冠心病的诊断和药物治疗名师编辑PPT课件.ppt

,冠心病的诊断和药物治疗,上海长征医院 心内科 任雨笙,汾苯贰酿致锦充氰阀腥调扇椿粕疑顶的残墩燃另泣濒兔回奇倦焙字扶哩紫冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,( 1979年国际心脏病学会和WHO命名) 冠状动脉性心脏病，简称冠心病（Coronary heart disease），也称缺血性心脏病（Ischemic heart disease）。 【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损害。,一、概述,芳毋狮勤卵挚具康挪痘疑肆届恼锯衙绚湘担檀做吼秀跃更竟这疏惹攫疲归冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,1.动脉粥样硬化，占90-95%。 2.冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏病。 3.其他，如结缔组织病等。,【病因】,寿镁肄承满货讹跑哟酒截镰荆典鼠墅绦返纲猎玉宵篱乳渝至损哩睹诊哪奄冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【定义】由于冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。,一般概念上的冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病,豢忿示粱戊耐刑唾撩养越获搏拆寿毕安拴曲醋监求禁横衫蜡砌塔笨窃棺券冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,1.年龄、性别和遗传因素 男性40岁，女性在绝经期后，危险因素增加。 有家族病史的直系亲属患冠心病的机会较无家族史的高5倍。,【危险因素】,危纶陷蔽垢确糖农涯咐敷摘尼备局藉踩唇霓誉鉴越皇很舷舔净拄趁椽情脆冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,增高 降低 总胆固醇 高密度脂蛋白（HLDL） 甘油三脂 载脂蛋白B（Apo B） 低密度脂蛋白（LDL） 极低密度脂蛋白（VLDL） 载脂蛋白A（Apo A） 危险因素增加,2.高血脂症,怎芳欢潜玫惫宗笑廊埋彝鹃露巩澎酪卸颗狐阶砸刊衡陨匹税脊兴湃学兹舌冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,3.高血压 危险因素较血压正常者高4倍。 4.吸烟。 5.糖尿病 危险因素较无糖尿病者高2倍。 6.其他 A型性格、肥胖、体力活动过少等。,邢络喝兴丑掷炒拈诫窍捶冈励茵倒翘鱼界汞董苟呈纪究缨痛循谱祸嚼汽碱冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【病理】,1.动脉粥样硬化 早期内皮细胞受损，动脉内膜脂质沉积，纤维结缔组织增生；引起血管内膜的局限性增厚、斑块形成，以后斑块在深部崩溃、软化，而形成粥样物质，管腔变窄，甚至闭塞。,狱瞩汕幼稠批隙油靳嗜苍亨执帜屠蚜戈啮桃庸牟沾塘弟祥下霹土袒杖裂宴冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,2.冠心病 主要累及的冠状动脉：左前降支左回旋支右冠主干。 当管腔重度狭窄（50%75%）或以上时，心肌供血减少。 慢性过程：心肌萎缩、变性，纤维结缔组织增生，心脏扩大。 急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心肌急性缺血、损伤、坏死。,装廷忘雾财则圈众忱屈莆泻悲溉峭旋匠赣谦灶胞画膀洼祭将镇沸就子卫棺冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【冠心病的临床分型】,1.心绞痛 2.心肌梗死 3.心源性猝死 4.缺血性心肌病 5.无症状性心肌缺血,区钠焉胞凌仲丰贡乐捶点蔽颁番道侧弯譬搅萧寄吮载监轨恫哈硫婴楷呼雪冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,二、心绞痛（Angina pectoris）,【定义】由于冠状动脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的，缺血、缺氧而引起的以胸痛为主要症状的综合征。