1-细菌学的临床应用-PPT文档-精选文档.ppt
对于感染性疾病医生和患者最为关心的问题 是 ：用什么抗生素对路？ l医院内感染几乎全部由条件致病菌引起,它们们所至感染不象 伤伤寒,结结核,痢疾等典行病原菌引起典行临临床症状,很难难从患 者的症状和体征进进行病原学诊诊断,因此也无法得知象典行病 原菌有相对应对应 的有效抗生素 l细细菌感染的病原学诊诊断必须须依赖赖于实验实验 室检测检测 ,即显显微镜镜 镜检镜检 和细细菌培养. G+球菌、G-阴性菌和真菌三大类类病原菌不可能使 用同一种抗生素治疗疗,杀杀菌能力最强的泰能对对耐甲 氧西林金葡菌,大多非发发酵菌及真菌无效,而这这几类类 菌引起的感染約占40%.单纯单纯 凭经验经验 或说说明书选择书选择 抗生素，结结果是：抗菌治疗疗无效或目的性不强的联联 合用药药,超前过过量使用新的抗生素. 抗生素使用原则规则规 定: 在抗菌治疗前,先留合格标本做细菌培养 明确病原菌种类,及药敏试验结 果. 患者抱怨： 我非常正规的进行了一个疗程的抗 菌治疗，为何尿路感染病情没有好转 ？原因是:非常正规的使用了一个疗程 的已耐药的抗生素. l肺炎克雷伯杆菌和耐甲氧西林葡萄球菌引起 的感染症状基本相同, 但使用的抗生素完全 不同.即不能互换也不能兼顾. 一20岁小姑娘做近视眼矫正术。术后第2天眼痛 ，并有脓性分泌物；立即使用头孢曲松3天；治 疗无效。症状加剧。 设想后果：角膜炎症无法控制失明，只有做 角膜移植， 到哪寻找角膜？ 近期能否找 到？如此下去等待的是一场必输的医疗官司。在 与检验科协商后送眼脓性分泌物做细菌学检验 。 眼分泌物直接涂片革兰染色 镜镜下可见见： 1、大量WBC. 2、吞噬大量G+球菌，形似葡萄球菌 临临床资资料：患者头孢头孢 曲松治疗疗3天无效 推 测测：此菌可能为为MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌） 建 议议：改用万古霉素治疗疗 结结 果：用药药后第2天患者症状明显显好转转 如果按常规规方法做细细菌培养,待两天后病原菌鉴鉴定及药药 敏结结果完成,报报告单单送到医生手中,可能患者的眼睛已 失明. A医院中约约80%患者使用抗生素，做细细菌检验检验 的是这这些患 者之中的5-10% A90%以上的患者凭经验经验 用药药，可能的原因： 报报告发发出时间时间 太慢，阳性率太低，不能满满足临临床要求？ 凭经验经验 用药药的疗疗效好于按细细菌报报告用药药的效果？ 利益的趋趋使？懒懒习惯习惯 性？ 患者没钱钱？医院对对合理使用抗生素没有具体规规定？ A这这是个复杂杂，深奥的问题问题 ，目前尚不十分明了 头孢头孢 菌素使用的现现状 头孢头孢 菌素抗菌作用显显著，对对肝肾肾功能的 副作用相对较对较 小,因而被广泛应应用。 不应应使用头孢头孢 菌素的几种情况： 1.产产超广谱谱内酰酰胺酶的阴性杆菌 2.耐甲氧西林的葡萄球菌 3.对头孢对头孢 无临临床疗疗效的肠肠球菌 4.真菌。 Ø常见见的抗感染治疗疗模式：严严重急性尿路感染患者 ，通常的治疗疗手段是三代头孢头孢 菌素静脉滴注，疗疗 程4-7天，费费用约约500元。 Ø推荐一种诊诊断治疗疗尿路感染的方法：取患者中段 尿5ml离心沉淀，沉渣涂片革兰兰染色镜检镜检 ，若见见 如图图所示现现象，立即取沉渣直接做药药物敏感实验实验 ，贴贴上有效、方便、经济经济 的药药物纸纸片，35°C培 养4-6小时时，即可报报告如呋呋喃妥因、环环丙沙星、 复方磺胺等抗生素的初步药药敏结结果。 Ø例一：严严重肺炎患者，高热热、血象增高，如此 危重的病情，如使用价格昂贵贵的抗生素，患者 能够够接受 Ø推荐一种诊诊断治疗疗的方法：取脓脓痰直接涂片革 兰兰染色镜检镜检 ，若见见如图图所示现现象，则则可确定 为为典型的肺炎链链球菌引起的大叶性肺炎，用青 霉素治疗为疗为 首选选方案，治愈的可靠性在90%以 上。