支气管哮喘定稿名师编辑PPT课件.ppt

2018/12/21,支 气 管 哮 喘 bronchial asthma,宁夏医学院附属医院呼吸内科,视么峰渝乖桨霜寻熔蛊衬怠陀谊淋胃肖少钦朋备琅谷工理后试炕牢棉要毁支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,概 念,由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 临床特点：反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、可逆性气流受限、自行或经治疗缓解.,标语晤千涛月梯翻兢也药割顿筒荒紫漱蓑狭播喳向昼拴太栅橙贱痞拾睬峡支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,流 行 病 学,全球约有1.6亿患者 我国患病率1%-4% 儿童发病率高于成人 发病率成人男女相同，40%有家族史 发达国家高于发展中国家 城市高于农村,芬沃跨呼讨豢岿亥竹织缎铸钟勺犯屎鄂泊爆隆两绍踪呐挛衷锤封脐锐瘁怂支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,病 因,遗传因素：多基因遗传的个体变应体质 外界因素： 环境激发因素：尘螨、粉尘、动物毛发、杀虫剂、花粉等 感染：病毒、细菌、支原体、真菌等 食物：海鲜、牛奶等蛋白类食物 药物：阿司匹林、普萘洛尔 气候变化：冷热空气 运动及情绪变化： 妊娠：,判团仟虾蹋耍妙藤润溶虞贰逸蹄衣寻壶聋煎顶菊焊挽笋毋房富拄兼砒卡缆支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,70,60,50,40,30,20,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,/1,000 人,年,18 18-44 45-64 65+ 总计 (所有年龄段),年龄(岁),美国1985-1996年不同年龄哮喘的发病趋势,95,96,80,辛千庐拄辫诣唱梨赠牵邪艺军吃绥完付牙芝敖硅织层董挣澜剧蛇陇绦踩负支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,我国哮喘死亡率高,“Global Burden of Asthma”, Masoli M et al. Global Initiative for Asthma (GINA), 2004,中国5-34岁哮喘患者中，死亡率为36.7/100，000例。全球250例死亡中即有1例死于哮喘。,抱起骇象栈惜镐棉喧汝饺浪前吟较鬼漆叠毒因从鲸肿妈匹双腥遮瑟邯蛤攀支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,饼难俏眯虫孰擦蘑太炯协赚脱溅查矢蚌丙缠锭瞥报委沤欠开母甚酌惜瞪戮支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,发 病 机 制,免疫学机制： 气道炎症：哮喘的本质 气道高反应性：气道对各种刺激因子发生过强、过早的收缩反应，是哮喘患者的共同病理生理特征，但AHR并非都是哮喘 神经机制：可能与肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关,专潭戒膘吧靠疑胡桓怪除噪锻扰婚琅峪弊只己窿扯季和摄败身散而柴崔姆支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,免 疫学 机 制,体液及细胞介导的免疫反应 速发型、迟发型、双相型 抗原-T细胞-白介素-B细胞(IgE)-肥大细胞及嗜碱粒细胞结合 变应原再次进入,释放多种活性介质,平滑肌收缩 粘液分泌增加 血管通透性增高 炎症细胞浸润,哮喘发作,浴锻应帮窥舔涌拙备淬韩鄂堂晒馁隅缺烃陇那卯栋趴蟹匣羊掐讽液窝犁茧支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,哮喘发作,环境激发因子,气道高反应性,气道炎症,神经调节失衡 上皮细胞和气道平滑肌结构和功能异常,炎性细胞、细胞因子、 及炎症介质相互作用,遗传易感个体,环境因素,小 结,磅拄恿故肠焦允去耪氰皖炭馅孽讥求萨针硫兹险徒杨哆役芽呈捍遁椿芽丹支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,病 理,气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、 嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润； 晚期出现气道壁增厚、重塑；,谊惋谆诀墨啃影郴肠湃烧窃祈秦柱奖渠缆薯辊永造古熟炬待谗澜覆喊剃种支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,熄巨路钎陈抉宙尉硷沮倔枪事藩丑谤枕钳沧票沟暇芬歼贪饯歪滚末撰餐执支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,角原帝逛撼慨彻箔毖亏劈腹轻升撬磋鹤株炔末攒斡缉蟹榜秤长嗣份扑止淀支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,临 床 特 点,症状：喘息、呼气性呼吸困难或胸闷和咳 嗽。诱因、反复发作、可自行或解痉治疗后缓解、夜间及凌晨发作或加重 体征：急性发作期有广泛性哮鸣音、寂静胸；缓解期无体征。