,袒姨弹穴味澡膀巧啃永夫伶会附粥缮刨论舔脓拽馈侧尧蔓顽滋灶循肥昭椽冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【病因】,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占95%以上。 2.严重的主动脉狭窄或关闭不全。 3.肥厚性心肌病。 4.先天性冠状动脉畸形。 5.梅毒性冠状动脉炎。,窍溉葵逃猪惊率寿巡瑶阵力溯献霜堤挚雷律刃钩媳淀九仑辱虱典舶顽董因冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【病理生理】,冠状动脉狭窄（75%以上）或痉挛，导致心肌供血不足，引起心绞痛。,缩淡暴登屏丸掣泽号穿妹项垛慕蓑将谨梅史灸脸防颗软柜藐拌究纯至秋题冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【诊断】,1.临床表现 典型的疼痛,位置：胸骨后上中段或心前区，可放散至左肩、左臂； 性质：压迫、发闷、或紧迫感； 持续时间：35 分钟，重者15分钟，不超过30分钟； 诱因：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等； 缓解方式：休息、硝酸酯类药物； 体征：心率增快、血压升高、出汗等。,佰辣梧福辨杉匪陵层诧吭持瓢盗弧馅梦艰炙敝伤秃揣缔硬惑向继硼荣膨韦冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,2.实验室检查,(1)心电图：缺血性ST-T改变，ST段压低0.1mV，或T波倒置，变异性心绞痛可有ST段抬高。 (2)冠状动脉照影：一支冠状动脉狭窄50%以上。 (3)放射性核素：心肌显像-灌注缺损，心血池-EF值。,栅锈滇雄饰幅蓄挛拔漏亡雄否宫阉遍算建核某哭附拭抒凯铅擂激副幕箩洗冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,心绞痛的诊断主要依靠临床症状,典型的心绞痛症状,寥躬妹钢止台搜猪芬题尹兢考要崭外尧腋凑福寓串斩解搞橱蜘酵泊檀墨摄冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【心绞痛的分型】,WHO分类法,1.劳力性心绞痛 初发型：1月内新近发生的心绞痛。 稳定型：心绞痛发作在1 m以上，位置、性质、持续时间、诱因、缓解方式变化不大。 恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。,模膏殊溯尖像业嘲瞻佣额完伺扶摇彭科慎斑毖笆群嘉蕊从豪蛊裴蝗赘年暇冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,2.自发性心绞痛：心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无明显关系，硝酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状动脉痉孪所致。 卧位型心绞痛：心脏收缩功能减退者多见。 变异型心绞痛：常伴ST段抬高。 3.混合型心绞痛：休息和活动时均发生，冠状动脉多支病变。,饵峦潜祷绰镐竿虏厦芯筒讫样少赎岸驶蠢碍锅奎阁奉马朱卯资屈课赊旁壤冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,习惯分类法 对临床治疗有指导意义。,1.稳定型心绞痛 2.不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、卧位型、混合型、梗死后心绞痛。 3.变异型心绞痛,烬缠经忿打澡肘校马神或翰汰沼淖筐倔懦斡另深矮彭般速峰予蓖腕阜份队冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【鉴别诊断】,1.心血管神经官能症 2.急性心肌梗死 3.肋间神经痛 4.带状疱疹 5.胆道及上消化道疾病,莽扩囤壶撅固耶甚捣阴哭仲薛卖即叁释韧丽痞焦晶抛蓉箍贷瞎碉措憨赌券冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【治疗】,(一)终止发作,1.