 亢 挎 檄 末 撞 状 金 狗 逮 攒 夕 榨 低 钠 血 症 低 钠 血 症 低钠血症低钠血症 春 冀 祈 咳 船 遮 缀 澄 疲 筐 嗅 操 葡 他 柿 抨 搀 斌 熊 决 嫌 幌 皿 海 锐 仿 练 粕 镐 通 慈 伍 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 低钠血症(hyponatremia)为血清钠 135mmol/L，仅反映钠在血浆中浓度的降低 ，并不一定表示体内总钠量的丢失，总体 钠可以正常甚或稍有增加。临床上极为常 见，特别在老年人中。主要症状为软弱乏 力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛 、神经精神症状和可逆性共济失调等。 瓢 篇 沟 束 饰 布 雷 瘁 惯 眷 恫 巾 价 湿 踊 下 闲 钥 桨 吓 犯 他 泛 佰 去 阉 铲 扰 焰 羡 胖 逼 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n n 流行病学流行病学 n 低钠血症引起血液低渗状态，此种情 况在临床上极为常见，特别在老年人中。 因为老年人，年龄每增加10岁，血钠平均 值比年轻人降低1mmol/L。因慢性病住院的 患者中，22.5%病人有低钠血症。 钒 韵 泥 长 个 扭 厩 简 替 靶 掣 姐 坍 驮 辫 惊 驶 弊 纤 坊 奢 俘 巩 秸 遵 篇 余 进 谐 下 砸 八 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 低钠血症的症状随血钠下降速度而异 。如细胞容量改变而致低渗性脱水，可表 现严重循环衰竭，肢凉、脉细、尿少，前 囟凹陷；随低钠血症发展，体液向细胞内 转移，可表现为脑细胞水肿的症状，如嗜 睡、萎靡、昏迷、惊厥。伴随低钠而表现 为神经肌肉应激性改变，如肌张力低下， 腱反射减弱，有时要与低钾血症鉴别。 蒜 孽 赎 晶 尹 洒 拿 嗓 钎 灭 晾 硷 杂 秘 景 掩 讣 合 维 诛 岁 迁 坚 犹 寸 毕 吵 致 苦 赚 昏 算 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n低钠血症可分为： n（1）缺钠性低钠血症； n (2)稀释性低钠血症； n (3)消耗性低钠血症 n. 根据低钠血症发生时的血容量变化可分为： n (1)低血容量性低钠血症，此种情况失钠多于 失水。 n (2)血容量正常性低钠血症，此种情况总体水 增加而总钠不变。 n (3)高血容量的低钠血症，此时总体水增高大 于血钠升高， 。 耽 痰 钞 煌 侈 缔 蔚 牡 胜 密 盗 蘑 荐 穿 叼 气 丑 志 总 钧 抡 郎 簿 潜 蛾 路 户 脐 免 硬 辈 蕉 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n根据血钠降低的程度可分为 n重度低钠120mmol/L），中度低钠 130mmol/L，轻度低钠135mmol/L 。 n此外还有假性低钠血症，见于明显的高脂 血症和高蛋白血症。假性低钠血症也有人 为的。现代用直接电位计法测定血浆钠可 消除过去用火焰光度计法时的假性读数低 的假性低钠血症。 车 启 撼 过 艘 敦 冤 症 槛 月 烤 剩 急 屑 媳 曰 赋 斤 豌 喳 盼 歧 渣 移 腕 耀 糊 谊 圃 譬 菌 赶 低 钠 血 症 低 钠 血 症 症状体征症状体征 n 低钠血症的临床表现严重程度取决于血 钠和血钠下降的速率。血钠在125mmol/L以 上时，极少引起症状；钠在125 130mmol/L之间时，也只有胃肠道症状。此 时主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛 思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可 逆性共济失调等。 若 惧 维 嘿 胞 絮 析 戳 忌 契 检 胺 皆 淮 殿 琴 害 耽 痊 少 裙 唇 尔 鞭 蓝 晰 拷 缝 椰 看 薛 虏 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 在低钠血症的早期，脑细胞对细胞内外 渗透压不平衡有适应性调节。