当患者及家属得知仅仅需一百多元即可治愈 如此严严重的病情，会从心里感激并佩服医院医 生的医术术高明 目前临临床抗感染治疗疗及细细菌检验检验 的现现状 Ø凭经验经验 用药药无效时时,送标标本做细细菌培养 、药药敏，并急切地恳请检验恳请检验 人员员“帮我 做个药药敏”。这这种极为实为实 用的愿望，如 同一个车祸车祸 中严严重受伤伤人的家属恳请恳请 医 生“一定要救活！” 检验检验 人员员收到标标本，按照操作规规程接种，放 入温箱.在医生焦急等待药药敏结结果的心情下,2 3天后发发出报报告“未生长细长细 菌”.报报告的含义义: 不但没有药药敏试验结试验结 果,连连病原菌都没有.这这 种临临床症状与细细菌检验结检验结 果严严重不符的现现象, 使医生极度失望,并对检验对检验 人员产员产 生了不信认认 情绪绪. 阴性报报告大致有3个原因 1、没有感染 2、已治愈 3、水平、条件有限，检测检测 不出来 当排除了前2个原因后，检验检验 人员员在医生 心中的定位就是水平太差.还还得凭经验经验 用药药. 对这对这 一结论进结论进 行分析 1.标标本中含大量抗生素，病原菌受到伤伤害， 不能正 常生长长 2.培养基营营养成份不佳，苛养菌漏检检 3.无CO2培养箱，部分细细菌不生长长 由以上3条造成的水平太差的原因,不应应由检验检验 人 员员承担责责任 4.经经抗菌治疗疗，炎症没有好转转的标标本中，虽虽病原菌不能正 常生长长，部分菌已被杀杀死，使培养结结果为为阴性。但其标标 本涂片时时，可见见到大量与白细细胞有因果关系的形态态相同 的细细菌。这这种现现象为临为临 床提示病原菌的种类类（G+球菌、 G-杆菌、真菌），指导选择导选择 抗生素有非常大的参考价值值 。在报报告“未生长长致病菌”时时，没做这这方面的描述,或根本 没做标标本涂片革兰兰染色镜检镜检 ,掩盖了这这种对临对临 床非常有用 的信息,这这是检验检验 人员应员应 承担的”水平太差”的责责任. l目前，医生习惯 使用头孢 菌素加喹喏酮 的治疗模式，虽疗 效较为满 意，存在的 缺陷是： 多数情况下只有一种抗生素起作用 体内的细菌对抗生素耐药的机率增加 引起菌群失调的比例上升 抗菌治疗的费用不合理的提高 痰的痰的细细菌菌检验检验 A细菌室每天收到的标本中，以咳痰标本数 量最多，这也是细菌检验 人员花费时间 ， 精力最多的标本类型，但目前临床上最不 认可的也正是痰的细菌检验报 告 A痰中可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌 A结核杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌公认的病 原菌 A肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它布拉汉菌逐渐 被认识的CAP病原菌 A肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌等条件致病 菌 A由于普通培养几乎分离不到结结核，白喉，百日咳菌 A肺炎链链球菌，流感嗜血杆菌，卡它布拉汉汉菌被称为为苛 养菌,由于培养条件不佳,分离率小于10% A痰中分离出的90%以上是条件致病菌,是否致病取决于 1:患者的血象,体温,胸痛,肺部啰啰音等感染症状 2:痰涂片镜检见镜检见 到大量白细细胞吞噬或伴行非上呼道 正常菌群 3:痰涂片见见到的细细菌,培养大量生长长. A单纯单纯 培养出并准确鉴鉴定的条件致病菌引起感染的可能 性30%. l1:痰中检出结核杆菌,白喉棒状杆菌, 百日咳杆 菌属于确诊报告 l2:痰中培养出肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他 布拉汉氏菌基本上可以确诊为社区获得性肺 炎的病原菌. l3:除此以外的其他革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌 ,真菌属参考报告.