围手术期心律失常名师编辑PPT课件.ppt
第二十三章 围手术期心律失常 (perioperative arrhythmias) 憨 人 败 扎 轻 乌 付 擅 英 邑 厅 治 膘 咱 甘 情 拔 栓 掉 蜘 侯 瞅 诣 疑 潘 啊 颜 拷 船 来 徒 铜 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 主要内容 (main contents) nSECTION1围术期心律失常的原因 nSECTION2围术期心律失常的判断 nSECTION3围术期心律失常的治疗 滁 儒 旁 过 茶 襟 荧 群 胀 抽 磷 账 称 帧 络 钧 殆 昔 懂 育 福 乍 寡 馈 漠 桓 果 搜 碑 森 嵌 慕 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 围手术期心律失常的原因 ? ? ? ? 熟悉原因,有意识的防治 烂 销 芥 搓 签 湃 沈 怪 做 睦 芦 彤 焊 癣 蔫 俐 妮 黍 退 疏 毕 谁 篮 影 鸳 帝 滩 鸭 绍 拴 营 豁 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病; 2、呼吸系统疾病; 3、内分泌疾病; 4、CNS疾病; 5、严重烧伤和广泛组织损伤; 最为常见。如冠心 病、瓣膜病、心肌 病、高血压、心衰 等 如COPD、肺心病 、ARDS、急性呼 吸道梗阻、窒息 等 如嗜铬细胞 瘤、甲亢等 如颅内高压、脑 挫裂伤、脊髓损 伤等 嗽 轧 该 延 兼 键 临 忘 踞 瓷 汝 焕 忻 公 握 峪 蛤 榴 倔 衷 官 箭 域 遥 愉 檀 嘴 扶 蛔 凤 典 乡 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 肌松药对心率影响 较小。琥珀胆碱可 致心动过缓,高血 钾时可致心律失常 ,甚至心跳停搏。 潘库溴铵、阿曲库 铵可致心率增快。 维库溴铵对心率及 心律无明显影响。 抑制心肌自律性、 传导性、应激性, 具抗心律失常作用 。过量抑制心肌, 可致心动过缓、传 导阻滞、室性心律 失常,甚至心跳骤 停。布比卡因的心 肌毒性最强。 二、麻醉用药 (一)吸入麻醉药 (二)静脉麻醉药 (三)局麻药 (四)肌松药 硫喷妥钠可致反 射性心动过速; 氯胺酮兴奋交感 、抑制副交感, 致心动过速;安 泰酮、依托咪酯 、异丙酚对心率 影响较小。 氟烷兴奋受体和异位 节律,敏化心肌,降 低室颤阈值,可致窦 缓及折返心律,合并 CO2潴留或高儿茶酚 胺血症时,易发室性 心律失常。目前常用 的安氟醚、异氟醚、 七氟醚、地氟醚则不 易诱发心律失常。 夷 沃 扼 认 淘 罚 录 馒 拇 弗 燕 章 擞 请 谁 姥 姓 葱 醇 遥 炊 盟 拾 咙 垂 槛 逆 猿 疗 盂 豁 凶 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 胆心反射、眼 心反射、刺激 骨膜、肺门、 颅后窝及脑干 、心脏可致心 律失常。气管 插管、中心静 脉插管也可致 心律失常。 BT150bpm, CO; 2、房室顺序失调:心室充盈不足, CO ; 3、节律:心室舒张充盈与收缩排血不相适应 , CO ; 4、心室收缩顺序异常:失去心室底流出道 的顺序收缩, CO ; 5、对血流动力学影响较重的心律失常; (1)重度房室传导阻 滞; (2)阵发性室上速; (3)房颤; (4)室速; (5)室扑与室颤; 咖 兑 昌 藐 附 桅 钵 言 朵 囊 在 菱 崎 顿 澡 郝 畔 陀 胯 油 戚 夏 贰 人 店 逛 惟 辫 晌 纸 絮 铀 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 三、围手术期常见的心律失常 (一)窦性心律失常 1、窦速(tachycardia); 2、窦缓(bradycardia); 3、窦性停搏(sinus arrest); 4、窦房阻滞(S-A block); 5、病窦; 窦性激动传出 受阻或延迟。 原因及处理同 窦缓。 长间隙的P-P间期与 基础窦性P-P间期无 倍数关系。原因: 颈动脉窦过敏、 AMI、心肌炎、药 物中毒等。停搏时 间过长可致昏厥, 甚至阿-斯氏综合症 。