在13h内， 脑中的细胞外液移入脑脊液，而后回到体 循环；如低钠血症持续存在，脑细胞的适 应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷 酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基 乙磺酸)丢掉以减轻细胞水肿。如果脑细胞 这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而 至。临床表现有抽搐、木僵、昏迷和颅内 压升高症状，严重可出现脑幕(tentorium)疝 。 攀 咯 炬 掣 配 宜 裁 弥 胁 怒 负 伏 斋 呜 曙 惊 慑 岭 胃 饭 呀 票 恤 姨 痰 奇 罪 汉 骨 豆 滋 倾 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 如果低钠血症在48h内发生，则有很大 危险，可导致永久性神经系统受损的后果 。慢性低钠血症者，则有发生渗透性脱髓 鞘的危险，特别在纠正低钠血症过分或过 快时易于发生。除脑细胞水肿和颅高压临 床表现外，由于血容量缩减，可出现血压 低、脉细速和循环衰竭，同时有失水的体 征。总体钠正常的低钠血症则无脑水肿临 床表现。 鹃 欣 葬 姓 缀 货 挞 顶 辜 姨 慧 磋 帽 帕 厨 焕 宛 肖 骋 扭 馈 豌 锹 贫 躬 搬 涩 羚 师 益 堤 娄 低 钠 血 症 低 钠 血 症 低钠血症病因病因 n 引起三种类型的低钠血症的病因不同， 分述于下 n低渗性脱水 ：体液丢失时，溶质丢失超过 水分丢失，总体钠减少的低钠血症。此种 情况见于失钠大于失水，见于肾外丢失和 肾丢失钠。根据尿排钠情况可区别，尿钠 浓度Na+20mmol/L为肾丢失钠增多； 20mmol/L为肾外丢失。 镜 柔 为 筒 销 互 算 裁 嫩 霄 草 耕 恿 低 蜕 握 削 怔 嚼 涌 米 妒 碍 窗 玻 说 涸 典 稗 腥 止 侣 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n引起肾钠丢失的病因有： n （1）过度利尿药的使用：其机制为利尿药抑制 Henle襻厚升支NaCl的重吸收、低血容量刺激ADH 释放、干扰尿稀释和钾缺乏介导的渗透压受体和 渴感的改变。 n （2）盐皮质激素缺乏，使肾小管重吸收钠减少 。 n （3）失盐性肾炎伴有肾小管性酸中毒和代谢性 碱中毒。 n （4）酮尿等(包括糖尿病酮症酸中毒、饥饿、酒 精性酮尿)。 峰 洪 维 辈 吞 劳 瞄 真 过 楞 陀 环 系 蔗 耐 径 错 辜 涌 励 淄 渺 缔 狗 抬 伏 谚 冗 立 籽 防 屎 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n肾外钠丢失的病因有： n（1）胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔 隙体液潴留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和 胆瘘等； n（2）蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损是极 少见的综合征，同时有血容量减少，其机 制不明，有人猜想可能与脑利钠肽释放增 多有关。 吵 距 呸 吟 窍 谈 蔽 串 邹 咨 黄 棵 缸 因 今 娃 训 跳 贾 苔 腹 苛 猜 鳃 语 葡 敬 走 旋 满 晓 棋 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n2.总体钠正常的低钠血症的病因 ： n(1)糖皮质激素缺乏：一方面使肾水排泄发 生障碍，在没有血容量缩减的情况下ADH 释放也可增多(非渗透压性ADH释放)；另一 方面肾脏血流动力学发生障碍，在没有 ADH释放增加的情况下，可使集合管通透 性增加。 n(2)甲状腺功能减低：是由于心输出量和肾 小球滤过率降低，导致以ADH为介导的肾 内机制发生紊乱。 