PFNA―Ⅱ与PFLCP治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果.doc

PFNA与PFLCP治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果目前，高龄股骨粗隆间骨折发生率呈上升趋势1，不稳定型居多，且多伴有骨质疏松症。保守治疗往往并发症多，生活质量低下，病死率高。为减少围术期并发症，加快患者的功能康复，恢复其运动能力，降低病死率，早期牢靠的内固定和功能锻炼已成为其公认的治疗原则2，预后明显优于保守治疗。陕西省宝鸡市中心医院（以下简称“我院”）骨科分别运用股骨近端抗旋转髓内钉（Proximal femoral nail anti-rotation ，PFNA-）或股骨近端解剖锁定钢板（Proximal femoral locking compress plate，PFLCP）对97例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折进行闭合复位手术治疗，效果满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2012年6月2013年12月我院97例高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者的临床资料，其中男54例，女43例；年龄6088岁，平均（76.5±4.2）岁；左侧40例，右侧57例；致伤原因：摔伤78例，交通伤19例；Evans-Jenson 分型：型23例，型57例，型17例，均为新鲜闭合性骨折；合并糖尿病28例，高血压病50例，心脑血管后遗症15例。根据内固定方式分为两组：PFNA-内固定组（50例）和PFLCP内固定组（47例），两组患者性别、年龄、Evans-Jenson分型、受伤原因、受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前治疗 患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引，牵引期间完善各项检查，常规行心脏及双下肢血管彩超检查，积极治疗内科合并症，评估手术风险及血栓风险，排除手术禁忌证，病情稳定后手术治疗。 1.2.2 手术方法 1.2.2.1 PFNA-组 患者平卧于骨科牵引床上，健侧屈髋屈膝外展，患侧伸直，内旋并内收15°纵向牵引闭合复位。C型臂X线机透视复位成功后，于股骨大粗隆上方35 cm处切取5 cm长切口，大转子顶点插入导针，正侧位均位于股骨髓腔中心，空心钻扩大转子入口，选择合适主钉，插入股骨近端髓腔内，深度合适后调整前倾角，通过瞄准器近端锁孔向股骨颈内打入导针1枚，正位透视导针位于股骨颈中下1/3，侧位透视下导针位于股骨颈正中，空心钻头沿导针钻透外侧皮质，沿导针方向打入螺旋刀片致头下0.51.0 cm，安装远端1枚锁钉及主钉尾帽。 1.2.2.2 PFLCP组 患者置于骨科牵引床上，健侧屈髋屈膝外展，患侧伸直，内旋并内收15°纵向牵引闭合复位。C型臂X线机透视复位成功后，患髋外侧自股骨大转子顶点向远端切口，长度1014 cm，经股外侧肌间隙显露粗隆间骨折断端，直视下复位经C型臂X线机透视达解剖复位后采用克氏针临时固定，在股骨外侧放置1块PFLCP，沿股骨颈方向钻人3枚导针呈倒“品”字排列，顺着导针旋入3枚空心锁定螺钉，长度至股骨头下0.51.0 cm，再依次打入剩余锁定螺钉。 1.2.2.3 术后处理 术后使用抗生素12 d，24 h内拔除引流管，术后第2天常规预防性使用低分子肝素钙5000 U/次，1次/d预防血栓，抗骨质疏松治疗，开始髋、膝、踝关节的屈伸活动、直腿抬高锻炼等。术后1周行X线检查，了解骨折复位及内固定情况。根据患者骨质疏松情况以及术后门诊随访X线片上骨痂形成情况决定完全负重行走时间。 1.3 观察指标及评价标准 对两组患者的手术时间、术中出血量、术后下地负重时间、骨折愈合时间、术后相关并发症及术后1年髋关节功能评分（Harris评分）3等指标进行比较。Harris评分标准：90100分为优，8089分为良，7079分为可，69分为差。 1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P 97例患者手术顺利，均获615个月的随访，平均（10.23±4.26）个月。术后1224周骨性愈合，平均（17.67±2.42）周。PFNA-组出现1例远端螺钉感染，经伤口换药处理后愈合；1例深静脉血栓，经溶栓处理后血栓消失。PFLCP组出现1例伤口浅表感染，经伤口换药处理后愈合；2例深静脉血栓，经溶栓处理后血栓消失；2例肺部炎症，经积极抗感染治疗后好治愈；2例骨折延迟愈合；1例髋内翻颈干角丢失，不影响行走未作特殊处理。 