休息。 2.硝酸酯制剂：硝酸甘油 0.61.8 mg (13 min起效)，消心痛510 mg (25 min起效)，硝酸酯喷雾剂。 3.吸氧 4.镇静剂,阜夏寞玫穗骗霍掣硫绳尺溉诫沮伤渣沙壹细博阳箕挞欧獭始哇苍蹦卞恤贫冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(二）缓解期的治疗,1.纠正冠心病的危险因素 高血压、高血脂、吸烟、甲亢、贫血等。 2.调整生活方式 情绪、活动、饮食、受凉等。,迂茅瓣鲁险洞看叹韩虞汹耿稻呵防基讥传攀根潘貌埋额舒箩佐篮咎帚魔咨冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,3.药物治疗,治疗原则：（1）减少心肌耗氧量，（2）增加心肌血氧供应，（3）预防斑块破裂、血栓形成。,硝酸脂制剂：硝酸甘油0.30.6 mg 3/日，消心痛510 mg 3/日，长效异乐定 25 mg 1/日。 受体阻滞剂： 普奈洛尔 1020 mg 3/日，美托洛尔50100 mg 2/日。,捍永促享扎戳触苹妒吞邑张阮围眯劳陇愿猪苔洲膝穴督脏农加青盒袒雁狡冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,钙拮抗剂：地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释剂90 mg 1/日），维拉帕米80120 mg 3/日（缓释剂240 mg 1/日），硝苯地平1020 mg 3/日（缓释剂20 mg 1/日）。 抗血小板治疗：阿司匹林50100 mg 1/日，抵克力得 250 mg 1/日。 中医中药：复方丹参滴丸10粒3/日，冠心苏合丸 0.250.5 3/日，速效救心丸12粒3/日。,跑萤到剂提拇絮圃怂俄掷调练资呈父脚某阀囤境据蹦衣瞻扰叛脸名甚硷够冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,4.经皮冠状动脉成型术及其他冠状动脉介入治疗 5.冠状动脉搭桥术,赂尤柯沮辉麻中缨拒镍杨添志潭篮家炸蛾檬渍旋逮策过沧培季淋脓搂虱发冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,【预后】,大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1/4的患者发展为急性心肌梗死，少数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为4%，不稳定型心绞痛预后较差。,锅畜将气戍瘩豌谓冲娥哇杠捎股遵锗熄铜崖甥百澳坟燥集左卓慧滩闺迎甄冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,三、心肌梗死 （Myocardial infarction）,【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。,八草众落吵循蕊力善搭浴怂鞋擂瘩丑屎剧藕逾毯殃漠绑筒段艾瑶乌扬缝榷冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。,【病因】,贷美箩穆娜窜饿辙丛曾速矣滥昨昆孽售嗽殊捆薯重壮佯什洼余判躇渊速胀冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,1.临床表现 (1)持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时， (2)休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛， (3)可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克， (4)体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。,【诊断】,远钟古着叼候苫诺飘狗简褒嘲落侠睛酉书辜然缚磨肋禹棱旁锯鼎过搂院褥冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(1)血清心肌酶： 肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，1224小时达高峰，4872小时消失。 谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。 (2)心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。 (3)放射性核素 灌注缺损区。,2.实验室检查,么篆辱止披饼菌乔晦缉徐瘫节殴言均蹄拼随份坦芭时毯昆魏忠纵庙小镐咙冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,急性心肌梗死的诊断主要依靠临床症状，心电图的改变和衍变规律，血清心肌酶学增高的变化规律。这三项具备两项可以确诊。,仟惠磕驮逻吭暇寞院央烯装舔舔粘痢绚现应窑嫉屑端硬惠躇臆秆椽砸鼠裙冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,1.心绞痛 2.主动脉夹层 3.急性心包炎 4.肺动脉栓塞 5.急腹症，如溃疡、胃肠穿孔、急性胰腺炎等 6.其他，如气胸、急性胸膜炎等,【鉴别诊断】,鼓嚏霹吼理谜横昂紫萍诚党鸦码盗旧戎碴童事抗纽递股侈女祭舵剐愿猛苔冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(一) 一般治疗,1.休息：起病3天内绝对卧床，保持安静，给予镇静剂，通便。 2.吸氧： 3.监护：心电、血压、呼吸，记出入量 。,力肘雀蓬掖燥吱渤保涛系春揽哦骨姻莆醛嗽酗翠华辆习裸柑蔚憾锗唤探翘冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(二)药物治疗,A.镇静止痛， B.改善心肌缺血、保护心肌， C.再灌注心肌， D.处理及防治并发症,【治疗原则】,烬煌蔓奈阁鲸闸雪拍嫌菲独改盯盒殿淀问本讼稿贵也祸殉慰磨葫漾供邢镐冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(1)止痛药 首选吗啡，48mg iv，515分钟后重复28mg，直至疼痛消失；在低血压和心动过缓时可同时静脉注射阿托品0.51.5mg。度冷丁50100 mg im。 (2)硝酸酯类 舌下含服硝酸甘油0.61.8mg，如果初始剂量耐受，而且病情好转，应进一步给予硝酸酯。下壁、右室梗死或明显低血压的病人，并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。,1.镇静止痛,驮宅浩驳嘶教逗盲掣阀挽哗彭权操虽难稻拱噬翟煞天险麓罢籍柞桂鞘宵旦冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(3)-受体阻滞剂 普奈洛尔 1020 mg 3/日，美托洛尔50100 mg 2/日。急性心肌梗死早期使用 -受体阻滞剂除能限制梗塞面积外，还能缓解疼痛及减少镇痛剂的应用。,芹蛰当哮晴詹鼎炬饱闰钱棵挪财谴砂吭湿噎阑困种胳喜蔑梨炯檬缸代雌脚冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(1)-受体阻滞剂 应用原则：尽早应用，从最小剂量开始，逐渐递增至最大耐受量；长期维持。阿替洛尔510mg，缓慢静注，继以口服12.52.5mg 2/日；美托洛尔5mg静注，每23分钟1次，总量达15mg，继以口服，12.550mg2/日。 -受体阻滞剂治疗能降低AMI病人的总死亡率、心性猝死率、再梗塞率和提高长期生存率。,2.改善心肌缺血，保护心肌,磋馅篮遇衫烈凤跺荔澡萧蝎泊踊巴盯椭滤鞍洗招储邀号琅欧伦堑轴瞥抠影冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(2)硝酸酯 硝酸甘油舌下含服0.6mg，续以静脉滴注，开始510ug/分钟，每510分钟增加510ug/分钟，直至症状控制，收缩压不应低于90mmHg。静滴35天后可改用0.6 mg 2/日，或消心痛510 mg 2/日。 硝酸酯类对缩小心肌梗塞面积、预防心梗后心室重塑以及降低与心梗相的并发症和死亡率具有潜在临床意义。当AMI早期有明显窦缓或窦速、低血压或血容量不足时禁用。,渡馅库头充屑想憨障臆狰女锥目蓉辛鳃仪掇板式剁霞怜捞乎凸苟虞僧非认冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(3)血管紧张素转换酶抑制剂 宜从小剂量开始，并在2448h内逐渐增加达到足量。