庭 李 尾 亚 左 梗 哎 拣 主 中 桓 架 耿 悼 撮 旱 诉 恰 针 蜂 庄 纳 柱 绥 售 最 唉 料 完 氰 惭 即 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n(3)急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾 向，其机制是多因素的，包括渴感增加(多 饮)，ADH释放的渗透压调节轻度缺陷，在 低血浆渗透压情况下也有ADH释放，肾脏 ADH的反应性增加和抗精神病药物；手术 是一种应激，术后病人可发生低钠血症，其 特点为血浆中ADH水平升高和肾脏自由水 留在体内增多，术中输入无电解质液体多也 是一个因素。 剩 嚼 戮 园 凸 沫 腕 始 寄 饰 纹 粉 躬 喊 溉 释 医 硒 嚷 宦 填 佃 沤 悟 醇 吝 翌 凉 唁 疵 辨 挚 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n(4)药物引起的低钠血症：其机制是ADH为 介导，或增加ADH释放，或增强ADH的作 用。药物有：抗精神病药物，如百忧解 (flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻吨 (thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)， amitripine；与苯丙胺相关药ecstasy；某些抗 癌药，如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰 胺，卡马西平，溴隐亭，氯丙嗪，静注血管 加压素和劳卡奈(lorcainide)。 扦 皇 村 塌 臣 矽 簧 橱 狡 宾 筑 龋 倚 呆 壶 键 异 堆 本 闻 认 谱 蚕 着 刹 稗 甩 举 粮 瀑 伸 贪 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n(5)ADH分泌过多综合征(SIADH)等。这类 病人总体水量是增加的，尿中钠浓度Na+ 常20mmol/L。 祖 惩 褐 樱 赊 纪 溃 帜 拟 功 赞 豁 林 酬 童 戊 锨 呛 佬 掸 箭 挨 昔 镀 怀 厨 戚 嚎 暮 贬 锚 晃 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n3.总体钠增加的低钠血症的病因 n这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多， 但由于体内有水潴留，故血钠降低 n常见病因有：急性或慢性肾功能衰竭、肾 病综合征、肝硬化和心力衰竭。 。 有 刷 菱 症 疟 西 筛 舱 苦 脑 愁 寒 逗 萎 绿 浅 桃 蹈 矾 肿 功 磕 永 烁 肝 混 清 括 褂 野 灶 浓 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 在心力衰竭中，心输出量减少，使平均 动脉压下降，导致非渗透压性ADH释放增 多，肾小管细胞中水孔蛋白(水孔素，AQP- 2)表达上调，使肾小管重吸收水增加，血钠 降低；心衰时同时有肾素-血管紧张素-醛固 酮系统激活和儿茶酚胺释放增多，使低钠 血症进一步加重。肝硬化病人发生低钠血 症的机制与心衰相似，所不同的是这种病 人心输出量不是减少而是增加；增加的原 因在胃肠道和皮肤存在多个动静脉瘘，使 静脉回流增加所致。其他如ADH、儿茶酚 胺和AQP-2表达上调则与心衰相同。 钦 斧 挫 痉 跳 舰 馏 喉 茄 政 逢 塞 处 斑 混 势 慕 峡 醋 灯 触 催 榔 擅 亥 乔 诱 皂 止 抓 锈 挣 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 肾病综合征病人由于有效血容量缩减， 可引起非渗透压性ADH释放，水重吸收增 加，从而导致低钠血症。在慢性肾功能衰 竭中，常有肾组分钠排泄增加，加之肾脏 排水有障碍，特别是当摄入水超过了肾排 水能力时更易发生低钠血症，如同时摄入 过多的钠则引发水肿。 壶 沫 躇 烃 恳 噎 锁 棋 儡 扛 父 名 利 抉 签 侨 炒 客 有 豢 劫 蹦 髓 担 斯 杀 尖 耍 猎 汰 邱 考 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 以上三种低钠血症都有血钠降低，但总 体钠则不一定降低，由此可见，血钠低， 并不经常反映总体钠的情况。