2.2 两组患者手术及术后情况比较 两组手术时间、术中失血量、术后下地时间及术后并发症发生率比较，差异均有统计学意义（P 0.05）。PFNA-组术后1年髋关节功能：优42例，良4例，可4例，优良率为92.00%；PFLCP组术后1年髋关节功能：优32例，良8例，可7例，优良率为85.11%。两组术后髋关节功能评分优良率比较，差异无统计学意义（2 = 1.15，P > 0.05）。见表23。 3 讨论 3.1 股骨粗隆间骨折的临床现状 股骨粗隆间骨折常发生于老年人，多伴有骨质疏松和内科疾病，虽为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，故多主张对有条件的患者尽早手术治疗。复位及坚强内固定，可缩短卧床时间，使患者能早期活动，减少卧床并发症，降低病死率。目前，使用最多的是以股骨近端解剖锁定钢板（PFLCP）为代表的钉板固定系统和以股骨近端抗旋转髓内钉（PFNA-）为代表的髓内固定系统4-7。PFNA-承重杠杆力臂短、弯曲力矩小，固定更加坚强，出现内固定失败的概率低8，减少了术后“Z”字效应的发生9，顶端6°的外翻弧度能使主钉顺利插入，减少对髓腔内血运的破坏，螺旋刀片与骨的接触面积大，可填压周围松质骨，承受更强的应力载荷，把持力强，同时获得更佳的抗旋转和支撑效果，防止骨折复位丢失。PFNA-内固定术后可早期开始翻身及髋、膝关节功能锻炼，减少压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，因而更适合老年及骨质疏松的患者10-11。股骨近端解剖锁定钢板与骨骼之间可以不严格贴服，对骨膜血运的破坏减至最低，保障了断端血运，可起到框架支撑的作用，保持断端高度及稳定性，对于稳定型股骨粗隆间骨折比较适用12，而对于不稳定型股骨粗隆间骨折，其抗旋转能力较差，存在手术时间长、软组织剥离广泛、创伤大、失血多以及应力遮挡等问题，如果小粗隆、股骨距骨折移位，股骨颈后内侧缺乏皮质骨支撑，轴向应力过度集中在钢板螺钉，容易发生断板、螺钉切割、骨折不愈合或髋内翻畸形等并发症13。本次研究中3例患者出现术后患肢深静脉血栓，经积极抗凝、溶栓，没有出现肺栓塞或猝死病例，分析原因为2例术前合并糖尿病、高血压病且有吸烟、饮酒及肥胖病史，1例因惧怕疼痛不愿锻炼。Adam等14研究报道髋部骨折深静脉血栓发病率高达40%70%，而深静脉血栓的患者中有22%29%的患者可能发生致死性肺栓塞15。因此，对老年粗隆间骨折术前需进行全面系统的检查，发现合并症应给予相应治疗，此外常规B超及相关辅助检查也是必须的16。 3.2 手术要点和注意事项 患者在完善术前准备后，尽早手术，术前时间越短，病死率越低，本次研究中一般在入院3648 h行手术治疗。复位时不可过牵，过牵会使本来稳定的骨折变得不稳定，插入主钉时骨折端容易移位，而良好的复位又是保证骨折稳定、固定牢靠、有效愈合、降低并发症的基础。因PFNA-近端有6°外偏角，进钉应从大粗隆尖内侧0.5 cm钻入，偏外容易导致大粗隆外侧壁劈裂或骨量丢失，偏内从梨状窝进入可引起骨折错位。打入螺旋刀片，正位应在头颈部下1/3处，侧位在股骨头颈中央，一旦打入若再行更改，由于股骨颈骨质破坏则稳定性大减。为了确保PFNA-尾部顺利插入，转子部需扩大，术中应选择合适粗细主钉，徒手插入，切忌使用暴力，以防外侧壁劈裂。 3.3 难复性粗隆间骨折的复位技巧 难复性骨折具有以下特点：骨折远端上移并外旋，骨折近端的股骨头和股骨颈不仅存在内翻畸形而且向后移位进入粉碎的股骨粗隆间区域，骨折近端股骨颈前侧骨质和骨折远端股骨嵌插。对于这种骨折，通过闭合复位很容易取得正位片上解剖复位的效果，但是侧位透视时骨折端仍存在前侧骨皮质断裂、嵌插，需要调整复位，因此一般使用骨钩撬拨提起向后移位的骨折近端，解除骨折端的嵌插。当正侧位透视均显示骨折复位满意后，从侧方插入一枚2 mm直径斯氏针以临时固定骨折，该斯氏针应位于股骨颈前侧1/3处，以避免影响后期置入股骨近端髓内钉（PFNA-）的螺旋刀片17。对于不稳定的Evans-Jenson型，型骨折，后内侧存在一较大的骨折块，即使进针点准确无误，髓内钉导针尖端仍容易从后内侧的缺口穿出，可在小转子水平经皮插入一个骨钩，向前外牵拉，缩小骨折端之间的开口，矫正骨干的力线，确保导针通过，在插入主钉时，骨折端的移位可能导致颈干角的改变，此时仍然需要用骨钩保持骨折复位，待螺旋刀片安装完成再松开骨钩。 综上所述，不同内固定方式各有其优缺点，关键是适应证的把握和术者的经验以及骨折的分型、骨骼的质量18。本研究结果显示，对于高龄不稳定型粗隆间骨折，采用闭合复位PFNA-内固定创伤小，固定可靠，符合骨科微创发展的方向，是一种理想有效的治疗方法，尤其适合骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗19-20。本研究的不足在于病例数偏少，随访时间短，科研设计还要进一步精密，今后要在这方面加大工作，更好地指导临床工作