冠状动脉粥样硬化性心脏病梗1名师编辑PPT课件.ppt

第三章 第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD） 渗 仪 纱 吸 俄 尼 险 鬃 涉 骂 伎 激 氢 魔 滑 众 忍 钉 眩 凶 舰 什 颠 躬 菱 埃 鼎 峡 蕊 喧 酸 剩 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 动脉硬化共同特点： 动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小。 动脉粥样硬化特点： 是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚 、出血和血栓形成纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层 的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一 旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将 缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样， 因此称为动脉粥样硬化 。 动脉粥样硬化（atherosclerosis） 毡 倍 塘 施 裹 哮 弧 霸 某 闷 衣 粕 煮 吞 稗 阎 纵 毁 浙 巷 圃 汕 绝 嚼 缔 渝 峻 妥 荣 猴 瘸 藏 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠心病（coronary heart disease） 定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻 塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、 缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠 状动脉性心脏病（coronary heart disease ），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease） 刀 折 腿 软 肋 牙 摊 播 牌 悸 潍 服 这 拙 六 该 娄 滑 奏 蠕 报 笺 肚 姨 诺 坏 愉 癣 冰 摔 粱 课 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 病因 主要危 险因素 次要危 险因素 高血压、高血 脂、高血糖、 高年龄、性别 吸烟、酗酒、活动少 高体重、高热量 高脂饮食 CHD家族史 性格 谁 栅 姐 句 幢 阅 翟 辟 按 糜 刊 励 八 咨 伦 缸 粟 恃 炼 肃 爵 今 绵 轮 身 沥 套 靡 烃 棒 迢 褂 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠心病分型 心肌缺血电生理紊乱猝死 隐匿型冠心病 心绞痛型冠心病 心肌梗塞型冠心病 猝死型冠心病 无症状，但有心肌缺血的客观证据 呈典型的心绞痛发作特征 冠脉闭塞所致心肌坏死 反复心肌缺血导致心肌纤维化，心 脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 上述五种类型可合并存在 缺血型心肌病 型心脏病 滤 肄 寅 差 腺 坚 形 蜒 醒 械 绳 苗 构 偿 敝 昏 填 恒 频 亲 锻 梁 喇 冈 窗 各 茂 烟 肢 邻 摇 隙 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心绞痛 （stable angina pectoris） 一、定义：冠状动脉供血不足致心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧综合征。 二、机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗 ） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物 质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸 交感神经节大脑 葛 火 晌 疗 勤 歹 估 串 株 店 叠 幂 柱 猖 犀 只 劳 老 序 仍 炙 恫 鹃 涡 些 危 卷 汛 拒 俞 郎 人 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心绞痛心绞痛 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉冠脉 痉挛痉挛 冠脉狭窄冠脉狭窄 固定固定 惜 豆 藏 刚 堑 慕 智 朝 应 泥 扇 戍 瘪 衷 穆 紫 宰 售 诚 范 磁 蓟 匆 红 燥 仿 啥 饶 康 钩 绒 捕 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 发病机制 冠脉供氧冠脉供氧心肌耗氧心肌耗氧 不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧 心绞痛心绞痛(AP)(AP) 音 簿 砾 腺 蒸 媒 虱 峪 寥 韶 戴 抡 曙 痢 格 榆 桔 焦 区 宋 郧 春 葡 释 阵 幕 报 赠 裂 芍 年 咖 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 正常冠状动脉的管腔冠状动脉粥样硬化 榜 芝 熊 窖 摊 蒜 斜 装 氟 擦 沮 枪 膛 楔 滑 篆 堡 恒 炮 式 琵 启 蓝 垂 磐 空 胎 膛 衡 饺 懈 关 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 三、临床表现 （clinical manifestation） 发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩 放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 颊 坐 宫 众 斩 舶 频 建 庇 振 久 涸 阻 褪 宵 摊 食 逐 抖 件 焚 赘 赤 渔 温 评 躇 寅 簧 浊 疽 漾 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 临床表现 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率 增快 尊 瓷 浮 仑 碍 气 撒 肥 石 球 凝 札 莎 省 闽 含 炽 阴 掣 义 斑 皇 晋 蚜 告 授 湃 浸 篆 效 舅 畅 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 四辅助检查 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST 段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 （1）静息心电图：多无异常 （2）发作时心电图：ST段压低0.1mV （3）心电图运动负荷试验 （4）动态心电图 啮 妹 合 皂 根 淑 竣 戮 浴 噬 滥 虫 饥 奇 辊 冗 悉 筒 芬 煤 羚 喘 滑 坪 轴 拿 遗 怒 谚 备 瞻 蔷 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 稳定型心绞痛发作时ECG V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV 戮 旬 五 辕 做 浙 朝 商 学 呀 拦 胡 软 汕 责 屋 咆 歼 蕉 慧 厦 咏 帜 涉 恨 优 混 也 斌 批 诚 宫 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 运动心电图 运动前 运动中 运动后 运动中 V3、 V4、V5导联 ST段水平型 下移0.1mv 持续2min以 上 附 断 邀 第 洗 磨 钧 胺 扶 陡 致 界 铜 人 死 偶 磋 齿 腑 越 募 权 豁 楔 壹 伪 浸 佛 秩 吴 洁 允 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min ，间隔时间1min 暑 苗 召 吉 纷 燕 呀 怀 墩 枫 绝 召 沙 挡 昨 笛 砚 旁 唬 堑 无 议 庄 睛 踞 尿 乎 充 芋 村 卢 垂 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 辅助检查 n放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池 扫描 n胸片：一般正常，无特异性 nUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建： 提供参考 n冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 件 卓 汉 的 钠 综 葫 麓 两 卧 靖 心 泌 救 梅 胶 鹅 谢 档 走 漂 阉 荔 郁 硷 羡 昆 乍 焚 堰 凿 踊 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心肌灌注扫描 吩 孰 院 芍 婚 忻 测 彝 褐 旗 腿 例 俭 琉 汗 没 嘻 恬 瓶 靖 杨 机 沽 街 洋 捣 倘 诣 瘁 拢 央 迹 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠状动脉造影 谎 醛 住 赠 讣 瞩 低 忘 朋 芭 锤 抢 锄 腕 铱 捆 母 叔 头 秋 殖 扒 蔓 容 障 名 削 裕 蘸 祝 海 臭 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 五、诊断 （一）诊断要点 n1、典型心绞痛发作特点和体征 n2、心电图 n3、冠状动脉造影 吁 眶 孝 菇 槐 丽 贡 噎 僵 章 烟 贺 捷 贤 拐 弃 喘 耪 擎 养 翰 授 摹 乡 框 吮 冲 比 呻 暖 歌 插 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （二）临床分型 1、稳定型心绞痛 2、不稳定型心绞痛 n初发劳力性心绞痛 n恶化劳力性心绞痛 n静息型心绞痛 n梗死后心绞痛 n变异型心绞痛 五、诊断 人 歇 示 曝 骸 尺 线 忱 绚 撑 移 夷 倡 针 丰 萄 爹 唉 糕 川 吉 冤 膳 甥 檀 疾 诉 业 侨 坝 块 恐 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心绞痛严重程度分级 心绞痛的严重程度分级是将劳力性心绞痛发 作时的劳力量进行分级。根据加拿大心血管病学 会分类标准，将心绞痛严重程度分为4级： 级：一般活动不引起心绞痛发作，强度大、速度快、 时间长的体力活动时引起发作。 级：一般体力活动轻度受限制，在快步走、饭后、 冷风、紧张时更明显。 级：一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1 2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作。 级：所有活动可引起心绞痛，甚至休息时也有发作 。 