就总体水而 言，不同病因的低钠血症。总体水可以增 加，也可以减少。对血浆渗透压而言，三 种不同类型的低钠血症都是降低的，降低 的程度则不相同。应当指出的是：临床上 所见的低钠血症常非单一性，而是复合性 的，诊断和治疗时应全面分析。 账 蓖 浓 仰 睛 咱 脯 狠 牙 读 氯 雌 琶 绷 袭 臀 告 练 瓦 泌 冷 懈 夕 薪 酣 桓 衰 研 杰 瞻 蔽 创 低 钠 血 症 低 钠 血 症 擂 镣 鞍 樟 埂 位 唾 戈 痪 容 闻 孩 刚 掸 伴 揩 咽 创 铲 磋 谆 围 篷 石 项 暮 动 坤 壳 核 斌 教 低 钠 血 症 低 钠 血 症 赊 良 芒 吐 葛 侍 炔 寐 狱 徊 韩 蔗 哀 休 溯 瞳 纸 馏 烂 疏 朝 簿 名 来 贼 痞 钳 秆 嚏 喝 俯 手 低 钠 血 症 低 钠 血 症 病理生理病理生理 n低钠血症从病因来说，不外是钠的丢失和耗损， 或者是总体水相对增多，总的效应是血浆渗透压 降低(血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分)。 失钠又常伴有失水，不管低钠血症的病因为何， 有效血容量均缩减，从而引起非渗透压性ADH释 放，以图增加肾小管对水的重吸收，以免血容量 进一步缩减。然而这种保护机制更加重了血钠和 血浆渗透压的降低，这种代偿机制发生于有效血 容量缩减的早期，当血Na+下降到135mmol/L 时，ADH释放则被抑制。 忌 牢 摔 园 以 枣 球 韧 歧 炽 严 席 赠 萤 叹 迄 芹 章 煽 啥 懂 刊 旦 酝 巴 燃 廊 绢 使 奇 殿 劣 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 正常时细胞内渗透压保持稳态平衡。当 血浆钠浓度降低，细胞外液渗透压下降， 细胞外水流血细胞内，使细胞肿胀，以致 细胞功能受损甚至破坏，其中以脑细胞肿 胀，可导致低钠血症最严重的临床表现。 血容量缩减如果得不到纠正，则可使血压 下降，肾血流量减少，肾小球滤过率降低 ，可导致肾前性氮质血症。 铸 迭 展 逊 答 陪 耻 表 鄙 哺 袒 疟 邯 四 汪 沉 恬 樊 著 喷 陕 墩 逸 停 硅 啼 筒 厌 蔓 甜 剖 枚 低 钠 血 症 低 钠 血 症 诊断思路诊断思路 n1.确定是否真正有低钠血症，低钠血症的患 者需测定血渗透压，若渗透压正常，则可 能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血 症所致的假性低钠血症。渗透压增高则为 高渗性低钠血症。 纬 胺 麦 要 泳 锹 待 稼 距 谍 纺 茄 蔽 她 糕 反 淫 相 上 屏 再 猩 峭 峭 湿 敏 恍 迸 认 耕 敷 映 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n2.估计细胞外液容量状况，容量低者低钠血 症主要由体液绝对或相对不足所致。血压 偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查 示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持 该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大 量出汗、尿钠10mmol/L者，提示经肾外 丢失；尿钠20mmol/L，有应用利尿药病 史或检查有糖尿病或肾上腺皮质功能减退 者则可确定为经肾丢失。 灯 帽 奋 烛 挫 匙 瓢 哉 缘 极 附 月 忧 伯 毁 叮 疼 汲 啄 唬 第 舷 撂 阉 寝 阐 崎 钻 铆 魂 祁 切 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n3. 尿钾测定也很重要，高者常提示有近端 小管或髓襻的Na+重吸收障碍，或者由呕吐 、利尿药等引起；低者提示有醛固酮过低 的情况。 n4. 细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙 液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾 等导致水肿形成而致。 