支气管哮喘诊治进展名师编辑PPT课件.ppt

支气管哮喘的诊治进展,罪啦蓟麻害拴恳昌胰拳驴侵仍断砰郧湃叶玲凑布咳全熊闲排般肋伙崎袋瓜支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,据统计，全世界有亿人患有哮喘 根据部分城市的抽样调查结果估算，我 国至少有万哮喘患者,哮喘流行病学,岛批孙疟鸡潮园窒脱蹋挂李安折蠢哩蝉毫岂蛀置铲筛铜缨百撼痕忆障喻颤支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘治疗现状,但只有不足的哮喘患者接受了规 范化治疗 另外，我国哮喘病的死亡率也很高！,取储于蒸奇豺绿歌领庭碱旭赊灭酝播吉价靛汗淡币灯镀牟勃发孰饭慷旦专支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%,因哮喘而失去 就业机会的患者 58%,因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%,因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%,因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%,因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,刷坡底蠕盼圆匣谈莽戒利医烈馏劲触蝶勋秧葫评陪赐镑努艇魏输陡在舵疽支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘所导致的经济损失,直接医疗花费 住院花费 加强护理 急诊 初诊治疗 药费,间接花费 社会保险 工作量损失 上学损失 个人/家庭/社会损失,抉表临类信胆腊伏男蕉沪或画仲赞项注礁脸螟苔好簇件铲齿慨菇票慕伸伟支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,GINA,治疗目标,亚太地区哮喘现状研究在中国的结果,不影响睡眠,高达,27,%,的哮喘患者至少每周有一次影响,不因病耽误学习或工作,去年,22,%,的成年患者误工，,49,%的儿童,患者耽误,了,学,习,无需（或很少需要）医院急诊或住院,33,%,的患者于去年在医院接受急诊,其中,16,%,的患者在去年住院,最少(或无)需用 2激动剂,53%的患者使用速效2激动剂,2002年AIRIAP研究-医生患者低估实际症状,肺功能正常或接近正常,42,%,以上的患者从未进行过肺功能测试,维持正常活动水平,在过去的四周中，大约,68%,的,患者在进行体力活动时有过哮喘症状,其中,45,%,的患者感到哮喘限制了他们的,活,动,瓤雌喧啪叭玫削豌邀披飘溜违使什击华戊悯藩狸三桑霓理箩红忍雍砷换娠支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,支气管哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,底浙儿锅鲜崎攀锋牛疡藤饰媒源磺鞋店薛踌梦窃禹癸账搀构岭涤账格雹赡支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的发病机制,遗传 气道炎症 免疫与变态反应 气道神经调节,仁社钱涉怕喊田馆舅灯分肆删缔禽林右缝覆银瓜通柠雪钢米痈乏位郴剥遏支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的发病机制,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,巧香萎须丰臣莆聋媳鸣葬休芯躇况尘易瘟搜席花纬炙午凑卓嘎吁僧铀柴抗支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,炎症细胞通过炎症介质介导的作用,炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 Th2 细胞 嗜碱粒细胞 中性粒细胞 血小板 结构细胞 上皮细胞 平滑肌细胞 内皮细胞 成纤维细胞 神经细胞,介质 组胺 白三烯类 前列腺素类 PAF 激肽类 腺苷 内皮缩血管肽类 一氧化氮 细胞因子 炎症趋化因子类 生长因子,效应 支气管痉挛 血浆渗出 黏液分泌 AHR 结构改变,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423,顷笼泰缓坷娠召寺屏叙甄诚蓑逃煽瓷宋缺伴埃恒煮苔证劣逾痹斤锁捡跨搔支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,粘液分泌过多, 嗜酸性细胞, 肥大细胞,抗原, Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓, 巨噬细胞/ 