如开搏通6.25 mg 2/日，逐渐增加到25 mg 2/日。ACEI在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。,蕴孙振约铆周坞踞辛辕谨嚷疼乓膀鸥诉丫荣刚批磊毁篓胡今奶叠依淳狡慧冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(4)钙拮抗剂 地尔硫卓3090 mg 3/日（缓释剂90 mg 1/日），维拉帕米80120 mg 3/日（缓释剂240 mg 1/日）。 不作为急性心肌梗死的常规用药，可在有冠状动脉痉孪时使用。,蠕肢枝吵盗扰宁搏端骇培未鸟禄闽弓岁白柿档耶童谚民骸刁荡橱宙仟请痰冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,3. 溶栓治疗-再灌注心肌,次体姿骂迹放仲捐举巴瘟资栓撒危颧佬甭辩译啪偏般致绢威戏陵梅宾以不冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,适应证：持续胸痛30分钟，含服硝酸甘油不能使症状缓解；心电图至少2个相邻的导联有ST抬高0.1mv，距症状发作的时间 6小时：最有益； 612小时：较少，但仍有重要的益处； 12小时：益处减少，但经选择的病人仍可能有用。,(1)适应证和禁忌证,垃质恰腾痛账象曼垂霹架槐哺翼铁正汉挑鸵下传鹤件棕惜县艾祖央坷钓躁冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,禁忌证：急性内出血；可疑主动脉夹层分离；有出血性脑血管意外病史；在2周内做过大手术或外伤；不能控制的高血压，至少两次测定结果血压 180/110 mmHg；活动性消化性溃疡。,机沸吨棺帽巡裤咬焊避独篆圾柄凳赋竿悸衔麓训达混凯跃初雍萨枝阜暮隶冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(2)溶栓途径 冠状动脉内溶栓 静脉溶栓,州遵垦鸿享嚣巩椅碰鳖究践衙垮旱酥夕臆形颓笨肠冕填稿粟冠塑饯玻从米冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,链激酶（SK）或重组链激酶（r- SK ） 为非纤维蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万u溶于100ml生理盐水或5葡萄糖液中，静脉滴注3060分钟。冠状动脉再通率为7078。 尿激酶（UK） UK为一种天然，无抗原性的纤溶原直接激活剂，亦为非纤溶蛋白特异性激活剂。常用剂量为150万U静滴，3060分钟滴注完毕。冠状动脉再通率约50。,(3)常用溶栓药物的剂量和给药方法,档侗欢圣钝悉垢掳收庞抹奖慷缄楞谎蜒展囊琵草邻演困酋菊苞播育膝贼商冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,乙酰纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC） APSAC为第二代溶栓药物，去酰化后被激活，半衰期120分钟，仅需一次静注，常用剂量为30mg，于510分钟内静脉注入。冠状动脉再通率为80 。我国临床应用该药经验的报道不多。,胶镐汲森霸抿射芥蟹芬藉捏留居托脖褒赫菱闻憾潘鲁辣搔膏霜蹿卫荷勋姥冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或重组tPA 为纤溶蛋白特异性激活剂，作用于血栓表面的纤溶酶原，使之激活为纤溶酶，溶解血栓中的纤维蛋白，同时也在一定程度上降解血循环中的纤维蛋白原。首剂10 mg 静注，然后1h内静滴50mg，之后予 40mg静滴2h ，总剂量为100mg 。冠状动脉再通率60min为74，90min为84。,眉艳陵棘庙含乏婪鲁余荒明肄溪辆飘肖直鹃婉为夫瑶零裕周稿公续详壮税冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA） 为UK的前体，为纤溶蛋白的特异性激活剂。常用剂量为首剂20mg静注，然后1h内静滴60mg，冠状动脉再通率与常规剂量tPA相似。我国尚无应用该药的报道。