丧 银 忆 菩 占 字 那 丈 期 栖 懦 蛮 晌 甜 敌 陆 焙 夷 弱 邱 吃 惫 吓 花 葛 跟 葫 质 趋 济 颁 可 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n5. 如无水肿，血压正常，同时无任何体液 过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌 过多引起。 n6. 如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升 高，尿钠排泄仍20mmol/L者，为肾功能 衰竭引起； n7. 如果尿渗透压明显降低( 80mOsm/kgH2O)，且伴有明显多饮，则本 病可能由多饮引起，常见原因为精神病或 者服用某些导致严重口渴药物(如三环类抗 抑郁药)。 厌 聘 旁 燕 颁 啤 洞 陡 粉 苫 恍 暴 既 朽 堑 崖 敦 联 啸 胚 耙 沼 窥 好 违 放 唱 悼 赏 宅 童 踌 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)临床诊 断标准：持续性低钠血症伴下列4项内容： n 无肾、心、肺、肾上腺、脑垂体功 能障碍； n 细胞外液呈低渗透压状态； n 尿液无法正常性稀释，给予液体负 荷(包括注射生理盐水)后由于水继续贮存在 体内，Na+仍然从尿中排出，低钠血症继续 加剧； n 限制摄水可以改善低钠血症情况。 映 炎 违 廉 除 洪 切 寺 凳 栽 笔 沪 芦 铝 辞 择 镰 食 瘁 卿 去 吉 衙 彤 献 准 褂 紊 躁 缔 签 编 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n在诊断本病时应注意： n 血尿酸水平在SIADH通常偏低，如果 偏高，则应除外有效细胞外液量不足引起 ； n 血钾通常正常。伴有低钾者常是其他 原因引致的低钠血症，特别是呕吐以及高 醛固酮症导致的；高钾者则应注意有低醛 固酮血症情况存在； n HCO3-：通常正常。由利尿药引起者可 偏高；醛固酮过低者则可偏低； n 血尿素氮：大多偏低。 睬 绞 研 固 巡 札 当 辅 究 埔 邻 弱 径 焕 迄 狄 败 鄙 苯 缓 窖 娄 汝 绘 皮 还 判 顾 先 驰 个 遇 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n临床上SIADH有4种亚型： n 持续高水平ADH释放，大多由肺癌引起， 约占SIADH中的38%； n 渗透值重调，表现为对ADH分泌的调节仍 然正常，但阈值处于较低渗透浓度，约占38%； n 低渗血症对ADH完全无抑制作用，大约占 16%，该型病人在渗透压过高时分泌正常，但低 渗血症时无法下降到零水平； n 肾脏对ADH反应过敏，该型ADH水平及分 泌调节情况正常，血中也无ADH样物质存在。 财 盅 店 抱 奔 扶 嫡 蛔 沼 我 鼠 紫 孔 邵 膏 采 烧 暗 嘘 顷 状 狗 祭 级 敌 酸 得 罕 浪 嫡 等 崖 低 钠 血 症 低 钠 血 症 实验室检查 n 三种类型的低钠血症均有血浆渗透压降低， 血钠降低。总体钠正常的低钠血症，两者降低都 不明显。此外，总体钠丢失的低钠血症还有血钾 、血浆蛋白和血细胞比容和血尿素氮升高，提示 存在血容量不足；尿量、尿钠和氯化物则减少， 尿比重升高，血pH值常低。高血容量性低钠血症( 即稀释性低钠血症)，除血钠和血浆渗透压与失钠 性低钠血症(低血容量低钠血症)相同外，其余实 验室检查结果则与之相反。血容量正常的低钠血 症的前述实验室检查则变化较大，血钠只稍低于 正常。 硅 回 僻 委 正 派 设 弗 喝 娩 琢 还 硷 忻 胜 芍 倔 罢 蹭 帅 陀 童 杨 泡 龚 讳 窄 掘 拢 讳 浩 悯 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 判断低钠血症是由于失钠、水过多和正 常血容量性可根据总体水、总体钠来鉴别 。总体液量可根据体重和所测血清钠值计 算，但必须知道病人发病前的体重。现有 体液总量=(正常血清钠值/所测血清钠值)× 正常体液总量。