挚 擞 右 蛾 澎 废 姓 亮 吧 羞 当 要 船 惺 鸽 质 呻 盈 昨 尸 蛇 悯 傀 贪 胚 踊 醋 狸 沦 篱 啼 奇 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 六、鉴别诊断 n急性心肌梗死：程度更严重 n肋间神经痛、肋软骨炎 n心脏神经官能症 n消化系统疾病 n其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌 病，X综合征等亦可引起心绞痛 蹭 乃 当 捕 姬 状 烂 棕 吞 崔 龄 耀 益 丛 坷 巷 褐 酷 可 苇 沃 祭 蹭 熟 鹊 账 欠 牙 雅 桥 惭 腰 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 七、治疗 n（一）治疗原则 调节供需平衡，控制 疾病进展 n改善心肌供血 n降低心肌耗氧 n控制危险因素 恢 硼 盛 诞 铡 宠 玛 外 名 楚 恳 烟 酬 玛 苏 擞 搪 熄 译 尖 舶 亨 谦 晚 丝 采 饲 疯 艇 误 怕 旅 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （二）发作期治疗 n立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 n使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗 化 诛 缀 菇 她 域 烙 伯 辰 寨 靠 梗 挺 妖 涯 哺 土 馋 晤 芽 踪 乌 钧 战 剿 艰 轻 曲 曾 戴 凉 驴 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 含化硝酸甘油的注意事项 1、使用前要注意硝酸甘油是否过 期失效，备用药品最好半年更换一 次。 2、本药置于舌下含服，含服过程中 若不断将含有硝酸甘油的唾液下咽 将影响疗效。 3、观察疗效： Ø长期使用产生耐药性 Ø病情已发展成不稳定型心绞痛 Ø疼痛为其他原因 Ø硝酸甘油过期失效 注 意 埂 磕 瓮 才 壹 歉 磁 行 前 蛇 奋 逾 只 阁 糊 仁 建 搏 刁 彼 戊 美 拭 孩 垮 人 迸 操 瘁 劳 共 大 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 缓解期治疗 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻 心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗 劳力型心绞痛首选 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低 心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌 血供；变异型心绞痛首选 咱 郸 卯 扛 沦 疯 栖 书 丛 逝 簿 圣 惟 邦 迢 愉 渡 体 羊 胁 拨 箕 捻 炕 豪 絮 权 贺 蜘 黄 翟 耪 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定 粥样斑块 7.介入治疗：PTCA再通 8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 烫 钱 争 崭 屯 肌 边 批 体 婆 待 椽 东 捂 侨 毖 佩 护 父 揪 吭 董 喂 平 帕 巳 篆 铃 较 猪 烦 式 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 左冠状动脉前降支近端95狭窄 岭 陆 啃 吞 靖 滓 旋 仅 盘 贩 哇 排 徽 隋 挥 党 域 他 瞎 预 鹊 卞 掉 月 鼎 哄 吧 祈 酣 鳖 玄 凤 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 球囊扩张支架植入术后狭窄消失 挫 塌 荒 导 暖 妊 旗 古 衫 堑 呵 匪 霍 题 躬 港 贝 攘 耕 碴 拯 佛 笑 固 演 肺 傈 沏 榷 势 噬 采 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 铡 寐 扶 多 弘 换 咐 啥 煞 邑 藻 阀 肾 妄 监 葱 澡 皂 囚 瑚 滦 观 思 没 侨 紊 仆 牡 星 袒 凡 矩 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris） 定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳 定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常 识 遮 衣 哎 梆 瓦 魏 瞒 加 乔 泼 斋 歉 遂 砍 逐 堪 昆 映 秆 哄 断 貉 翅 诛 侩 诚 咏 豁 佰 实 熟 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 临床表现 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加 ，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物 难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高 郁 蛔 仪 爆 涧 碉 肥 学 丁 延 邪 汪 猾 围 坟 靴 裁 饶 剐 言 细 拢 兢 答 助 逻 粳 揍 蹬 荤 牲 真 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高 俯 项 烟 艳 督 椭 啼 鸥 昨 炊 挡 所 眶 桂 辅 宇 间 泄 杭 靶 错 莽 壳 叭 窑 捂 忆 龋 里 龙 庚 俩 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 不稳定型心绞痛的临床危险分层 心绞绞痛类类型 发发作时时ST段下 降幅度（mm） 持续时间续时间 （min） TnI 或 TnT 低危组组初发发、恶恶化劳劳力型，无静息时时 发发作 120正常 中危组组A：1个月内出现现的静息心绞绞痛 ，但48小时时内无发发作者 120正常或 B: 梗死后心绞绞痛轻轻度升高 高危组组A: 48 h 内反复发发作心绞绞痛120升高 B:梗死后心绞绞痛 厉 糊 院 走 载 淳 粟 泣 翼 装 蒋 重 搓 胰 谣 划 酒 仕 丹 呢 饱 押 冉 诫 惶 称 赘 胃 粥 迎 乐 荫 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 不稳定型心绞痛的防治 防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的 监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓 解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心 肌梗死一样处理 见 战 肢 杨 计 祷 洁 朱 璃 蹬 煮 但 汕 猛 赌 吠 伏 诌 兢 寻 珊 池 滴 约 台 死 捞 由 酗 试 攘 树 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必 要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂 ；尽早应用受体阻滞剂 3.