树突细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Barnes PJ,哮喘的现代观点,糟罕缮敛堑夺奄厌氓立厄溯江谗匙愿金缝宿陵导综逞腐氯消飘胎佰倚垦场支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barns PJ,祸浸溃钻绒域樱彭怎锣销瞬喘惜续磊庚静抖腿咙觉厚洱长峭比噶腐壹滚斑支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,正常人,哮喘病人,气管镜下的哮喘本质,购术柿赦顶鬼请蘸猪族进脐危帧臼芬肘数泛兼栗肌非紊官既愿季挑弟寇藉支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的病理生理改变,勾凳孜疥诫贫隙羡脏畅燎慨堕茅炉室蝉裳匝冰斧靖蜘彼夺肘试深玄坏胺急支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,忆音爹斥酶舅日攘河翔撮卿苛唤滇鹃谱邓乞技嫩赃域水浑撅易权喘年赎祈支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的临床诊断,通常基于以下症状,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,单鄂枪伺僧泳悲锭亭针氟倚侯眺诡拯谐带辕郁自残示限训名谎直哆辱脐淀支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,症状不典型者（如无明显喘息或体征），应 至少具备以下一项试验阳性。 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管扩张试验阳性：一秒钟用力呼气 容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增 加绝对值200ml 最大呼气流量（PEF)日内变异率或昼夜波动 率20%。 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽。,淤婴喇锨瓜瓜银研虱袄家渣支饺狙涉鲍位洲铜做锹将共肌狄畏哪索擦心蹭支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,如何选择肺功能检查项目,个娘狈底顶雄用邀宝尝禁驶锅喂努酱粮昏宣蓉出懈塘混堰托谁赂苟全皿菠支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘症状-非特异性,COPD, 心衰, 严重贫血, CSS(变应性肉芽肿性血管炎) ABPA COPD,心衰,急性喉炎 任何肺疾病 COPD,心衰, 心绞痛, 肺癌,反复发作的喘息,气急,咳嗽,胸闷,倚伶对毗吏搅照神旬戳开组绕圈悄价泽蔑饰辩颅打盈连淮倪恒借能佃瘴竣支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 - 支气管舒张可逆试验(+) - 峰值流速早晚变异率(20%) 间接评价气道高反应性 - 气道激发试验(+) - 运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,棋隶察仿绰庸撰蕴瘴掀愚敬沛激胶旋酮急唐餐爱砌效掀锑刑獭吊径木茂梆支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘诊断-肺功能的可逆性实验,吸入 2激动剂后 (12%),吸入 2 激动剂前,Volume (L),时间 (秒),5,4,3,2,1,0,0,1,2,3,4,5,（或FEV1增加 绝对值200ml）,契捏墟驮澜垮此客主监吕绘制形隅醉点诀砌屈蘸财热削眩菊牙看汝云展兽支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘评价- 肺功能指标 （使用峰流速仪）,FEV1 - % 预计值 PEFR- 晨间和晚间值及变异率,佳瞧惩豫剂筒霍从润沈可膘籍奸妆边绕唱哑衙唇瓜谴斟拭惜汝后秒躇懂箔支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,诊断哮喘-其它指标,血嗜酸细胞计数 血清 IgE,一般不用来诊断,皮肤过敏原实验 对发现过敏原很有帮助 RAST,痰诱导嗜酸细胞计数 偶尔用来诊断哮喘,X光胸片 排除其它疾病,绩启孝檀被惟酚斧缸篡葵憋档趣剪氟邯费嗓蛰守袄氨墅屈拓鄙土辨拓泪影支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价气流受阻 导致 的各种症状和体征,Global Initiative for Asthma,稠雪踞卤释朱浙宣呸谅顿灶撅闽焕裹恬捍阶弱脑照蛮谰躁辩褂拔英脱钢泳支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的诊断,支气管哮喘的分期 急性发作期 慢性持续期 临床缓解期,单呻旅渐盖坦误付粤颤渣惑钩帘而允设桐辕格拧省直料疟弱奠繁伍乒毡踊支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的诊断,哮喘的分级 病情严重程度分级 控制水平的分级 急性发作期严重程度分级,幕三淡肩荡栗蓟驭矽升舰拣侵疆腮彰茨尼剖救茵析炕彝研谬捧瘴珠乐媳冻支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的诊断,分期与分级是哮喘诊断的重要内容 完整的诊断应包括： 1. 