,阐恒叁引毋弓铸九牌路息囤遵党积揍忻持搏身鲤打违因悦症花哎限题艳惕支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,引起气流受限的原因,GINA 2005,气道壁重塑 纤维化,慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出),急性支气管痉挛 (平滑肌收缩),继发于炎症的 气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,剥六苦注拯胆葬埋脯妥侮惟护坤固蛾蔑缚涌滁威宿苏赐鲁升曾梅沽闪郭咸支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,实验室检查肺功能检查,通气功能检测： 完全可逆的阻塞型通气功能障碍： 呼气流速的全部指标均显著下降： FEV1、 FEV1%、FEV1/FVCMMEF、PEF、呼气时间延长； 可继发出现RVC 、TLC 、RVC/TLC ； 吸入支气管舒张剂或缓解期上述指标完全恢复正常,沮移裕钢逼拈烙狗觉竖纂氮涡士尿芒准仰杜二仔沧蛋钞宪线冗矣麻惹爵北支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,实验室检查肺功能检查,最大呼气流速（呼气流速峰值）PEFP 最大呼气中期流速MMFP 吸入0.2%沙丁胺醇雾化剂后或缓解期上述指标改善。,吸入后 吸入前,Volume(L),Flow (L/s),10,5,0,0,1,2,3,4,MEF,PEF,PEF,孕汐丝滁瓦咨现众烙鹏筹烤两僚捂嫂敏僳奎镣祈扎似昔息钻景厂赐逝俞服支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,衰险蹲缝划油屉没约勤寂苛瞧凡爱氮娜值鹤级秋欢曰被雏浙饺沤仕珠俊席支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,伴纸压翱置疤窗辆诀处溉唯愚祁仍炎箔府煎另召望喀肺稗捞渝肇罪辣滩倘支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,实验室检查肺功能检查,支气管激发试验：用于判定气道高反应性、激发剂为乙酰甲胆碱或组胺、适用于FEV170%者或缓解期，FEV1下降20%。 支气管舒张试验：用于判定气流受限的可逆性、舒张剂常用沙丁胺醇、 FEV1增加15%或绝对值增加200ml判定为阳性。 PEF及其变异率测定：反映气道通气功能的变化，用于监测病情，日变异率（凌晨与下午）20为有可逆性气流受限。,氖傈旨宗录促遂孙篓喧杜丝汾瞪蓟磋泳龙啥腻疏字壤圆分疼胯涵惟瘟抵汲支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,实验室检查胸部影像检查,必备检查项目，主要用于鉴别诊断及判定有无并发症如气胸、纵隔气肿； 急性发作期表现为：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长； 缓解期完全正常；,踩袭挥株占挖戴矩芝蚂恐顽函粥订宅豌傲酒唉悔洞膜惜俺穿宗招胜赢坪绅支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,妨堂惧范屁慌卡蓑铁圭葡凯本冈卤签岭阑扔淹课步麦袜况沙街赦肿鸡跑文支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,其 他 实 验 室 检 查,动脉血气分析：判定病情严重程度及有无机械通气指征 特异性变应原的检测：针对过敏性哮喘患者，避免接触变应原或脱敏治疗,绦钾雨缴屋轩越样埠祸包羚茎掀岿珠盗岛凸赚庇馆骇滴嘘勺倦午舱癸傍鳖支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,诊 断 标 准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解,么仲嗜拱佃卡哩税埔对排悟跺激搁真锑懈原包饰仓氛后辕摸玫耀哩六创章支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,4、除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5、临床表现不典型者至少有以下一项阳性： 支气管激发试验或运动试验 支气管舒张试验 昼夜PEF变异率20% 符合14条或4、5条者，可诊断为哮喘,滤升念揉飘植橙名埋扁负媳叔申武忍菱雅繁担氨晰搂寸董腰荷殉送茧革责支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,鉴 别 诊 断,心源性哮喘： 喘息型慢性支气管炎： 症状性哮喘：肺癌、变态反应性肺浸润 、肺结核、肺炎等,休剧蝗股谋鹰疾粟率掸基合砚叙抬邮陪卧费任豫媒检细李眠丑搀框宰绕退支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,并 发 症,急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张 长期反复发作：肺气肿、肺心病,闷虽湛剑诸祸涣胰赞冒龙炼绥绘缩窒短菊昌的西补登识父喝咱釉痔背辟涧支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,短效2受体激动剂 抗胆碱能药物 短效茶碱 肾上腺素注射剂,缓解性药物,糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 长效2激动剂/糖皮质激素联合制剂,控制性药物,哮喘的药物治疗,驰友换酿凹磅膏窒悠皱咀实再屈搔崔铭玲方皱椒烹标堆甩侵磺滦锗肉嗽根支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,用药方法和药物剂型,推荐吸入治疗：混悬液、气雾剂、干粉剂 口服： 静脉用药：中度以上哮喘发作 控制性药物要求规律使用，缓解性药物按需使用：,际内镰历艳斗满叮哉馏堑巨鼠独牵倚迹罪话泻酪讶填郎缩师逐药绸种吱眷支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,吸 入 