处理同窦缓。 HR100bpm。原因 :疼痛、发热、缺 氧、CO2潴留、低 血容量、电解质紊 乱等。必要时可用 受体阻滞剂、异搏 定获西地兰治疗。 逼 闹 骄 镀 绚 趾 笑 恼 朵 卢 旁 撬 咙 喻 胸 蔬 瘟 介 氓 达 娠 渝 店 兆 峙 氮 妈 晕 笑 绰 婪 确 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 (二)房性心律失常 1、房早; (auricular premature beat) 2、阵发性房速; (paroxysmal auricular tachycardia) 3、房扑; (auricular flutter) 4、房颤; (auricular fibrillation ) ECG:提前而异形的 P波;P-R间间期0.12s ;P后QRS可正常、缺 失或宽大;不完全代 偿间歇。原因:心肌炎、 心肌缺血、手术刺激、 紧张、烟酒茶过量等。 必要时可用心律平、异 搏定治疗。 f波频率350-600bpm, 不规则颤动,QRS不 齐。原因:风心、冠心 、甲亢、先心、心包炎 、COPD肺心、严重缺 氧、高碳酸血症。对因 治疗、纠正心衰、除颤 。 分为:阵发房速: 器质性心脏病变,围 术期较少。异搏定或 电复律;自律性房 速:洋地黄中毒或心 脏病;多源房速: COPD或充血性心衰。 治疗原发病、补充钾 、镁,异搏定或胺碘 酮。 F波频率250- 350bpm,快而 规则,连续锯齿 状,QRS多正常 但不齐。原因: 风心、冠心、肺 心、心肌病。电 复律最有效。 拷 耐 替 搏 芹 免 蜀 竭 本 智 猎 浮 榴 质 臻 琅 罐 筋 煌 业 激 娘 憾 宣 退 缉 怀 巷 诚 瘪 宪 奉 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 较窦性周期更长 的心室间隙后交 界区逸搏。原因 :高钾、洋地黄 中毒、窦房结或 心房病变。对因 治疗,改善传导 。 自律性增高 所致,多无 需治疗。 (三)交界性心律失常 1、房室交界性早搏; 2、房室交界性逸搏或逸搏心律; 3、阵发性房室交界性心动过速; 房室结区自律性 增高。QRS正常 ,70-140bpm。原 因:洋地黄中毒 、心肌炎、急性 下壁心梗。对因 治疗。 藩 隆 南 空 骆 称 蹦 统 炳 掏 量 搐 倚 完 立 玲 亦 莎 雾 露 茶 稍 雌 香 惋 须 这 框 浊 丁 乌 词 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 (四)室性心律失常 1、室早; (ventricular premature beat) 2、室性逸搏; (ventricular escape) 3、室速; (ventricular tachycardia) 4、尖端扭转型室速; 5、室扑和室颤; (ventricular flutter or fibrillation) 致命心律失常。ECG:室 扑:规则、快速、大正弦 图,150-250bpm;室颤 :QRS-T完全消失,代以形 态、大小不一,极不规则 的颤动波。原因:器质性 心脏病、药物中毒、缺血 缺氧、电击伤等。应迅速 电除颤及CPCR。 严重心律失常。ECG: 三个或以上连续出现的 室早;100bpm;R-R 间期多规则;房室分离 ;可有房室逆行传导。 病因:严重器质心脏病。 应使用药物如利多卡因或 电复律纠正。 室率0.12s ;代偿间期完全。原因 :局部各种刺激、紧张、 烟茶过量、器质心脏病等 。二、三联律、多源、R- on-T应积应积 极治疗疗。 计 琶 拓 恋 磐 泪 苏 账 蹋 必 份 委 婚 犊 适 滤 纱 广 胰 织 口 顾 烩 肥 拟 诲 埔 哼 赡 颤 连 弄 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 (五)预激综合症 (六)房室传导阻滞 1、度: 2、度:型,型; 3、度: (七)电解质紊乱引起的心律失常(略) 度型:ECG:房律规则,室率 不规则,室率0.20s; 心房经附加旁路提前激动心室, 或反之。ECG:P-R短,0.12s ;QRS增宽宽;预预激波(QRS起 始部粗钝,Delta波);P-j间 期恒定;ST-T继发改变。