参考的价值约30%. l 目前，痰中分离出的细细菌种类类大致排位是： 绿脓绿脓 杆菌，不动动杆菌，肺炎克雷伯菌，阴沟肠肠 杆菌，变变形杆菌，大肠肠杆菌，某些少见见的肠肠杆 菌科细细菌及非发发酵菌，葡萄球菌，念珠菌，粪粪 肠肠球菌,肺炎链链球菌,流感嗜血杆菌. 几乎全部是条件致病菌 l条件致病菌定义义:构成体内正常菌群的一 小部分,当免疫功能下降及其它因素大量 繁殖并移位,就引起感染. 细细菌毒力×细细菌数量 l细细菌感染的危险险程度= 机体抵抗力 条件致病菌的特征 1.耐受抗生素的能力极强. 2.对人体的侵害能力较弱. 3.引起感染的对象是长期使用抗生素,机 体免疫功能下降的患者. 4.较常出现在患者的恢复期,这些条件致 病菌是经抗生素使用后顽强存活下来 的细菌,不是引起感染的病原菌 条件致病菌的几种身份 l病原菌：患者由这类这类 菌引起感染，用细细菌报报 告提示的抗生素治疗疗，疗疗效明显显 l定植菌： 用细细菌报报告提示的抗生素治疗疗，该该菌消失 ，感染症状依然存在 或是由于该该菌泛耐药药，临临床凭经验联经验联 合用 药药，感染症状好转转，但该该菌依然存在 上述两种现现象说说明，细细菌报报告中的病原菌与 感染毫无关系 l污污染菌：留取标标本过过程中，污污染了非感染部 位的细细菌 1:患者有典型的感染症状 2:随时时可从其体内分离出特定的细细菌 3:将细细菌接种易感动动物感染症状与人相同 4:从动动物体内可分离出与人相同的细细菌 致病菌与条件致病差别别是:致病菌侵害人 体的能力远远远远 大于条件致病菌. 致病菌的定义义 定植菌与病原菌对常用抗生素敏感率差异 l目前，我国的细菌耐药现象越来越严重。可供选择的抗生 素种类越来越少,使得抗感染治疗费用超过了群众的承受能 力。这就要求细菌检验人员认真做好细菌检验工作，最大 限度的提高检出病原菌的各种信息,减少不应治疗的定植菌, 污染菌的报告,为临床抗生素使用提供科学、客观的依据， 从而避免抗生素滥用，减缓细菌耐药性产生和传播的速度 。 痰培养阳性的报报告有三种情况 第一种情况 A 患者有典型的呼吸道感染症状 A 按细细菌报报告选选抗生素疗疗效明显显 A 患者的痰标标本共同特征： 痰涂片：革兰兰染色见见大量的白细细胞，并见见白 细细胞吞噬或伴行大量形态态一致的非上呼吸道正常 菌 培养生长长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形 态态与痰涂片所见见一致 A 这这种痰涂片镜检结镜检结 果与痰培养结结果一致的现现象 与临临床诊诊断完全符合，可作为为痰细细菌检验检验 将生长长 的细细菌判断为为病原菌的证证据。 第二种情况 A患者有典型的呼吸道感染症状，按细细菌报报告选选用的抗 生素，治疗疗无效，改为为凭经验联经验联 合用药药 A这类这类 患者痰细细菌检验时检验时 有如下特征： 痰涂片镜检镜检 ：大量白细细胞，吞噬或伴行的是革兰兰阳 性球菌（形似葡萄球菌）、革兰兰染色阴阳不定的小球 菌或杆菌（形似厌厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见见革兰兰 阴性杆菌，这这些与白细细胞关系密切的细细菌与革兰兰阴性 杆菌数量比大约约是50-100:1 痰培养：生长长大量阴性杆菌，痰涂片所见见的大量细细 菌不生长长或少量生长长 A痰涂片镜检见镜检见 到的现现象与痰培养完全相反 分析上述现象的原因 A阴性杆菌生长长速度快于阳性球菌，念珠菌.在9cm的平板上，300 -500个阴性杆菌菌落就可盖满满平板。当痰中含有少量阴性杆菌以 及大量阳性球菌（及厌厌氧菌，念珠菌）同时时在平板上生长长,就会 出现竞现竞 争的现现象.由于可供生长长的面积积有限，加上阳性球菌生长长 速度远远不如阴性杆菌，就出现现了痰中少量阴性杆菌快速占据平板 表面，抑制大量生长长速度慢的阳性球菌，最终终生长长的结结果是： 纯纯生长长或优势优势 生长长阴性杆菌。 