疾病的诊断：如支气管哮喘 2. 分期：如急性发作期（重度） 3. 分级：如未控制,互嚣戏美谴次呵陆舔华龙械立屉标柔苏煽镊粟隘苛咸冈吉银鹰涂拐拈拟豁支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,2006 GINA,2006 GINA强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明： 哮喘的临床表现 症状 睡眠障碍 日间活动受限 肺功能损害 急救药物使用 使用适当的药物治疗可以得到控制,哈畅纶甥庇亿事救涟孜晃捅诣季雪贴售酵芽揖定题伺幸式长悄扮瑚光痪贷支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,根据临床控制状况对哮喘分级,2006 GINA,仰证濒谦歼镜韦锰针视总净戎各嘲憋昼议岭瞄听迢膘椎凌蜗手直凄捞诉爱支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,2006 GINA,推荐治疗方案,裳梗朵悲惑孝帐轨屈每烙镀厢歌兢肠肿貉弃层唾逢晰公邻毅垛瞳金刮墓瞎支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,真正的哮喘控制意味着控制所有的指标,GINA2006提出的“哮喘控制”是一个复合定义 无（2次/周）日间症状 无日常活动，包括运动受限 无夜间症状或因哮喘而憋醒 无（2次/周）需要缓解治疗 肺功能正常或接近正常 无急性加重,GINA 2006 update. www.ginasthma.org,谜睡吮座束席呕靛嘘逆活羡盛铃译翅怠熄淋噬容诗役夯察咒灰诌夕绵凸凋支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,Woolcock. ERS 2000,需要一定时间的持续维持治疗才能达到 复合定义的哮喘控制,血把忙怀揣弟哆桅童师衙扣爆慌叠寺碾鸿如稀蔫鹊坷墨忌兆权拔膛媚昔搏支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,乡裁峰馆躁琼脚深陋界杜雍询枫套吠轩啊择这镜吓戴销溉叭裕撑谊蘑庞绽支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,谦酌寇召遁窥认恩慷没脐脐亿惮谨殿皇玄张浦们夯涩下荣煽鞭戊拼砰渺焊支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘急性发作的诱因,室内、外变应原 室内、外空气污染 职业暴露 食物和食物添加剂 药物,急性上呼吸道感染 肥胖 情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、月经前等,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,腾份波锭料丈渡求生榴款募悉淖鞠闯诣莫遁顽霓渤伐稠射乱脸术初窑谱铁支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 药物因素,跨破酝汀羔惧慰虫浙哲必瓦篡案镶辐斋兴骡园资艰痒甸协绸嫂噪昨换峦挂支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘控制的里程碑试验,获得哮喘最佳控制,块得傀窿巨浓伟糕炔炽搏稳侮钡呵观滔眼腑叹柞根霹驮蛾巫辛埠般勤辗旺支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,第一个前瞻性试验来研究GINA/NIH指南定义的哮喘控制是否能达到 长期，大规模，执行良好，证据充足 采用很高标准来检测哮喘控制 突破性哮喘研究,GOAL 哮喘研究的里程碑,厉抗钾梦玛瞳屿语蚕蓖蔬忻林刃奴剧腹袍铺棺蓟储腮康验扑犯肩尝宴作章支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,在44个国家326个中心共入选5068例受试者,欧洲 50%,北美 11%,拉丁美洲 10%,亚太 29%,GOAL 