正常体液总量=病人病前体 重(kg)×0.6。总体钠=总体液量×血钠浓度 (mmol/L)。 晋 茶 无 滓 颓 咨 僧 牢 槐 醋 硒 煞 沫 常 聋 辛 憋 恤 伍 迂 虫 籽 饿 箍 入 哩 瑚 登 筋 观 泣 搓 低 钠 血 症 低 钠 血 症 治疗 n低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的 类型、低钠血症发生的急慢及伴随症而采 取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗 应个别化，但总的治疗措施包括： n 去除病因； n 纠正低钠血症； n 对症处理； n 治疗合并症。 禽 离 窖 脱 灰 蘑 诈 迟 娱 擂 沛 铂 似 气 殴 豹 纱 盅 檬 砖 馋 湘 拉 路 洼 完 铺 桂 平 带 朱 祝 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n下面按急性低钠血症、慢性低钠血症、总 体钠丢失过多的低钠血症和稀释性低钠血 症分别叙述。 n1.急性低钠血症是指在48h内发生的低钠血 症。多见于接受低张液体治疗的住院病人 中，也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治 疗农药中毒的病人。对这些病人应迅速治 疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。 闷 挎 抵 刺 慰 擒 湛 陶 湛 肤 鸥 虐 知 粘 涧 岛 蚤 耿 湾 幢 藕 岸 亿 苑 窃 棕 全 酶 业 希 洒 点 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 治疗目标为每小时使血Na+升2mmol/L。 可静脉滴注3%氯化钠溶液，滴速为1 2ml/(kg|h)。同时注射襻利尿药以加速游离 水的排泄，使血Na+更快得到恢复。如果 出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等) ，可加快滴速到46ml/(kg|h)，甚至采用 29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测 血清电解质变化。 肪 瘫 翅 谐 浮 竞 咕 涣 糕 汝 残 熟 箕 堆 炸 期 稻 闭 渝 鄂 碗 蕾 蔚 坝 帐 绪 剂 舌 树 莹 沤 涵 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n应该提及的是有人认为快速纠正低钠血症 可引起脑桥髓鞘溶解(pontinemyelinolysis)， 但此种情况是极少见的，但在快速纠正低 钠血症过程中应该警惕。其特征为四肢痉 挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功能 不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变， 其发病机制尚不明了，但与血低张性时间 、低钠血症纠正速率和血浆Na+变化有关 。 络 跌 绘 镣 赔 不 触 钵 踪 切 很 混 寺 育 穴 可 藕 丁 畅 翰 桌 扣 宦 勤 翼 初 嚏 翌 驴 棍 烟 忍 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n2.慢性低钠血症的治疗应根据症状的有无而 采取不同方法。慢性无症状的低钠血症首先 应寻找引起低钠血症病因，然后针对病因进 行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随 之解除。对病因暂时不能去除的病人，可采 用限制水的摄入和抑制ADH释放，或增加 溶质摄入或排泄。 价 皖 鹰 尊 科 啮 哼 目 匣 搐 姿 天 坷 盆 牙 接 枉 贿 如 添 殉 木 果 齐 绪 嫡 截 灭 曾 林 牡 菠 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n抑制ADH释放的药物现代临床上选用者为 地美环素(demeclocycline)，首剂为1200mg ，以后300900mg/d。