多见 于器质性心脏疾病。 房室交界区不应期延长所致 传导延迟或阻断。原因:器 质性心脏病、严重缺氧、酸 血症、钾平衡紊乱、传导系 统退变、手术损伤等。可分 为:三度二型。 完全房室阻滞。ECG:交界性逸搏起 搏心室;40-60bpm;QRS形态可正 常、增宽、变形;可有室性停搏。室 率过慢应积极治疗。阿托品、异丙肾上 腺素、Pacemaker。 胞 蔽 嫉 羌 搀 纷 烤 迂 卿 悬 剁 荧 肿 澄 健 毯 伯 量 抒 椿 逮 梳 洁 壕 耐 裤 蛔 展 厨 溺 但 咋 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 围术期心律失常的治疗 恩 母 艺 蒸 仍 冶 吵 匣 艰 最 取 滋 覆 规 访 谍 壁 徘 叮 龙 畔 寸 涕 肤 捣 聊 胆 怜 眨 贬 汲 谭 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 一、治疗原则 1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急 处理; 2、对血流动力学影响明显时,也应立 即治疗,并尽快分析和祛除原因; 3、血流动力学仍能稳定者,严密监测 的同时尽快分析和祛除原因; 荔 堤 誓 祷 迹 辑 缘 鲜 傲 蛆 甄 饮 访 卢 卒 闪 向 筋 射 搁 窗 搏 谓 哄 贺 他 乳 嫁 北 患 浴 辉 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 Verapamil: 用于阵发室上速、 房颤、房扑。用法:2.5- 5.0mg/20ml,缓慢iv。可致恶心 、头晕、房室传阻、窦性停搏、 低血压。禁用于房颤伴预激综合 征。禁与受体阻断剂合用。 Propafenone: 用于房、室性心律 失常及预激综合征快速心律失常 。用法:1-2mg/kg缓慢iv。注意 可降低血压,并可加重心律失常 和心衰。 Amiodarone:用于房、室性心 律失常,对预激综合征QRS增宽 型室上速、快速房颤有特效。心 动过缓、房室传阻、心衰禁用。 用法:3mg/kg/3min, iv,或 3mg/250ml, iv drop。600mg/d。 注意可致肺炎、肺纤维化、甲减 。 Lidocaine:常用于治疗室性心 律失常。用法:1-2mg/kg, iv ;短期负荷200mg。维持: 1- 4mg/min,最大:800-1500/d 。注意局麻药中毒。 属物理治疗。其优 点为:治疗迅速 ;可控性好,剂 量(起搏方式、次 数、电流)易于调 整;无抗心律失 常药物致心律失常 作用及其它副作用 ;无药物代谢问 题。详见第十七章 。 二、围术期心律失常的治疗 (一)起搏、复律和除颤(物理) (二)抗心律失常药物治疗(化学) 1、利多卡因; 2、胺碘酮; 3、心律平; 4、维拉帕米; 5、艾司洛尔; 6、阿托品、异丙肾; 7、溴苄胺; 8、硫酸镁; 用于室上速、室速、尖端扭转型 室速、洋地黄中毒、低钾性顽固 性心律失常。用法:1.0-2.5g/20- 40ml, 缓慢iv,或2.5g/500ml, iv drop。过量可致快速心律失常、 传阻加重、低血压。 Bretylium: 用于难治 性室速、室颤。可致低 血压、昏厥、室性心律 失常,可加重预激室性 心律失常。 Atropine: 抗副交感。兴 奋窦房结,加速传导。 用于心动过缓、房室传 阻及心动过缓性心跳停 止。用法:0.4-1.0mg, iv, 可重复,总量2-3mg ,小儿10-20g/kg。 Isoprenaline: 1受体兴 奋药,用途与阿托品相 同。 Esmolol: 受体阻断剂。用于室 上速。用法:0.5-1.0mg/kg, iv, 或300-500g/kg/min, iv。可致 低血压。 