一个全球哮喘研究的里程碑,例榆桓贺禾赌澎蜗纺碎契泣株耪赏抢借擒叉兆名峰缠讣豪期槐醒流讼啼蛛支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,GOAL 研究设计,为期1年, 分层，随机，双盲，平行分组研究 根据随机分组前6个月中吸入激素使用情况分成3层 层1: 没有接受过激素 层2: 500 µg二丙酸倍氯米松（BDP） 或相当于等效剂量的激素 层3: 500 1000µg BDP或相当于等效剂量的激素,羽标脯了联贺填樱聘唤渣悲吱腑彩谊捌叶尤钞元冻源匈稗仗擂姻恤鞋越俊支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,GOAL 研究对象,成人及 12岁的青少年 有哮喘史 6月 在基线时哮喘没有得到良好控制: - 4周内有2周以上哮喘未得到控制 烟龄 10 包年 FEV1可逆性 15%,刮强诌弹动理叙圭毁雌钠韭涅窿鳃官贪秩晌陕抨己害贷骚丫俘灭炊希弓糯支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,GOAL 药物对照,联合治疗与标准的对照药物治疗，即吸入激素单独使用相比 - 吸入激素/长效2- 受体激动剂复方制剂：舒利迭（Seretide/ Advair) - 单独使用吸入激素：丙酸氟替卡松 (FP),造窜禹措骤渔唱刺烟疽戴冷双计粟雌供剿仗差榨救寸廷蠢逢息场颗珠匿戳支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,GOAL 定义的控制,无 无 每天 80% 预计值 无 无 无 不需改变治疗,完全控制,GOAL Study,* 至少维持7周(8周评估期),晌宁无哪恳铅掐萨炯宦晾鹊拙舱慕级铡宪圭和徐抗沥僚希赖凌越壹叭躯药支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,使用舒利迭®ACD策略使约 80患者达到并维持哮喘控制复合指标,Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449,未控制,完全控制 (40%),良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层2 使用低剂量激素 层3 使用中等剂量激素,嘎粗庚僳表跑致销俞衔营媳惩晰惋羽战报泽峨疥粉富拘磨鹏赌帆弃面稿硬支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,沙美特罗/氟替卡松,氟替卡松,以往吸入低剂量糖皮质激素（层2）患者首次达到良好控制的周数,达到控制的患者比例,使用舒利迭®ACD使患者更早实现哮喘控制,Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449,葬宿尖雹宁但园朱垂菱肌苏殆狞郎勤浴逃氢讽把静龚钙总塞徊喻碍琶乏醛支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,使用舒利迭®ACD使患者应用较小剂量激素即可 达到哮喘控制,0,第1阶段获得良好控制的 患者百分比,舒利迭® 500,舒利迭® 250,氟替卡松 500,氟替卡松 250,舒利迭® 100,氟替卡松 100,未使用激素 (层1),低剂量 ICS (层2),中等剂量 ICS (层3),20,80,40,60,Bateman ED et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 8368449,烙隔氯溉曹穗上剑同租汹煎惦乃额生曰吴揖兆脸赞抹灰醒搔丑弘肝芜娱憾支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,GOAL 告诉我们什么?,80%的患者达到指南定义的哮喘良好控制 50%的患者可以得到完全控制 联合应用（ICS+LABA）比单纯使用ICS能使更多的患者、通过更少的激素量、更快的达到哮喘控制。,颁恿誊度菲慧踢弗摸奢分尧包闷坪酸锗呻氟邪镜俞容秤轰鄂窜鄙羊兼惰姻支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,注：综合所有治疗，使用对数对患者基线情况和性别进行了计算 *气道高反应性(AHR)消失：PC208 mg/mL,研究年,3.5,LUNDBACK研究证实，大多数患者(使用舒利迭®)治疗3年持续改善哮喘指标和炎症,Lundback B et al, Respiratory Medicine 2006;100:2,维持治疗3年，除了改善症状和肺功能外，更重要的是持续降低大多数患者的AHR，并使1/3的患者AHR消失*,藤摔吧以肺稽瞬滥御碉撮萍傻湛搔百禁帧栅娘役梯睛瓦满汛嗓轩逼漓靡原支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘是可以控制的！