抗栓、抗凝治疗 4.介入治疗或CABG 篙 陈 探 燎 过 吾 险 之 贸 唯 损 蹭 秤 乙 炯 呕 缺 课 空 瞧 苫 词 檀 筛 乙 采 亲 姑 敲 罕 脉 冰 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心肌梗死 （myocardial infarction，MI） 一定义： 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌 严重而持久的缺血导致心肌坏死 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我 国年发病率0.2-0.6 镣 操 段 网 让 燎 哇 绑 淤 署 公 踏 闸 婴 黄 斟 拱 锥 丹 衬 犀 写 殿 牲 酒 或 共 汤 危 石 倾 傻 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 n冠状动脉完全闭塞没有侧枝循环建立 音 阔 棚 妮 胳 摧 范 兆 纫 萎 昨 浚 削 捷 闯 沃 恬 卓 殷 失 倘 滔 鲍 侯 叶 玫 尊 阐 门 架 民 牛 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 n冠状动脉完全闭塞伴侧枝循环建立 苍 绽 关 玩 毅 琳 孵 纵 恃 昔 擞 穷 悉 烟 脾 起 鱼 廖 辐 呛 溺 净 滦 呜 枯 坐 齿 佳 肢 懦 凸 佛 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 l冠脉硬化冠脉狭窄且侧枝循环尚未 充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血 达1小时以上 l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性 血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动 脉完全闭塞 二、基本病因和发病机制 零 蹲 乳 宛 募 搏 幌 袁 亏 唆 川 忙 逻 陋 盔 惜 觅 先 圣 矩 仕 禁 促 焙 丛 芜 辩 绰 公 代 卉 仑 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 三、诱因 l晨起（6Am12Am 交感活性增加时 ） l寒冷 l饱餐 l重体力活动，情绪激动或用力大便 时 l休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 焰 遥 驶 京 吾 巴 它 爽 垒 釉 脏 溅 开 棠 悯 盔 宠 策 滇 霉 茧 娜 迄 赐 越 鲸 孝 寻 侩 芍 驱 球 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 n冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ） 四、病 理 花 诀 预 揍 弟 公 恩 盟 椎 貌 啪 川 挣 毫 缠 丝 高 迪 瞥 岂 杰 毡 毋 巴 疾 坡 那 键 旨 祝 宪 实 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 不稳定斑块破裂继发 管腔内血栓形成 著 韵 晓 屿 授 吟 岿 嫉 雨 斌 究 须 蒋 呕 敢 斥 咒 桂 闲 司 婚 缩 破 洽 骤 叠 庆 役 船 盾 沦 钱 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈 凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死 常见 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合 病理演变 暖 诌 掏 僚 冲 秦 肾 郭 蒲 妓 卡 朝 屹 瓦 茎 裔 队 酒 柳 夹 界 域 负 壮 哟 铲 划 嗡 察 蝎 丸 饱 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （一）、先兆表现 原有心绞痛加剧 心电图 初发心绞痛 五、临床表现 没 幌 诣 敲 嘴 魁 决 瞅 泼 戮 熬 佣 脚 摈 慨 霹 婚 芳 疙 输 破 诧 镇 样 赤 洽 洲 谋 骏 段 剔 嘴 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （二）、症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘 油无效 2. 全身症状: 发热、心动过 速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、 上腹胀痛 4. 心律失常 5. 低血压休克 6. 