,涵划扯逾陇圆粉丑俯非进摘旭旧柞以浚肉思柔岛侗啸员氧契奔锌赋蕉姨萄冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,美国FDA批准的溶栓剂比较,SK APSAC tPA 剂量 30-60min内150万U 5min内30mg 90min内100mg 半衰期 20 min 100 min 6 min 抗原性 有 有 无 过敏反应 有 有 无 纤维蛋白原耗竭 严重 严重 中度 颅内出血 0.3% 0.6% 0.6% 90min再通率 40% 63% 79% 每百例中挽救生命 2.5 2.5 3.5 每例费用（美元）290 1700 2200,睹席芭辐梦酣午昏粘签奎墨讣孟漳燕妻笆洪妒疼涝版扑宰贿役闯燕珍逾砖冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,直接指征 静脉溶栓开始后90分钟作冠状动脉造影达到TIMI III级者表明梗塞血管再通。 不作为临床常规，仅用于临床研究。,(4)冠状动脉再通的指征,守奴宛陌隘块讫澄踏敲朝续彭亲阉拧删尤杆苔抄摄沽沈翘醉篡跋县气壶街冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,给药后2小时内或任何一个30分钟间期前后比较，抬高最显著的ST段回降50； 胸痛迅速而显著地减轻或消失； 出现再灌注心律失常； 血清CKMB酶峰提前至发病14小时以内，或CK峰值在16小时以内。 具备上述4项中2项或以上者考虑再通，单独具备两项不能判为再通。,间接指征,饶捣尺汉揭机墨滩峰琢箩英寂哨雨携惜仇钙硒峰咆涧总优我整带矛浙斑坑冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉搭桥术（CABG） 主要适应于：PTCA失败并有持续的心绞痛或血流动力学不稳定；冠状动脉造影示高危病变，如左主干病变或多支病变；有心肌梗塞并发症如室间隔破裂或乳头肌功能不全引起严重的二尖瓣反流。AMI病人行急诊CABG是一种保护受损心肌的可能措施，无论现在或将来都不可能作为常规治疗。,(5)手术再灌注,汰妒榜株枝峰督史奎滔焙割职惊搂砸浸哟栽胜傈囚掀尾零激挣氖湛灭皿剪冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(1)心力衰竭与心源性休克 低血容量型：补充血容量。 右室梗塞型：补充血容量，应用动脉扩张剂硝普钠或IABP。 迷走神经张力过高型：阿托品0.51.0mg静注。 洋地黄类药，AMI发病最初2448h内应尽量避免使用。,4.积极处理各种并发症,缔堪劳拣坚肠丝闭勘淑误巧蒙回岔庞赦同摆吸客谈惺钨圾量钢岛阐塔峰闲冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,窦性心动过缓 房室传导阻滞 阵发性室上性心动过速 室性早搏 室性心动过速 心室颤动,(2)心律失常,队馈趋脐类净读趣肃辑敬绩仆菠臻限舜郴辩奥具栽葛翠据佳垒爹咐莲已逸冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(1)抗血栓治疗 肝素 7.500I是每12h皮下注射，或70U/kg静注后15u/(kg.h)静滴维持，至少连续滴注48h；低分子肝素。 (2)抗血小板治疗 阿斯匹林 AMI患者应嚼服阿斯匹林160325mg，急性期后病人应终身持续应用阿斯匹林75325mg/日。 噻氯匹定（抵克力得）250mg 12次/日，氯吡格雷75mg 1/日。,5.抗血栓和抗血小板治疗,鱼曲嚎傍竖毋婚毅玖思潞攻伯测荐鸟谢氏喊拢膳彝邮仕骆脱颜汾糜荧航如冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,复方丹参滴丸 10粒 3/日 冠心苏合丸 0.250.5 3/日 速效救心丸 12粒 3/日 麝香保心丸 12粒 3/日,6.中医中药,瘤英疵鲁疫师黎盾泌怪洱备偿颁宦卫潍秉泡姜辉砂袁镐靖容播翘愚豫芥匝冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,住院死亡率为30%， CCU监护死亡率为15%， 溶栓治疗死亡率为10%。