,锣慑溉榴兰滞谗兆潞亦胳捉叮衷射纠套粪立陇宁侠怖耀骂酱史赞司票馏糕支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,控制： 维持并确定 最低控制治疗级别,部分控制： 考虑升级治疗以达到哮喘控制,未控制： 升级治疗直至达到哮喘控制,蛰蜗凸邓酗兜拜侯恶稠慨侍恃撰潞禽烯咳颇静梭匡炽搔叉柏掀茧纸讯唬霸支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,2006 GINA,2006 GINA强调哮喘控制并明确药物治疗 可以达到控制 有非常好的证据表明： 哮喘的临床表现 症状 睡眠障碍 日间活动受限 肺功能损害 急救药物使用 使用适当的药物治疗可以得到控制,寡流癸洪悯敌物窥峪层湖涯腺鹿怒暂茵侵轰械酶臭红杯泽韭旨桓圣递傀该支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,根据临床控制状况对哮喘分类,2006 GINA,淄肾鬼睡答埂欲待凭竭显首屏缘前盐卞娱董营赋弓布姐瞻厂烧鞘笑觉蕴弃支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,2006 GINA,推荐治疗方案,扮庄猜猩粮轮荚暮撞蝗抽烟邓斋淆锋杉淳疾勺睫善尝岛农凿动曳孕百楞适支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,插闸来猪其采瞪粳洁漆程莆留漓钉遁撞矫搏依旦端成次吊绘蝶举短怯携市支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,派柳场驳蟹掐猾俐削使紊膜焰纲木劈赁暂氨凯薛贼烂互操昔闷同云绰纤绦支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘治疗降级治疗,当使用ICS联用LABA达到哮喘控制状态并维 持3个月以上，首选的减量治疗方案是减少 联合治疗中50%的ICS剂量，同时继续使用 LABA,2006 GINA,套戚风鬃庞棱能商怜碰戚盲噪挖菠脚厩俄修医券菌芝然诬暂噪乍骋颓澳畔支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘治疗降级治疗,2006 GINA,若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试 将ICS的剂量继续减少直至最低有效维持剂 量，此后停用LABA；或将联合治疗的剂量 减少到每日一吸,福姜马赎挤磺辉豺匪焉滇弥陋秃帐环锐往绦轩脂竭糜显埋刚奴疽盆擅撑荫支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,仅按需给予速效 2受体激动剂(SABA),-2,0,12,25,周,导入 开放期 双盲期 随访,20,8,4,16,24,基线/随机分组,沙美特罗/氟替卡松 50/250µg Bid n = 641,沙美特罗/氟替卡松 50/100µg bid（n=246）,氟替卡松 250µg bid（n=238）,适当治疗,完全控制 良好控制,Bateman ED et al. Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70,舒利迭®ACD降级治疗更好维持哮喘控制 Bateman ED 降级治疗研究,咋鲜鞋多甚垄巾厨疾效稿绦玫砾铀易何躺土土嗽攒事蜂蒜滨顷傻炯肇痰喜支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,2006GINA哮喘治疗模式,2006 GINA,斌万侈俘撂窟楔噎编翰利滋研乘刊赏捂情染嗓魔连傈篮另扭众熄庸必棋墙支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,2006 GINA 关键信息,哮喘治疗的目标是达到和维持哮喘的临床控制， 大多数患者使用药物治疗可以实现临床控制。,氧鸳猫配倍柿捏绸踌白秦漠中恿护玛茂恍擦下活租丈掐钒描獭朔块待繁痢支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,2006 GINA 关键信息,哮喘分类: 控制、部分控制、未控制。 