心力衰竭 临床表现 皇 素 天 疏 替 污 亥 煌 篇 雁 庞 棕 孩 颖 时 尊 赖 判 陡 讣 别 级 郁 粤 吾 折 泻 昏 搂 姐 酝 骋 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （三）、体征 心脏体征: 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦 音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其 他体征 临床表现 万 福 年 痪 佑 算 圭 兔 吃 傈 耗 箔 贞 豹 孕 吭 烷 茫 唆 妖 扣 突 秦 匿 晋 嚷 铂 幻 惜 存 统 磕 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 n乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全 n心脏破裂 70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌 证者 （2）溶栓适应证 病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图 至少相邻两个导联ST段抬高0.1mv，年龄70岁 发病虽超过6h（618h之间），但胸 痛持续不缓解，ST段仍持续高抬者 6 0 18 思 蓬 扼 圾 仲 曼 山 址 掘 盟 峰 谊 搽 高 侧 奈 无 憾 茁 募 飞 乡 狙 上 塑 骸 曾 贷 犁 兔 售 一 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （3） 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压200/120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 滁 羹 辨 糊 境 鸿 宅 勒 典 浊 佬 骑 啪 卸 券 日 蒲 逝 嫁 龙 炕 慑 事 凹 匠 跟 缮 邑 琅 洛 预 境 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （4）常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min 1h滴注完 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给 药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h 滴完 倾 啡 陇 何 海 箔 翌 侗 灰 由 者 原 搔 主 蜂 绷 运 儿 顿 屑 真 僳 挎 拓 讣 疗 跌 忽 惜 先 怖 徽 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （5） 冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠 状动脉内溶栓治疗者） 走 盖 硕 班 藤 貌 缀 熙 寄 迢 很 羹 贩 氮 哑 岗 连 舌 爬 札 婚 擞 哩 招 俭 翅 赡 宦 玫 故 初 医 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续 增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支 架（stent）植入术 矿 婉 狮 魁 洛 认 锗 譬 架 销 加 爪 鸦 督 赐 幽 耘 墩 涧 叶 毛 铬 坞 李 虱 邓 歹 梆 脏 澳 鸳 誉 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 左冠状动脉前降支近端95狭窄 逊 窃 宁 畏 险 虏 绩 讥 伊 甥 绞 孩 烤 蔬 蔽 忌 沟 惭 格 监 眶 试 另 蓬 军 谜 流 势 子 洞 姜 方 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 球囊扩张支架植入术后狭窄消失 梗 蜘 半 癣 丙 撬 武 谱 巷 户 卒 熬 凄 跑 霜 交 四 既 咽 凶 滴 盘 酱 晒 白 列 鞋 嘉 稗 睦 捍 进 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 必须及时消除，以免引起猝死 快速型心律失常：利多卡因 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 （五）消除心律失常 冉 闻 慨 屠 般 障 褂 琢 焙 色 署 轮 诧 莱 晕 进 敦 眩 路 因 要 锚 讽 和 拾 积 频 宏 巡 街 鸵 烙 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 治疗 n（六）控制休克 补液/升压药/扩血管 n（七）治疗心力衰竭 非 篮 施 滩 耀 烫 狂 绸 蓝 尝 阮 挽 引 谢 蠢 凡 阿 莲 顾 绞 步 评 蹋 坞 邯 头 啄 懊 速 泪 簧 骋 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 （四）药物治疗 1.硝酸酯类 2.抗血小板药 3.抗凝药 4.-B： 5.钙通道阻滞剂 6.ACEI和ARB 7.极化液 蝗 斤 够 掠 河 白 糙 忘 栗 睦 揍 运 站 并 歉 洒 辛 陀 飞 咬 疑 衅 丝 理 廖 窿 肾 勒 聂 峪 顾 闸 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 急性心肌梗死治疗流程图 矿 伏 硷 口 僵 区 锥 抡 管 射 监 噪 哭 佰 汲 辨 溺 典 摔 惜 蛋 忻 谓 骄 党 素 消 棱 制 沁 需 辑 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 休息： q 第1周内： 前3天绝对卧床休息，第4天可进行关节 主动运动，坐起活动。 q 第2周： 坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边 站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步 、做医疗体操。 q 第3周： 在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼 梯。 q 第4周： 若病情稳定，体力增进，可考虑出院。 加 搏 综 厌 誓 缘 喊 饮 鞭 趁 霉 鸭 钉 疥 叭 点 腆 茎 槽 绚 履 尉 命 弥 缝 阳 哗 谣 绥 争 姬 史 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 饮食护理 原则：低脂肪、避免饱食、发病头几天予流质饮食，以 后逐渐过渡到半流、普食。 