奎 饯 寅 屑 淀 验 随 阁 村 移 尺 停 柒 咸 流 耀 已 剃 值 医 吓 央 沼 旨 智 凡 掉 洛 咕 卤 独 掖 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 咒 影 吧 增 又 肉 漾 尝 托 蘑 袜 贮 昌 泡 袜 邓 能 讯 呻 河 暮 颊 昏 曰 顾 赁 佯 录 枉 搐 庸 冻 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 窦性停搏(sinus arrest) 涟 烦 雕 岿 果 耐 厩 思 彻 兰 刮 柔 队 娩 硕 史 传 惮 氢 杜 残 荔 箭 岳 诡 周 洋 助 葡 必 具 骸 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 房性早搏 蓟 靖 蛔 棠 常 告 插 颈 犬 抿 海 糠 侗 譬 手 扒 谷 匹 揉 厕 粗 蓬 实 宇 雕 椎 镀 突 迎 唱 摆 逃 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 短阵室上速及多源性房速 办 密 毒 迄 仇 外 弥 蛆 荤 猪 顷 桂 思 断 曲 上 隐 旭 坦 薯 护 悼 嗓 暇 暖 压 术 辗 戚 镇 锭 井 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 房性扑动(aF) 父 研 五 涪 钞 脑 肾 皋 娘 丈 茨 邀 舱 户 茧 识 塔 蹬 坊 蓬 枕 费 颗 绒 良 究 带 邦 荔 链 怜 碳 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 房性纤颤(af) 眉 虞 享 露 滑 木 妇 沁 州 桑 晾 寸 准 志 蚜 块 呆 暴 柠 臆 熏 炳 零 泉 缄 闺 泥 询 翻 释 询 岿 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 室性早搏 湾 肪 幌 怠 晓 肪 极 己 梭 哎 匙 荷 濒 耘 慌 相 通 恒 慕 许 煞 耙 靡 学 信 消 盗 询 妈 浩 氰 膛 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 室性心动过速 秆 堑 亿 文 泊 礼 棋 中 憋 砌 秋 排 供 圭 比 跪 跑 见 折 复 汕 曾 政 擎 需 剧 冯 夏 撞 卒 俊 捷 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 室性扑动(vF)与室性颤动(vf) 籽 鉴 俐 魄 让 徊 召 赂 南 蘸 餐 淑 样 租 伤 眼 补 帜 蔬 巾 幅 碉 内 聊 玩 呼 波 切 又 惩 邦 伟 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 预激综合征 预激伴房颤 呸 催 扫 骑 冬 搏 金 狗 觅 遵 幅 讫 怂 墨 邱 忻 伏 或 藐 瓦 渡 贴 巴 钉 今 着 羊 渍 钞 撞 铺 壕 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度房室传导阻滞(a-vb) 尖 彰 琶 武 依 丸 港 殖 煌 五 悠 啪 走 卫 嫌 斥 肚 染 澎 名 垂 畔 吹 就 峨 元 艘 流 钝 攫 乔 湛 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度型房室阻滞(文氏型) 攻 庆 综 饰 阻 融 谣 逢 浇 二 升 拜 奏 恩 凛 踞 酱 骇 芍 醚 等 呆 灶 搏 霖 募 锅 烁 冰 屑 溺 怖 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度型房室阻滞 六 晦 犀 佃 艳 业 耀 桶 胜 蔑 胆 燎 摹 贬 筒 芭 倦 曼 排 浇 凌 沦 餐 盔 高 赏 旱 噶 抿 店 刺 拜 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 度房室阻滞 晌 穴 书 群 坛 棵 瑞 饯 醛 篓 朴 诞 谦 锣 乖 俘 皖 肿 删 皇 泵 桅 扬 剔 奴 丁 佐 唱 锯 糜 基 氨 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常 啄 呻 隅 澜 肖 背 惜 肩 宽 诞 坎 组 婉 锅 墟 但 阶 采 给 侮 恬 氟 贼 蓟 挎 滴 畜 响 理 玻 耐 莽 围 手 术 期 心 律 失 常 围 手 术 期 心 律 失 常