此药可抑制肾小管 对ADH反应，使自由水排出增多，故服药 期间可不限水。但此药对神经和肾有毒， 且可发生光敏感，小孩服用可使牙齿和骨 骼异常。有肝功能受损者禁用。另一种药 为ADHV2受体拮抗药。此药正在试用中。 秉 防 攫 踏 平 逢 制 粕 午 征 鸽 樊 撂 吾 籍 价 低 汉 戏 咙 釜 驻 裤 已 峻 需 涵 压 韦 遇 常 倘 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n增加溶质摄入可用口服尿素，服3060g/d 。尿素可引起渗透性利尿，增加自由水排 泄。副作用为口感不好难吃。 n慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充 钠和襻利尿药增加自由水的排泄。应当注 意的是：血Na+纠正速率不要超过 1mmol/(L?h)；肾水丢失速率为250ml/h。 自 上 导 梢 键 酞 邪 五 欠 伎 皆 舰 伞 苗 窖 硬 恐 表 衬 卡 交 两 厘 纶 话 捡 膛 乘 观 椰 硝 冯 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n3.失钠性低钠血症的治疗常见于胃肠道和肾 脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠 丢失多于水丢失，故引起失钠性低渗状态 而导致血容量不足和末梢循环衰竭。这种 情况因水和钠都丢失，因此，不会导致脑 细胞内外渗透压不平衡，故无神经受损和 颅高压症状。 骋 潭 爹 蚀 讯 爪 偿 泅 启 卤 筏 漫 米 扑 藕 皇 崔 隔 岸 昧 默 拔 溃 境 苞 砌 痢 钎 蹭 驮 境 首 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水或氯 化钠片即可，同时饮水，使血容量得到恢 复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度 盐水。身体缺钠量(或应补钠量)可按下列公 式计算：缺钠量(mmol)=(正常血钠病人所 测血钠)×0.6×病人体重。1g氯化钠 =17mmolNa+，据此可以算出应补充生理盐 水或高浓度盐水的毫升数。男性总体水按 体重的60%；女性按体重的50%计算。应当 注意的是此类病人不可输给葡萄糖水，否 则会加重低钠血症。 沼 炙 秀 涌 垃 狮 炳 翘 改 磷 棠 蔼 舶 鸭 鸣 志 辽 膨 馋 揪 卜 木 揭 哀 椿 箭 为 抑 篷 哭 淤 烟 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n在补钠补水的同时，下面几点应予注意： n 病因治疗：去除病因可使缺钠、缺水 得到更快的纠正； n 上述公式所计算出的缺钠只是粗略估 算。在第1个24h内，先补给计算出来缺钠 量的1/31/2较为安全，然后根据治疗效果 ，并监测血压、皮肤弹性、神志、血尿渗 透压和血钠浓度作出判断，将剩余的缺钠 量补给； 德 韶 骆 烤 矮 耐 意 我 甸 冻 三 帕 汽 酱 你 了 郡 饵 由 扰 英 洲 破 孙 瞅 墨 赁 野 谢 毕 啦 辖 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 上述公式中不包括可能存在的等渗液 丢失。例如，腹泻患者可以丢失5L等渗液 ，后因饮水及生理上保留3L水而引发低钠 血症。用公式估算的Na+量只有3L游离水， 则仍缺2L等渗的Na+和水； n 血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失； n 如同时有缺钾，须同时补给。K+进入 细胞内，使细胞内钠流向细胞外液，有利 于细胞外Na+的升高和血浆渗透压提高； 熙 搀 模 悸 庆 足 旋 病 阻 州 悦 胆 恒 猎 魄 坷 悸 瞩 曹 汽 榆 捎 椅 垃 征 漱 辰 登 牺 褥 情 喜 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 为避免过多Cl-输入，可在部分等渗液 中加入1/6M乳酸钠或碳酸氢钠(重碳酸钠)溶 液，有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠 正；如果患者已发生循环衰竭，提示缺钠 严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶 体溶液以扩容，如输给血浆等。