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谈反思性学习在全科医学教育中的应用 全科医学教育于20世纪80年代引入我国，国家先后制定多项举措来推动全科医学的发展进步，社区卫生服务和全科医疗服务的试点工作首先在北京、上海、天津等省市进行开展，同时还在部分试点的医学院校里对医学生进行了不同形式、不同层次的全科医学教育培训。 国内很多专家学者对于我国目前全科医学教育现状、存在问题以及相应解决方案做过研究。亦有不少学者通过剖析国外全科医学教育模式探讨对于中国全科医学教育发展的启示意义。实践经验证明，可以从学习策略或者方法入手，通过提升全科人员自身整体能力，在实践中发现问题，进而探索出最适合中国国情的全科医学教育模式，以毕业后全科医学教育为核心，以在职卫生技术人员转型培训和师资培训为重点，加强高等医学院校全科医学教育课程和教育模式设置，以便更好地支撑基层全科医学教育的发展。依托于全科医学教育队伍整体素质的提升，才能实现我国全科医学教育的可持续发展。本文从当今教育学领域的热点反思性学习的角度，简要论述其在全科医学教育中广泛灵活应用的价值。 反思与反思性学习。 反思，现代汉语词典的解释指思考过去的事情，从中总结经验教训。古今中外，不少学者从哲学、教育学、心理学等不同角度对反思的含义进行阐述，但究其本质，“反思是一种自省、思考、探究和评价，是指行为主体立足于自我以外批判性地考察自己言行的过程”，在反思的实践中，反思是学习过程的精华，能从经验中提取有意义的东西。 反思性学习是指学习者对自身已有的学习活动，以及活动中所涉及的学习环境、学习情感、学习信念等相关因素进行持续不断地、批判地审视、探究和改进，力求调节并完善自身的学习，达到学会学习目的的学习活动。反思性学习的目的在于扬长避短，提高学习效率，促进学习者的自我发展。 反思性学习具有4个基本特征探究性它不仅仅是回忆或回顾已有的心理活动，而是要找到其中的问题以及答案，提出问题一探究问题一解决问题是反思性学习的灵魂；自主性反思性学习的整个过程是学生自主活动的过程，以追求自身学习的合理性为动力，进行主动的、自觉的、积极的探究；发展性反思性学习不仅要完成学习的任务，而且能使学生的理性思维得到发展；创造性通过反思对问题及解决问题的思维过程进行全面的考察、分析和思考，从而深化对问题的理解，优化思维过程，揭示问题本质，探索一般规律，沟通知识间的相互联系，促进知识的同化和迁移，并进而产生新的发现。临床实践中反思性学习应用效果 反思性学习是临床学习实践过程中一个非常重要的组成部分，国内外多项临床研究证实，反思性学习在临床实践中可以有效促进学习和教学过程。 反思性学习能有效改善本科实习护士高层次的临床沟通能力；反思性学习可有效提高重症监护病房护士的业务培训效果，促进护士整体素质的改善及护理质量满意度的提高；反思性学习在康复护理实践教学中可以提高学生的创新能力，有助于培养全面发展的康复护理人才；反思性学习有利于充分调动学生的积极性，提高教师教学水平，形成教学良好互动，真正实现教学相长；反思性学习能够促进学生理论知识和实践的结合。 全科医学教育旨在培养全面发展、具备综合能力、能提供全人医疗服务的全科医生，这就需要在培养过程中涵盖到方方面面，包括专业素养、沟通能力、创新能力、理论联系实际能力以及发现问题并创造性解决问题的能力等等。反思性学习应用在其他临床领域取得的成果间接提示我们在全科医学教育中广泛灵活应用反思性学习理念具有不可估量的价值。 书写反思日志是一种较好的促进学生思考、帮助学生学习的教学方法 反思日志的写作通过网络或者面授的形式应用于全科医生及护士的培养在英国已有数十年的历史，且成效显著。 反思日志的整体书写原则是对于学习者而言简单实用。我们在临床学习和教学过程中发现，固定反思日志的书写模式会打击学生的积极性，且导致学生忽略反思的核心内容而记录为流水账的形式，既浪费时间又进步缓慢。关于反思性学习的体验和感受 反思性学习的应用模式要灵活对待，不能生搬硬套，要针对每个人的特点制定个性化的反思方案。