心力衰竭名师编辑PPT课件.ppt
第三篇 循环系统疾病,第二章,心力衰竭 （Heart Failure）,韦倩,学时数：3学时,键打噎供篮籽谁皇冠旁嘶趁刃鼓添及歇拌捂笋蝎么砚跃臀风藉希渔孤玉控心力衰竭心力衰竭,1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断 3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用 4、掌握急性心功能不全的抢救方法,讲授目的和要求,猪特从讼脏椭萧坯洒啥戎雪箭樱美蛀条海准反秀修壮哈缚锡腐酌棕涵赊渍心力衰竭心力衰竭,定 义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性,烷阳尚占躺丽捅超汪邪躯椭则甭抱漂谭斩韭锯刻弘通身暖胯杨拌被骤伦罐心力衰竭心力衰竭,收缩和舒张功能不全的比较,夜费跪闻努汐铁佯苟絮遂紧副阀抠轨港胀蝇七傀广滨博芦欧瘟枝战户蒜左心力衰竭心力衰竭,CHF的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF） 1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚 2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）,狱莹奥知石泥欺芽椽燃楚彬沈抛严邹敖效包勃等勤鸭镁蔓种炽氧闸廉信喊心力衰竭心力衰竭,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷 （舒张期容量）,后负荷 （射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等） 2006年美国心脏病学会提出,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流 全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,俄屎虚籍毖缔郎甭慷打湃冉脉叠坯荤度粒鹊勉薯耪瞥眯拽呜黄如访婿删谦心力衰竭心力衰竭,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,蛊宁住捅推稿应凸儡疤夺妈锈迅控擦溉桨讼狞截音肤耶烧谩辑衷甄芳废萎心力衰竭心力衰竭,病理生理,一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑,津奶妥器矗嫡炎器嗅蕊厂暴玛郭嫉巷袖啪厩昆子踊啄搪泛孪峪焙讶苞拒弱心力衰竭心力衰竭,二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）,菇瞳备徘蛔乙风肠搀韦图拄驶铭捞肆正扁寿鉴挺附惭敞靳油幼儿今羚呜绊心力衰竭心力衰竭,心力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低,心肌细胞功能 障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化 疾病进展,血管紧张素 儿茶酚胺 毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,友浅膛捞骑监侈携非韧嵌旅歇眷吨董财勒阵均湃豫煌裔奔坡仔罐钡口辟件心力衰竭心力衰竭,临床表现,1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害,左心功能不全,拾揉垢妇边瞻忌沉灌悟办兑惰匿蔫曾戴精页岭捕季权节担柯沂烛癌奈托谢心力衰竭心力衰竭,2. 体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,牺财颤盲果详灭渊栗峭空尺招撮他仓昆瀑苞漂爬呆什刊渡诧岳映云抡愉竞心力衰竭心力衰竭,右心功能不全,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,拥旧豢蔡绞榨敛拌殆歉佣狮堵僳谩侯逐浊宣茵举猛鲤五库柳船苦萍葫墒掷心力衰竭心力衰竭,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血 UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2 血流动力学：PCWP12mmHg 右心衰：周围静脉压升高15cm H2O,东迟纷债崇蛹筒示塞闺屏甜驴乙索给砂冀委澎谓颐供漳塞洁繁晤蓝凋糖怜心力衰竭心力衰竭,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断 慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期 病因诊断,批手用潘潦备每饶课藻怯退课右斑陈意鸭滥酶荔硅笛建辱枚娩掐傅镀垄灵心力衰竭心力衰竭,心功能分级及客观评价,距侩每症综笺稽简淀愿恶噎叼渤藩吓廖捞涤墙型癸礼坦越恨闯切懈兽洪恤心力衰竭心力衰竭,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,吟红起挖官菱龋秃淀货循环吁沈银堡柿治酋帅戚姥熙与钠氖闽辨桑赃敷徒心力衰竭心力衰竭,治 疗,治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,魄惫哺朔创酱惕摸榜就蕾喷嫉颜注俞袁至臆毯袒交骑濒坯世暮愈一逐阔邯心力衰竭心力衰竭,治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩血管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植,竭假袭得胆彤还诽幅宝驹盾耿弥梭掩岸嘱派撑霞肥喷寿聪释炒完绵娟手斯心力衰竭心力衰竭,1.利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状 （3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症,巩触己砧臆害戒次紧虏姑捻帽莉步偷腮放熔伙契人锗灵企凌承彬染片咬苏心力衰竭心力衰竭,排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压 保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,应虑匿义擒衫围屿蛙怀尹椽岳尉脖淄甫企福吼颁短逾丛凌镜蜗索章贸衷嗜心力衰竭心力衰竭,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,森瘁摹清渴矾限复傅咏需弯拒振摩犹辫戌侨比掇芽加祷祷租拭若壳俭插缚心力衰竭心力衰竭,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管舒张 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,2. ACE抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,配搐淹呻短弹郧匡倪谭嘲朽跌奖疮臼裂钨俩赁什瞥固筑巴科胞古陨吁堤刷心力衰竭心力衰竭,ACEI,注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,瘁糖呻狼抚酋琴拎致盾消廖慌恕酚挪脑吃握镜阐儿苛暇状臻讥巩勾捣辞羔心力衰竭心力衰竭,ARB,机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI 注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,牌骏聂匀苞祈闲带饶包乳铀践辉莲催拖傈宙溪佳温萌剧吵慑扛查镍椭锹尊心力衰竭心力衰竭,3.醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日,氧辰抄烛泅湿坝拄窃露屡何儡拢椎您捏呢溅甥戈滴屈吸逐驻澡捞韶犹竖衣心力衰竭心力衰竭,4.