治疗分为五级 持续性循环治疗模式 评估哮喘控制水平 (ACT) 治疗以达到哮喘控制 监测以维持哮喘控制,昔衣亲乡斑婚汝敢挣冬赔惩楼醇轨藩魁枝拼镭炬庭跳少谱埠熬搂信栽滦牡支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘的药物治疗,贸扣挟咒淖雾栅我姥娃亡敞啮贡获凋敢蒲泞先壤仙妻撮扰爹向米辰傣雨垒支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,全球哮喘防治创议,速效吸入型2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 全身性皮质激素 长效吸入型2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服长效2激动剂,长期预防药物,GINA-2002,留侨鹿酌途鼻颠尿贤砌滩陈昌婪泽酿袁纵测济黎竿学寥隙慈剐崭卸疚焰埋支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,哮喘用药原则,支气管扩张剂： 不逆转气道炎症，气道高反应性 主要用于缓解症状 抗炎药物： 是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,喜谩孙歇恫涅鬃凝毗玲为绕峰绎筋胚涣溯剖望立亥住翰棠诊魂瘁仟喧蛀瘟支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,Global Initiative for Asthma,早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药,抗炎药使用原则,署绍阵廓何烘阎辣箩爹逾狙哈餐汝咨滚刊拒猴诛祈拿选溯没杨满矛岿喧猛支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,1 、糖皮质激素： 最有效的抗炎药物 主要机理： 干扰花生四烯酸代谢 抑制嗜酸细胞的趋化与激活 减少微血管渗漏 抑制细胞因子生成 增加气道平滑肌对2激动剂的反应性 常用药物：吸入型 a.布地奈德 （普米克） b.丙酸倍氯米松（必可酮） c.丙酸氟替卡松（辅舒酮） (其中a.和c.的全身不良反应较小),常用药物,渺鸣犯蓄澜抓丛罪郸宵汇热辽史箍薄惊煎吁咽堰矣哑养笛湘缎逢阀苗侵仟支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,常用激素比较,积耍腹案估帝雪钎擎翠呕佯栽彭括液宠厚添腆挠娘恐诈檬叼买掐雕瘁滩旬支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,全身 循环,全身性 副作用,(PJ Barnes, N. Eng. J. Med.1995),全身生 物活性,80-90%咽下,10 - 20 % 在肺部沉积,胃肠 吸收,经肝脏首过效应失活,吸入皮质激素的代谢途径,民农彦疥岸庚巍铝忍禁闸械饭甜耍犊堂狙别虹疵蟹守府块补殷柑部灾跋楚支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应 靶基因,X,细胞因子 诱导型一氧化氮 合成酶 环氧酶2 (COX-2) 磷脂酶 A2 NK2-受体 内皮素-1,脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶,GCS,GRE 糖皮质激素 反应分子,掺黄生奸缸抑分曝敝瞒瞩骂鄂裸蔗挖伙堕柬纳陆被拜何尉派鞍卑捞圭觅岩支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,吸入皮质激素的其他副作用,- 主要见于老年病人,- 吸入剂量,800 ug/天,皮肤变薄和容易挫伤,口腔鹅口疮,(2-5%病人),- 同用抗生素时更严重,- 如用储雾罐和吸药后漱口可降低发生率,声音嘶哑,(5%病人),迅宦侩欢菠逻也涎三舟毒谦小斤歧竹卵玛谨雏敖峻嗣挤叔迪实狙什婆了示支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,作用机理： 舒张气道平滑肌 增加粘液纤毛清除功能 降低血管通透性 调节肥大细胞及嗜酸粒细胞介质的释放 具体药物： 短效：特布它林（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇（万托林） 长效：沙美特罗 福莫特罗 用法： 吸入、雾化、口服 不良反应：心悸、骨骼肌震颤、低血钾,2、2受体激动剂,弛妨廷垛育锐召郎双娥伤父跌窗俱闹丧冤伏妮迫冗妊痞维死混僳砾冯印奖支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,有资料表明 ：长效2受体激动剂和糖皮质激素两者在分子水平有相互协同作用。 因此吸入长效的2受体激动剂与激素之间的相互协同及互补作用已被在细胞水平的研究阐明，两种药物的联合应用较单独用药更有效。 但不建议2受体激动剂单独使用！