原因如下第一，反思是基于自身经历的反思，是个体发现问题并思考解决方案的过程，有很强的时间、空间、环境和个体差异，这一过程是没有固定模式可以应用的；第二，反思的目的在于提高自身，那么反思的主要的受益对象是自己，记录内容自然对自我启发最大就好，如若强调格式，例如事情发生的时间、地点、经过、结局。、思考等等方面，这样记录一个事件便会耗费大量的时间，且收效甚微，甚至会打击我们坚持反思的积极性。 在学生接受培训的过程中，老师们鼓励并督促大家书写反思日志，培养反思性学习能力，但是并不要求我们按照固定的模板。主要记录自我的感悟，必要时记录针对问题的学习或者改进计划，这样有针对性、个体化的学习过程，对于学生们自身能力的提升很有帮助。 学生轮转的反思日志2则 反思日志1我上周身体不适，好好体会了一下当患者的感觉，发热、腹泻、腹痛、肌肉关节疼痛、头晕等，五味杂陈，而今天又开始转感染科门诊，跟着老师接诊了几十例发热患者。 反思感受大多数的发热是“纸老虎”，关键看受累人群年轻人群，38.5°C，短期发热，可自退，无须紧张，即便伴有腹泻等问题，也可先观察。若进展或持续存在则就诊；老年人群，身体素质低，出现这种情况时应积极处理，输液维持内环境稳态。当然这也不是绝对的。 发热常见原因流感、上呼吸道感染、肺部感染（肺炎、支气管炎）、病毒疹，社区就诊的主要原因也类似。首先要确定诊断（病史症状、血象、c反应蛋白、胸片）；其次对症治疗流感（自愈或抗病毒、达菲），感染f抗生素，常用头孢、喹诺酮类）。 个人优点基本能达到和老师的诊断思路一致；患者对自己这个新手不反感，反而乐于咨询。 自己的不足抗生素使用和病毒疹鉴别及处理不了解，门诊医生工作站操作不熟练。 反思总结鉴于以上的反思觉得前面两项是可以自己克服的。因此，制定出本周的个人学习计划复习抗生素的分类及常用药品、用法、适应证及禁忌证；查阅相关文献、诊疗指南和共识，了解抗生素应用的最新进展；病毒疹复习关于病毒疹的鉴别诊断以及对应治疗原则和具体方案，同时记录相关问题，再出门诊时咨询老师。 反思日志2昨天在感染科门诊接诊了几位老年患者，检查后就建议去急诊科就诊了。初诊加上后来看结果并制定诊疗方案，平均1个患者耗时610min的时间，我们解决的也正是患者本次就诊的主要问题。针对患者总是抱怨看病时间短、排队时间长这样的问题，我一直有个人的看法，大医院门诊平均每个大夫一上午要看诊约50个病患甚至更多，平均下来每个人的时间自然不够，这是环境和现状使然，而且对于一些常见多发病，本就不需要长时间的诊疗。然而从患者的心理需求上看，他们需要关注，如果我们对患者的诉求给予更加人文的关怀，患者就不会产生埋怨的情绪。反过来，医生也不会因为患者的坏情绪影响自己，从而使整个诊疗过程进入良性状态。讨论与结论 反思与反思性学习，旨在发现自身或者体系中目前存在的问题或者薄弱环节，针对性、富有创造性地思考解决方案，完善自我或现有体系。我国目前全科医学教育存在诸多问题，单方面借鉴国外成熟的经验并不能很好地解决现有问题。应用反思性学习，培养具备反思性学习能力的全科人员，对于建立中国特色的全科医学教育体系有很大促进作用。 从英国的卫生体系发展中，我们发现在提倡反思性学习理念的教育环境中成长起来的英国全科医生现今承担着英国全民医疗“守门人”的责任，基于全科医生首诊和转诊的英国基础医疗服务模式被世界卫生组织评选为最好的医疗服务体系之一，它的花费约占英国GDP的10%左右，却解决了英国的全民基础医疗问题。 可见，在全科医学教育中广泛灵活应用反思性学习，培养具有反思性学习能力的全科医生，进而提升全科医学队伍整体素质，对于维持社会经济的可持续发展、保障社会秩序的安定、维护全民健康具有重要意义，是一件“功在当代，利在千秋”的伟大事业。 当然，理论分析有推广价值，但是我们仍需要相关临床研究的数据支持，我们认为可以针对反思性学习的具体方法策略如书写反思日志等，设计出合理的评估方法及标准，以正在培训的全科医生或者全科师资为研究对象，在全科医学教育中开展临床对照研究，探索其广泛应用的途径和方法。对于促进全科医学教育的蓬勃发展以及全科医学队伍整体素质的提升，建立中国特色的全科医学教育体系将大有裨益。第 8 页