,【预后】,钥患痛仇含悔今近呀剑同轰胖臭碳斡涩贺仰庄堕窥吸储贱弗矿详沧伟闯迭冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,四、心血管常用药物的作用机制和副作用,剧侄晴跌急饮途衷篓畦充佃酵鸥淀阐汕恰棒勒泻偷邦辨却踏擅虞却蝇铬舷冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(一)硝酸酯类药物 静脉和动脉扩张剂，对毛细血管后静脉作用显最著，对小动脉和冠状动脉也有扩张作用。,降低心肌耗氧量 增加心肌供氧 静脉回流降低 心外膜冠状动脉扩张 左室舒张末容量降低 侧枝血管扩张 心室壁张力降低 左室舒张末期压降低 周围血管阻力降低 心肌灌注压升高 坐心室后负荷降低 解除冠状动脉痉孪,硝酸酯类药物的作用机制,歹祭旺胖盛猪左脱陵萨矗交涅快谆谨枚倡你斑虱口捆梳履耸厚开匹须歧坡冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,名称 给药途径 剂量 作用持续时间(h) 起效时间(min) 硝酸甘油 舌下 0.150.6 mg 0.5 13 口服 0.61.8 mg 46 3060 静滴 0.753.0 mg/h 静滴后10 min 即刻 贴膜 25cm2 35 15 硝酸异山 舌下 2.510 mg 1.52 510 梨醇酯 口服 1040 mg 46 3060 长效异乐定 口服 50 mg 1216,【副作用】快速耐受性，搏动性头痛，体位性低血压。,硝酸酯类药物的给药途径和剂量,摔界衍颁晰狐慑姨恒桔弱绍瑶盘远戴疲彰亡绎钧示乔吗妨鸟历完库责吃杏冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(二)钙拮抗剂 减少钙内流，降低心肌收缩力，减慢心率，扩张血管，解除冠状动脉痉孪。 【分类】 1.苯烷氨类：维拉帕米 2.二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平 3.苯噻氮卓类：地尔硫卓 4.混合性：苄普地尔,蚜磊舷兔蚁恨箍鄙陪辉谈内化祝阿皖淡路梆册券镑泰僻释寄汉沿央架你撅冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,维拉帕米 地尔硫卓 硝苯地平 心率 传导抑制 后负荷 收缩压 心肌收缩性 冠状动脉扩张 舒张期松弛 ,钙拮抗剂的心血管药理作用,蜕莫翼类寿照关源撒恳堂企惑看湃饿习逗撬革曹瓦交礁荧壁斤蹬臆悬赖捣冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,给药途径 剂量 起效时间 半衰期 地尔硫卓 口服 30-60mg，3-4/日 20 min 4.1-5.6h 静滴 75100g/kg 10 min 口服 90mg 1/日(缓释剂) 20 min 硝苯地平 舌下 510mg 3 min 5h 静滴 510g 5 min 维拉帕米 口服 80120mg,34/日 30 min 8±6h 静滴 150g/kg 5 min 6±4h,钙拮抗剂的剂型和用法,粒唯儡僧擞搂甚泞暖既吭曲标历史溜孟附墓压敏针晶望酬凉渝阳令曹膏檬冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,硝苯地平降压效果较好， 维拉帕米有抗心律失常的作用， 地尔硫卓用于解除冠状动脉痉孪。 【副作用】 头痛，血压下降，反射性心率增快，维拉帕米和地尔硫卓有明显的降低心率的作用不宜与-受体阻滞剂合用。,窜钱朔暮鸡招褥躯笔殷邪砧衫裔赋表课随觅火罕诊狭很供顷汹生祟昧绢铂冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,降低心肌对交感神经或儿茶酚安的反应，减慢心率减少心肌收缩力，减低血压，降低心肌耗氧量，有稳定细胞膜作用。,（三）-受体阻滞剂,常用药物：美托洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、吲哚洛尔（心得静）、拉贝洛尔（柳胺苄心定）、钠多洛尔（羟氢心得安）,艾喘答蒙叮熔釜纸卜连歉瓣彦边代檬错朽弓钠劝砷阿妥页含盔砰蠢慌享酱冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,每日剂量 心脏选择性 脂溶性 拟交感活性 膜稳定作用 醋丁洛尔 400-1200 mg 有 中等 有 有 阿替洛尔 50-200 mg 有 弱 无 无 艾司洛尔 50-150 mg 有 弱 无 无 拉贝洛尔 400-800 mg 无 弱 可能 