切记不可 单独用升压药或血管扩张剂，对改善末梢 循环有害而无效。只有在补钠和输血浆扩 容，血压仍不上升时方可采用。 失 筹 烹 射 蛾 假 棒 习 合 递 防 版 贰 钝 揩 走 膏 淄 简 技 轨 辙 礁 恩 民 辊 帛 蠢 擦 梢 伞 鸡 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n4.稀释性低钠血症的治疗本症主要原因是肾 脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而 导致水钠在体内潴留，故治疗措施主要是 限制水的摄入和利尿以排除自由水。症状 轻者只要适当限制水摄入量。 馅 苛 曰 移 凤 榔 柯 岿 逊 从 舀 骚 戚 聋 搁 识 敏 义 翼 暗 纂 潭 外 这 帚 似 娱 蜂 捉 喂 氧 飞 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n心、肝、肾病人稀释性低钠血症的发病机 制是多因素的，患者总体钠不减少，往往 是过多，其总体水也过多，常有水肿、胸 腔积液或腹水，但总体水大于总体钠。这 类病人治疗比较困难。纠正低钠血症给予 钠盐可加重水肿；纠正总体水过多用利尿 药则可加重低钠血症，而过分限水病人不 易接受。 胞 恶 腑 咒 晤 埠 仪 帆 瓤 逮 再 腾 困 浚 熟 御 裴 腾 枫 蔼 唇 侦 舶 曳 渔 错 咎 登 涸 廉 晰 冰 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不 显性失水量之和。可适当使用襻利尿药以 增加水的排泄，因为襻利尿药可抑制ADH 对集合管的作用，使水重吸收减少；但用 过多襻利尿药可加重钠的丢失。这类病人 除了限水外，同时也要限钠，一般每天氯 化钠摄入量不超过3g。 斋 筒 讨 憎 肌 役 术 殴 樊 调 拴 迁 偶 据 后 颈 湖 愈 玲 啪 谐 穆 且 吐 安 遮 鞋 猴 呸 扇 富 噬 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n由精神性多饮和SIADH综合征的治疗主要是严格 限制水的摄入和使用襻利尿药，在治疗急性低钠 血症的治疗措施可以选用。 n n 并发症并发症 n 当血清钠浓度低于115120mmol/L时,会出现 头痛、嗜睡，最终出现昏迷。低钠血症脑病常常 是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统症状以及 脑水肿的严重程度都远低于急性低钠血症。如果 慢性低钠血症患者出现症状，那么其血清钠浓度 常低于110mmol/L，并常有低钠血症的急剧恶化 。 赦 距 百 研 蕊 聪 嵌 芒 掐 扫 甄 经 亭 狸 鲍 秤 脓 条 锭 狡 臼 做 拌 航 钝 业 勺 孽 级 正 伐 滦 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n n 预后及预防预后及预防 n 预后：低钠血症脑病常常是可逆的。 n 预防： n 1.急性严重缺钠者可按计算量的2/3，以 每小时提高12mmol/L血钠浓度的速度补 充，24h匀速补完。慢性失钠者可48h补足 。对循环稳定者，禁忌过快纠正低钠血症 ，否则，可能导致渗透性脱髓鞘综合征， 出现截瘫、四肢瘫、失语、充血性心力衰 竭和脑水肿。 驼 昭 呢 椅 史 涛 吻 袋 汐 热 呼 渣 旗 区 德 附 滋 柑 戌 献 文 破 遥 钓 贷 法 沥 厚 庶 珍 傍 郊 低 钠 血 症 低 钠 血 症 n 2.慢性失钠性低钠血症多见于各种消耗性 疾病，机体钠丢失不仅包括细胞内外液钠 ，还包括骨骼钠。应注意补钠量要达到常 规计算量的2倍，补钠速度不宜过快，同时 补充钾、镁为佳。 叭 暮 忿 钉 迹 鼠 枷 从 蔬 斜 董 淫 姑 巷 惜 骑 焙 可 捏 趟 习 吻 灸 虐 仪 擦 幢 掉 耪 鳖 铱 垢 低 钠 血 症 低 钠 血 症