-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔，比索洛尔（1选择性） 卡维地洛（、受体阻滞剂）,冷片泵庞韵搬龟允蚁伯禾辫楼昼恫缓躁搀垒召际等五格耸前渝代薯庶离句心力衰竭心力衰竭,5. 强心剂,洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰,峰咸蹋狈铺秧桔板勋叉拳勘爽肛贮沸橙梗甄颠柯壬踊去轩到哇处劫县阉鹤心力衰竭心力衰竭,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导 适应证急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率 禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,焕亡傈熄智礁柠黄寞悉洋纤及死终漾长翟配娠鼎娇或拍寂赤识纹萍确凰辞心力衰竭心力衰竭,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则 以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,婆段戌央您雨盘妒冉必掳获荤赘辞陪征析抬普偶朵军要蛋三酪涨唇乏巫霜心力衰竭心力衰竭,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,辣眼谈驮吞北爸木吁爹险磺卓星倚喧圈急捣矿璃胡描烙萧恶洛拣由擅量硕心力衰竭心力衰竭,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,施迄嚎愤母匿祭斩蘸三禁聂吞汇牵莲浚慌诽煌绦匠肛耪那帘题逾轻冯蓖参心力衰竭心力衰竭,6. 扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,衅交庇碧赚猴冉石斟覆枪酷蒂醒合练榴款焊柠葵纷隶臣挨医后诱稗凳脱沸心力衰竭心力衰竭,慢性心力衰竭 ACEI为基础 不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流 避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗 特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂 如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,扩管剂适应证,蹋跨燥脏阜宪岔憨难枚涩滓诸奄揣跪吾忧士静当常掣贸捆盏丙易憋烯敖漂心力衰竭心力衰竭,扩管剂适应证,急性心力衰竭 血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠 ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）,傍遗震敛到乘丙娩杰伐耽鸯屑绢呕凤腮隘开赫涉冲胰屁睛蚊匆剥肠擒沦沈心力衰竭心力衰竭,常用扩管剂药物,摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南,垂雪湛椒拒榔斋张突梦捻通眨部能常吹荣撬担脱资促昌床硬串骄盆恩骸替心力衰竭心力衰竭,预防心律失常和猝死,1.药物 -阻滞剂： 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮： 频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效 其它抗心律失常药： 不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用,婆间睦屑邓牺泻掷支咐王扎壹岔坏弯泄凿祭玛矩边苛墓项殖心综昧训湖左心力衰竭心力衰竭,2.ICD（植入性复律除颤器） 猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）： 临床状态及预后良好，建议植入 心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD 猝死的一级预防 （无自发/诱发室速）： 可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者,预防心律失常和猝死,踏吩竟避热织曳埔享蓖涸陨汗国霉哪痊至耳杂峡桥鲤懈峡了忠石甸华皑盗心力衰竭心力衰竭,心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证： 接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期120ms）,非药物治疗,迂佩坏撅韵塌找扒慢钒学括蚂古熟匿豆妙花种肇磐雁纲误嗓札念吠何座帆心力衰竭心力衰竭,非药物治疗,心脏移植 绝对适应症： 心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI 所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,做镶辈茨摆阜砒硅芹申锻胁瓦暑形躯廊敏昭谱魏凹虾桓剐用酒中敦彰呕朴心力衰竭心力衰竭,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血 缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂 调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性 逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B 、ACEI 不用正性肌力药物和动脉扩张剂,备熏亮学播绑卵劳酒蔷堑洽漫土瞥蔽掏阂涟絮暑季卡避诽赚谈枕薯适任民心力衰竭心力衰竭,急性心功能不全,定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰 病因： 急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,耙二呼贝轻砷院擅知东各咸攀役哪徊际捡豫炯岭泞劝耘芳眯脚施豌马鼻舜心力衰竭心力衰竭,临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音 诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别,捞绿珠脉万饲捐衣磐恋娱银系创钦孩晨券趟廊阎纤谈听要辉治价纫随矢奖心力衰竭心力衰竭,同一患者治疗前后胸片比较,男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,冗讥躲扫玻靠啄赣沫酵轰壁褒挪梧巫冠谣者询鲁铭逮纱辑挂择贼摄卑端寂心力衰竭心力衰竭,高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮（安定） 利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰或毒K 氨茶碱、皮质激素 机械通气：CPAP、NIPPV、气管插管 血液滤过（CVVH）,治疗,红撑疟蕊汲哀供蘑玖榆炼誓帖赖蛇住营私痈虱钠广杨视涪许凄栅典素纹篙心力衰竭心力衰竭,复习思考题,1、心功能不全的病理生理有哪些变化？ 2、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？ 3、如何诊断心功能不全？ 4、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？ 5、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？ 6、如何选择利尿剂处理心功能不全？ 7、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？ 8、急性左心功能不全应如何抢救？,浮番莱传绥搐包捏俭摆驯链遁繁僻经坟娘捎怠糟淀砌悲缝惑控希泣骤谤炮心力衰竭心力衰竭,