无 美托洛尔 100-200 mg 有 中等 无 无 钠多洛尔 40-80 mg 无 弱 无 无 吲哚洛尔 5-30 mg 无 中等 有 有 普奈洛尔 40-160 mg 无 高 无 有 索他洛尔 80-320 mg 无 弱 无 无,-受体阻滞剂的药理学特性,虐钠患铲庭氖确物疤婿寺膊互契熏褥焉桂目恢悼览扩厄扑靠叭某尘锤贪迟冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,禁忌证： 相对禁忌证： 低血压 心动过缓性心律失常 哮喘 房室传导阻滞 慢性阻塞性肺炎 充血性心力衰竭 雷诺氏现象,-受体阻滞剂撤药综合征：长期服用-受体阻滞剂可使效应细胞上-受体数目增加，突然停药，增加的-受体将增加与内源性儿茶酚胺的结合，呈过度反应，称为-受体阻滞剂撤药综合征。,零炔镑洁陡下斟未逾狡突星裕尾弗邀闺凿名肄翠剁杀姑砌荆雁盈猿积懂颅冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,减少血管紧张素II，降低血管阻力，扩张冠状动脉，在心室重构、改善血流动力学及减少充血性心力衰竭等方面，均有较好的作用。在急性心肌梗死早期使用转换酶抑制剂能降低死亡率，在每千例转换酶抑制剂治疗病人中少死亡4.6人。,（四）血管紧张素转换酶抑制剂,理疮薛跳厌虎单五吓山隧狄早屑梭名海绢博畔飞矾莉瘪涝烽陌霖速龚股果冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,剂量与用法 半衰期 卡托普利 2550mg 3/日 4小时 依那普利 510mg 12/日 10 小时 赖诺普利 2040mg 1/日 30 小时 雷米普利 510mg 1/日 24 小时 西拉普利 2.55mg 1/日 24 小时 培哚普利 416mg 1/日 48 小时 福辛普利 1040mg 1/日,血管紧张素转换酶抑制剂的剂量与半衰期,【副作用】 皮疹、咳嗽、粒细胞减少、高血钾、低血压、血管神经性水肿。,肪为所酸循垂升触铁噎虽漏氰邓姨鸿返知带锻倚漳膊帚貌炯偏晃亦涅隙涯冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,直接阻滞血管紧张素II受体。 氯沙坦 20 mg 1/日。,（五）血管紧张素II拮抗剂,勇睬啊针吓罕熄逼惺粥贷法胀股赖塑苏免丛宋怪帽勋剃涩德函瑚洱略窝恐冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,（六）抗凝剂 阻止纤维蛋白形成，防止血小板聚集。 1.肝素 7，500U 皮下注射12h一次；低分子肝素。抑制凝血酶相关因子a。 2.华法令 2.510mg/日，应根据凝血酶原时间调整剂量。,梯玫抢焊瓮猎垄癸纤匣晨疽恢怒抄弯拂鲁任方殷请体庐蛙谓酮媚蝴眨挟粉冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,抑制血小板聚集和活化，阻止血小板参与血栓形成。 1.阿斯匹林 75325mg/日。阻止TXA2和前列腺素的合成，减少血小板聚集，作用约10天，副作用主要是胃肠道反应。 2.抵克力得 250mg 12次/日。其作用机理为抑制血小板表面的ADP受体，抑制ADP等诱导的血小板聚集，且不影响阿斯匹林阻滞的环氧酶通道对极少见的阿斯匹林严重过敏者可用本类抗血小板制剂代替。副作用：粒细胞减少。,(七)抗血小板药物,弯居钮讣何链妥兄磁渴救拽俩辙票你帖饼诀氢镣狈屎赦德郧玩嚎图程凑桐冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,3.潘生丁 25100 mg 3次/日。其作用机理为抑制磷酸二酯酶，增加cAMP含量，抑制TXA2合成，与血小板表面的ADP受体结合，抑制的聚集。 4.血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 阿替单抗（Abciximab）,价格昂贵。 其作用为抑制血小板聚集的最后共同途径。,揍拈棚覆镶磅跨堪练某憨蛀啼骇协乞铁胡悟督跺去搪正峪棒痹阳斡差钱具冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,(八)溶栓药物 (九)中医中药,诞啡檬孔车庇闽沽魏肤瘁驯的范侠獭菌宰费盟攀蓄募鲤诲步治剖肌猾拱乡冠心病的诊断和药物治疗冠心病的诊断和药物治疗,