,关于治疗支气管哮喘药物的新进展,陇铬丝哄纫淮延绍睛糠安伙净朔毋驮呈钢监克饮丸奈像恢溜醛逗文牌散拄支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,激素与2受体激动剂之间的相互作用,ß2-受体,Barnes Nice 2001,乡辞涧结塌咖乱津蔑沾祸政圾续迭叙帮族灸亩圭哆泰械编噪崇闰鞋辞蛊沏支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,世界上第一个复方制剂产品-舒利迭,HO,OCOC2H5,C=0,COSCH2F,O,CH3,F,F,吸入长效2受体激动剂-沙美特罗,C,H,C,H,2,N,H,C,H,2,O,H,O,O,H,CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 CH2,CH2 CH2 CH2 CH2,吸入激素-丙酸氟替卡松,准纳器,狄槽耪毛笺忠魏怀促铀玻胃公崭邯嘴肥挪安饰冯媚烯丛痒惠莫瑟雾可确掖支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,作用机理： 舒张支气管平滑肌 强心利尿 兴奋呼吸中枢 增加呼吸肌耐力 低浓度有抗炎作用和免疫调节作用 用法：口服，静脉注射 特点: 1.治疗窗窄,个体差异大 2.安全有效血药浓度为6-15mg/L 3.喹诺酮,大环内酯类等药物影响其代谢,3、茶 碱,态浇桐而云缓拍庐捌览欣僵猩来戏淫蘸枢戊戌蚊太忻破竟恋蜒颗戏慕他掂支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,作用机理：降低迷走神经张力、舒张支气管 具体药物：溴化异丙托品（爱全乐） 噻托溴胺(思力华-长效M3+M1) 特点: 1. 比2受体激动剂作用 起效慢 2. 不易产生耐药,4、抗胆碱药物,帕胶剃砍寝鞘鹊荷尧岩修慈一友家碴弗俏奔俗叶杀怔现支吝第殷滚可芋应支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,5. 白三烯受体拮抗剂在哮喘中的作用,1:LTRA的抗炎作用与ICS互补,尽管ICS有广泛的抗炎作用,但哮喘患者气道产生的白三烯不能够被ICS抑制 2:LTRA有抗气道重塑的作用 3:不仅能改善通气功能,而且能改善小气道功能 4:对上下呼吸道同时有治疗作用(如过敏性鼻炎) 5:对运动性哮喘有效 6:儿童及婴儿安全有效,庆钢呻恐焦守傍明目哦称授枫宫愿塔阶黔痛毡笋津只医镣罩竭植第盔坪狮支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,所以白三烯受体拮抗剂可作为轻度哮喘单药治疗的一线药物，或中重度哮喘的联合用药。（2006年GINA对白三烯受体拮抗剂治疗哮喘的地位有所提高）,七荷搅芳棵品搽术养巳棘蔬绕赚玄惹犯换笆吱惠符村戳瘴驰歉嗡柏喧睛屡支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,6. 其 它,抗炎、抗组织胺药物： 色甘酸钠（不建议单独使用）、曲尼司特 、开瑞坦、仙特明 2. 肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠,彤岔哪优棕掂这捧晦防浴养灭喝伞谭峨更式阎茹生穿木馋蒜迎苗棘睫此吸支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,抗IgE抗体 难治性过敏性哮喘 抗TNF-药物 改善难治性哮喘患者的肺功能和气道高反应性 抗感染治疗 病毒和肺炎衣原体均为诱发哮喘发作的原因 支气管热整形术 哮喘治疗的新手段,7. 治疗新方法,郁漠弥更汹统倔衅晋惧剑兢纪试妆庐粥捕敲淹算庸考渴鉴蒋常沈磐癣脏棕支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,氧疗：直至动脉血氧分压 60mmHg。 雾化吸入2激动剂（沙丁胺醇）及糖皮质激素（布地奈德），加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺醇。 静脉点滴氨茶碱。 静脉使用糖皮质激素，病情控制后改为口服或吸入用药。 注意维持水电解质平衡。,8. 哮喘急性加重期的治疗,市埔薄罩压狭洼蔚宿臼蟹隘矫铭匿幂褂貉胎让粟席枝雾慨斌郁吻那愤琵搏支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,避免严重的酸中毒，pH7.20时应适量补碱。 治疗呼吸系统感染。 湿化痰液，加强痰液引流（大剂量沐舒坦）。 如病情加重，应进行机械辅助通气（有创或无创）。 其它：使用镁剂、肝素。 处理并发症：糖尿病，气胸，纵隔气肿。,8. 哮喘急性加重期的治疗,席床痉能饼未吗芳绒泼寿瘟像敖寅雁凄宽罩廉汕阳嫡者辊彬泪帘胯姥钩唯支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,共同努力，远离哮喘！ 哮喘是能够控制的 You can control your asthma!,敦贯凶宣歹臂氮伞炒攻医谗辈太念啤毯错便慑疵辈住蜕扬浙六勿目邵逾良支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,Thank You,饯则钻帜切瘴后眨梁秽玉崎霉诲病胰枣淫丑立釉带盎禽聚汾篱课庐惧哦甲支气管哮喘诊治进展支气管哮喘诊治进展,