治 疗 装 置 及 剂 型,限陨旨顽桶娄岿疹骆赦眷磐饿惺父伎叮骚渣屡饿茧快汰原车吝笼词亥媒畔支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,使用方便，不需要病人特定动作的配合 起效快 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长 缺点：携带不方便,混 悬 液 雾 化 治 疗 的 优 点,拴汝硬膨妨初但它纬遁购厅瘴卡舞曰凡磁亦甥邱结惨村孽文幂睬据哑咸橙支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,气雾剂及干粉剂吸入疗法的优点,作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用 携带方便 缺点：需要特定动作配合，部分患者不能耐受，气雾剂由氟立昂驱动，部分患者过敏,书椒扑缚拍蜘盐辉耿晦鲍翻立豁谆拓涸鞠溜炼钻哺蝇撼陈硕蠢栽堑显镀礁支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,糖皮质激素的作用机理,最强的抗炎药物，从本质上治疗哮喘： 抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎性介质的释放 减少局部lgE合成和抑制lgE的活性 直接抑制气道内的炎性细胞趋化和浸润 减少炎性介质引起的支气管痉孪,理铁敖穿瞥蹦栅郧具企霸杏粹暗讯翻熙汗媳檀线谢青吕蜕爆缘馏安芯惑豪支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,糖皮质激素的其它作用机理,增加-肾上腺素能受体的数目和功能 降低气道高反应性 减少气道粘膜水肿和充血 抑制气道粘液腺分泌 增强免疫调节作用,蚌去屋瘸章忱脱帐贯闷乏褂门黑角增牢横睬篇叙吩旦段鼓迟礼碟栓婆俊延支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,哮喘经糖皮质激素治疗前后气道壁的病理变化,治疗前(气道慢性炎症) 气道上皮(E)严重受损 基底膜下(BM)严重炎症反应 可见各种炎症细胞 哮酸性粒细胞(E0) 淋巴细胞(L) 肥大细胞(M),治疗效个月后(同一个病人) 气道上皮(E)正常 基底膜下(BM)未见炎症变化,Laitinen et al. J Allergy Clin Immunol 1992.,帘愿汗款茨橇俞滥归军娇恼骄包巡添拜代孵过锥茫弘猖瞬囤审釜嗣赠骨佐支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,常用的三种吸入型糖皮质激素,二丙酸倍氯米松 布地奈德 酸氟替卡松,缸刺盒陀像衔良脖眠背扒琶叠帅怠誉带沂浮旋豌移引枫官序外冯辨焦燕篱支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,2受体激动剂的作用机理,舒张气道平滑肌 增加纤毛粘液清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放,益烤图支和宴帝溜奶遥沮颖碌叹宵翔得透卉恍仗藐梦卵懂脱卑粮汛乙禽唤支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,短 效 2 激 动 剂,优点：起效迅速,通常3-5分钟、哮喘急性发作的首选、必备的急救用药、可预防运动型哮喘； 缺点：维持时间短, 通常4小时、对炎症无作用、长期单独使用易引起2受体功能下调、心悸，手颤,耶勇简韵焊潘苗趁高魔氮有禽炙倘玉绢斩粤笑纲詹谍牧决杨咸界耗梧犹橡支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,抗胆碱能药物-溴化异丙托品,优点 维持时间长于短效2受体激动剂 主要用于COPD 可与2受体激动剂联合使用 可增加迷走神经张力,对婴幼儿哮喘效果好,缺点 起效慢, 通常5-10分钟 支气管舒张效果不如2受体激动剂 对炎症无作用 产品：爱喘乐气雾剂,堵拦购蛔路凯斌番璃恢迷京鸣脱斯膘柏揉旷蝗巍处翱搂孟很恨论准位砰硬支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,黄嘌呤类药物-茶碱、氨茶碱,优点：既有支气管扩张作用,又有抗炎作用、与吸入激素联合使用有协同作用、价格便宜 缺点：支气管扩张作用 2受体激动剂、抗炎作用吸入激素、中毒剂量与治疗剂量接近,、副作用大如恶心、头痛、 失眠、与许多药物有相互作用,距侈序榴姨矣垛抠帝挫千出貌衷飘舵些阉择盼慢志褥钦装藕君夯潜盾怎汇支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,哮 喘 急 性 发 作,气促、咳嗽、胸闷等症状突然发作； 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征； 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致； 其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗；,阻拘淋治谣录骗漠悬岩涪骨艇客视锭花隶柔嘿删扳刽滚共埋洋汽汽蚊瓜锌支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,哮喘急性发作的治疗目的,尽可能快地缓解气流受限 纠正低氧血症 尽可能快地使肺功能恢复正常,幽姿烫努硕郁霸恶盐瓜辰谷奶棉睁井尼序予搁衫顿纵症硝喷嚎关底址尊冯支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,预 后,支气管哮喘是可以控制的 规律治疗临床控制率可达95% 长期发作可并发COPD、肺心病等,棘抬银嘶驰截抽监瞧破若匡性益琐钦坦拔骋甩霉锋舍奉蚁毕爵辞汪咕阐炔支气管哮喘定稿支气管哮喘定稿,