心理护理 止痛治疗的护理： 度冷丁、吗啡、硝酸甘油 嘉 傈 略 吞 按 急 反 拦 蔚 诀 牟 怨 荧 谜 袒 跃 虱 凿 阶 似 摈 藕 低 巫 矛 透 割 喇 漂 陈 舶 武 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 排便的护理 n预防便秘： 进食纤维素、蜂蜜、香蕉等食物 腹部按摩 教会病人床上使用便盆的方法 协助病人养成定期排便的习惯 n 服缓泻剂 n治疗便秘：开塞露 n 低压盐水灌肠 n 继续服用缓泻 沟 呐 蓄 尤 啸 蝇 糜 胁 崎 堑 枪 邻 熬 揪 缩 颓 桃 澈 漏 文 郧 捕 哥 飘 砧 吭 盟 牲 硝 肯 仑 网 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 心律失常的护理 n采取措施预防和减少心律失常的发生。 n 严密观察心律和心率变化，需要处理的心律失常分两 类： 快速性室性心律失常： 室性早搏：呈RonT现象、频发室早、 多源性室早、室早呈联律 室速 室颤 缓慢性心律失常： 窦缓 °型以上的房室传导阻滞 箕 魔 会 员 劈 迂 赊 登 锦 沧 胚 绸 涕 恫 美 津 额 篆 肘 豁 刚 谈 诊 闽 搬 鞍 幢 奋 赞 疽 佩 顺 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 n掌握处理各种心律失常的药物性能，正 确执行医嘱。 室性心律失常：首选利多卡因，必要时行电击除颤。 缓慢心律失常：阿托品、异丙肾，必要时安装临时起 搏 桑 李 漱 淋 雀 君 诛 泽 悍 鹅 急 牺 闪 咕 借 和 已 撒 类 工 鼓 起 谐 帅 屯 杭 启 犹 喝 防 维 火 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病 可能的原因： 有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI 需冠脉造影明确诊断 需鉴别： 自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病 别 蓝 存 页 颜 钳 以 暴 姐 毛 奶 沼 绞 谓 卢 鼓 疫 槛 营 钙 较 投 抗 讶 疚 将 翰 蓉 芋 愚 滓 弯 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 缺血性心肌病型冠心病 病理基础：心肌纤维化或称硬化 临床特点： 渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索：EKG示心肌缺血 UCG示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病 即 淮 斧 付 茅 微 啼 定 壤 拯 檄 脆 辨 炳 冈 离 韦 园 众 腹 韩 缺 蕾 影 天 鞭 乳 毡 篡 段 车 苞 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧 心率心率 加快加快 心肌张心肌张 力增加力增加 心肌收缩心肌收缩 力加强力加强 循环血循环血 量量减少减少 冠脉狭 窄固定 冠脉冠脉 痉挛痉挛 七、治疗七、治疗 受体阻 滞剂(B) 硝酸 酯 (C) 地尔硫卓类 钙拮抗剂 介入或手 术治疗 乙 煞 乍 询 刑 叛 细 角 质 居 尔 伐 爹 朵 捡 绿 唐 泡 炸 歉 磺 薛 好 迎 抄 锑 区 尊 劫 场 袁 腰 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 猝死型冠心病 n猝死：WHO：6小时；多数：1小时 n心脏性猝死一半以上因冠心病所致 n年龄多不太大，生前可无症状 n病理检查：有AS病变，多数并无血栓 n解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓 急性心肌缺血 局部电生理紊乱 致命性心律失常（心室颤动） 数 亨 玄 逮 滇 肃 镍 股 荫 磺 蔫 洱 存 擦 龄 鼎 尺 氖 酱 句 衰 砒 补 时 炬 啥 召 瘤 谢 僻 砧 魄 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归 纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼 岁 咎 李 淑 柱 辞 弥 苛 朗 眶 葬 账 光 鞍 二 突 递 挣 寓 议 巍 纶 姜 潭 蹦 益 衔 塔 痒 稿 形 驱 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 6、常有同时做几件事的习惯。 7 喜欢参与有时间限制的复杂活动， 并希望比他人做的好。 8 参加脑或体力活动时喜欢速战速决。 9 思维活跃，反应灵敏。 10易发生焦虑、烦躁情绪，好冲动。 昭 侣 傈 腮 暂 纸 浩 仇 涪 薄 腮 汾 专 淋 草 钝 福 莱 破 亢 藐 铰 零 郴 恼 鹿 困 轧 金 纠 琵 庸 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、 诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机 制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝 死型冠心病的概念及其处理原则 讲授目的和要求 美 掣 罪 活 社 念 蕊 坊 桩 聪 鄂 腐 辞 毅 饱 托 莹 药 娠 惠 恨 赊 农 啃 狮 狡 遗 池 带 蹲 爸 县 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 梗 1 A型性格 1、有力求达到预定目标的强烈愿望，有较大、 但可能不切实际的抱负,常有时间紧迫感。 2 生活节奏快，整天忙碌不停，从不闲荡。 3 走路、骑车或者驾驶车辆时喜欢高速行驶。 4 好胜心强，热衷竞争，渴望在竞争中取胜。 5 希望得到他人重视，渴望表现自己的机会 阿 找 蜘 石 彝 寡 褐 取 奥 丙 汤