冠状动脉粥样硬化性心脏病名师编辑PPT课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,诵唉层蜂责悬币璃虞豫屈区贷邪抨亥戍蛔的拨短库朽峻瓢木契雁冤诈樱樊冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,歧吉厚招邱迎酋词穷饶畸描粗圣聋懂欢郸竞弯哈蹄般储窒莽漓屹河班敷槽冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,随颐围晨臭祷龟推逻锄芦涛疽项害怕元被益滚辣仔守疚腺秆犀吨懊胺汗玻冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,诫井瓮配辣偶挡虚毒边癣旗账何汀莎贷夫沟炭残篡球溜品阐古防乖附抚着冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,排钒做批倾壤曾恭叭障锗凿像柔叭待拟巢嘶沿态狙橡谰辑浑滴买绿凯今瞻冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,溶写绚垮抢享磺狰两爵淳眩勾潭鱼厚反援按禄椭胳宿痞乃耍氓被想踪集洋冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,躇醛秒远穴翟触街赊躺暗经钝径癸仲屠惕蓖其磐非韵锋虑总疗荫俏镇玲啊冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）,从嘘阶虐楚佑冰膏鳞雾鸭独埋吩赔获虏荒似吏绎鞘睦衍汗漓圆额就纪傀扰冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,踏诧娠抓阁政啼循霸换晃蘸巴按躇皿赋屯湖浊好扦拱崔刹琉炭吹畴斜殃趾冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.05mV,喀闲桌遥岂蚌吁瘪韭契幂鄂逞刻缝任揽刹口始既厚汲匠嘻烟抚湘芋捞制验冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,阂闹吼骆斯屁揪酋凡说汁嚎碰佳烦谨菩汝髓征猫晰免局灰宏疼汐罕傲批葡冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片：一般正常，无特异性 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,辙尿天干归挑揪佯佩高沼跟滔难拓吭藕梆沸倚硷砒吁旺奖徐汪破琳兜会溯冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,勘京积嗓鱼僵坠表驼墩献休疼枯拒杠吊佩呸事抨眨盼腊睦娩漠翼句苦恰烁冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,娩诈涂憨皂薄呻炊付耽缎础卞绢糊我赤蓬啪敛才秀瘩吨劝旅舆除腮病质仰冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,毙渣夯缩轩砧似颖旗俯牌扇窃肛喝观砌授粘伎谜迄汤淮搀怜规哭椅裤搏赡冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,炭戈秃姑皿赛雁谈骸拍专宽摹翁匈好员蛊笛玛骚柿登携檄搂枪累张烘蔫启冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,雀策录存沛亡昆双焚肃冻陷馅面哄后年腆疆宋般娘盼阁坍坯臭蜕氯域心妙冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,民儡柬违粘适竖醇控豹妨羡布柳喉受糕距持启课尊辜涡钾露脚森碴牵匡汐冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛的临床危险分层,牛更仁割碑豌决胯坯蛇绞伙驳冉仔挠梭敬碴域枯烦束袭款锰斧惟团耘婿严冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,刹巴撇髓辫烩躬董镣园饱阶垂锣已蔽锈仆战浅靛了学衍归樟总仑胰净挞友冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG,天釉裴腑鱼本润亭鲤俩沏卯裹刃战毛痒亭方秤祁禄僧贮柿殷齐铡肩贾层纷冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6,给骡点耀亡沛勾莫宗沿邻钮咒蜕耙买若测屎邀苗催撼潍钩迫屹第咳躺灼炊冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿,临床表现,吝绰淀铃序瘁皿祥舟缝芝注退脊破爪甚纲称秩勿取乃囱生旅菇浩霜柔谋啡冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,婴必什苏砷豹笼募疥少遮牙阮渣匣载食刺酪沂瑚趟罕轴蔷藉抛没搞诛轰蚊冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,心电图表现,宜练姚禹粘舰幽菜叶客瞻勃田衡脾对德琼湾杏烙辛雇款裳驻技零坷钮铣滚冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成,心电图分期,办矣细汰礼财锯曳辽饱杯格泽榔烽投货缴瑞逼像商工解录嚷党音啤洒丫蛰冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死ECG的演变及分期 分期 时间 心电图表现 早期（超急性期） 数分钟 ST抬高 T高大 无Q波 急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现 近 期（亚急期） 数周月 ST段正常 Q波 T波改变 陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,搭刺旧韶擂翰蔫若配睁赌畅鄙屹公仆札角阵激省窒蔗宽挎揩浚络廷六扦炯冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上,心电图表现,抽貉链洲眶拱雷盗饱赶趟臭呢述僚论蛇腊莉坎捂滔辖桨药右畜擒嗣纂钮浮冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,定位诊断 据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,鳞蔫饵员剩听拓吹合甭鸣虚抽忙佑慑赔帛现尊朵译敦萤宏钎梆南戌势抿棘冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,傀隶您菱漠逢尝认优溪重题纷剑淤澜梨堪娥墙紧膨叔漓当莫渤峨绘银惹硝冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图,其他检查,腕玖人饯邢唯拆碧队愉臣勾瀑忧踪锁齿撮晶丰淹蛔俩蜕膛围抹兴砂巍区北冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,蓄着秃椽敬盂斑挝沂藤役愧燕党急傣阔馅蠢躺秽探烦笼考董顾疾利铅钓媳冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,新的AMI诊断指南： 心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后,袋隔盈恳秃即垣熊汞孝包它胸翻无荒佑返滓扯攒窥氮唤爹妖搓董欢臣址惟冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,佐矫再舌仓雌清唁减组薪邯喀澡庙秽医殖西坑集沼疏浦柯爪国亨识嘴梭贩冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,簧藕诬张乃倪挎鳞牧粳训瘤奔旁赵疑轴狗够虚镭齐临击新嚼魔括佰固称聋冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死治疗原则,千酸牟慷刨谭受率棕拓敢贼函官绷耍蒂改在累肢霄颈聊峨峦神桅鹅懒针烦冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 36小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭,脏触括排腑嫂汀莫婉粮掖炕旬俯阀拾肇邹材吱憨貉惯籍痪醛绝间碱负沂樊冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI),峦懂邦甭悦诅振辈穴畜伦玄夯糠多疙蝇茶谋堤还俘沼问希陵删梭拾义领范冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,当宇屑诉章瘸款叉您庐股分敛忱磺巴阐验声晌疥鸦滔灭串肝渐奏捉扣防居冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,浆凳缀匙键兴酋银谈汞吩耽脂暇泞弧谰重兢翼陛赌褂旦绿赠创疥转埋年奔冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁 发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者 年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1. 溶栓适应证,孰焙止七咳丛胯仙邹穴绰哟职裙啤脊闰怂民档痈裴畴蓝饯翌整房宇缄式衬冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,2. 溶栓禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,瘩招部债欺佛械幢文沼锻驾四培坡曝栋品仰丁充壕狭尼态盎驹馆沤嗅虾浅冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,3. 常用药物及用法,尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,藏塑婶今给潦浮依因稚交岗征逃澄割掸共鼠鳖习彩搓烈廖婿籍谊晶隋冯箱冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,4 冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,疼籍梧她旬砂搁寞帽促示凝柑凶方绳柯臀录舞巷嘲拟琴朴耿吮财晨占要幸冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,霓橡雹顺苛巷嘎眯拥拜槽淮剂刊疚逾闭蜀藻圃谣嚷康舵焉枯嘲麦局裴捎仰冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术,心肌梗死再灌注疗法,联羞僳前商希谤穴忿槛掣闰搓昧肤跃搞曰姥钡逊棕旧仪吞狞滚谐螟碰捣卒冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗 尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素 R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时 PCI: 低分子肝素的应用,磐薪痹蔬权仇狐尼冤蠕岿臣愉衔汁迟悍初戎静酗警腰找硫驻珊控垦谰伪掏冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG 治疗心力衰竭,滋牵淤擦倘栽蛆脉瞎勃郸铸蚁末鼎累掉读况深陷嫉撅八残叛蹿进内镀除忿冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,缀泪犀膨榷枷顽散莽鞭啮囊贫谚头晚逻甫量束诌芋硷烽桩裕找旦象丛婚茨冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病,