A痰涂片镜检镜检 不存在这这种竞竞争，客观观，准确地反映痰中病原菌种 类类，数量的真实实情况。 A由于为临为临 床提供了错误错误 信息，按细细菌报报告选选抗生素 治疗疗的结结果是：痰中的阴性杆菌被清除，但感染症 状依然存在。痰中的少量阴性杆菌虽虽可认为认为 是病原 菌中的一小部分，但针对约针对约 1%的病原菌治疗疗，显显 然没有疗疗效 A因单纯单纯 的培养结结果是个假象，掩盖了真正的病原菌 ，应应将这这种状态态的阴性杆菌视为视为 定植菌 第三种情况 A患者的感染已基本治愈，做痰检检的目的是希望得到一 张张阴性报报告做为为停止治疗疗,出院的凭证证 A这类这类 患者的痰做细细菌检验时检验时 的特征： 痰涂片：镜检显镜检显 示标标本来自上呼吸道,大量上皮细细胞, 大量阴性杆菌 培 养：生长长大量阴性杆菌，较较常见见的是绿脓绿脓 杆菌和 不动动杆菌 A患者已接受了较长时间较长时间 的抗生素治疗疗，在清除了病 原菌的同时时，上呼吸道的正常菌同时时被杀伤杀伤 ，定植 抗力削弱，医院中常见见的绿脓绿脓 杆菌，不动动杆菌由于 耐药药性极强，有机会在上呼吸道大量生长长 A这类细这类细 菌致病力较较弱，与宿主形成和平共处处的状态态 ，这这是典型的定植现现象 A清除这这些不应应在呼吸道大量生长长的定植菌最佳的手 段是停用抗生素，让让呼吸道正常菌群重新生长长，拮 抗定植菌。如果发发出的报报告不做任何说说明，临临床对对 这这种报报告进进退两难难，最终对细终对细 菌检验检验 失去信任 A痰细细菌检验检验 主要内容： 1:痰涂片染色镜检镜检 2:痰培养和药药敏试验试验 A二者之间间的关系：冰山现现象 水面以上：培养结结果（小部分） 水面以下：涂片染色镜检结镜检结 果（大部分） 痰直接涂片可以见见到的8大类类病原体 Ø肺炎链链球菌 Ø葡萄球菌 Ø卡他布兰汉兰汉 菌 Ø酵母样样菌 ØG-杆菌 Ø黏液型铜绿铜绿 假单单胞菌 Ø霉菌 Ø嗜血杆菌 痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+双球菌，矛头状或 瓜子仁状排列，形似肺炎链球菌 嗜血杆菌 痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-双球菌，肾形排列， 形似卡他布兰汉菌 痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G+球菌，葡萄状排列， 形似葡萄球菌 痰涂片：WBC大量吞噬和/或伴行G-杆菌 念珠菌曲霉菌：竹节节状菌丝丝 黏液型铜绿假单胞菌：红色菌体外包裹一层染色 略淡的生物膜 l完成此项项工作只需要20分钟时间钟时间 l为临为临 床的诊诊断治疗疗提供了重要的参考 l避免用泰能类类抗生素治疗疗葡萄球菌感染 l避免用万古霉素治疗疗阴性杆菌感染 l对对真菌感染的诊诊断,治疗疗迅速明确 Ø上述病原体培养时时并非都能生长长 Ø原因：. 部分标标本含大量抗生素，抑制其生长长。 . 苛养菌因培养基营营养成份差，不生长长。 . 有种以上病原菌时时，因生长长速度不同、营营养 要求不同，不能真实实的在培养基中反映病原菌 的种类类、数量。 Ø痰涂片的作用： 1、迅速报报告病原菌的种类类，为临为临 床选择选择 抗生素提供 大 致依据 2、 为为在培养皿上选择选择 病原菌提供证证据 Ø部分内科专专家认为认为 ,痰的细细菌检验检验 基本无用 呼吸道感染还还是要凭经验选经验选 用抗生素 Ø检验专检验专 家认为认为 ,送检检的痰不合格,凭经验选经验选 用抗生素是细细菌耐药药性不断上升以及痰细细 菌培养结结果与临临床症状不符合的主要原因 典型的定植菌病例 Ø某患者，呼吸道感染，亚亚胺培南、头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦长长 期使用，疗疗效不理想 Ø痰涂片：大量WBC吞噬G+球菌，偶见见G-杆菌，G+球 菌与G-杆菌数量约约100比1 Ø培养：生长长大量铜绿铜绿 假单单胞菌，药药敏显显示亚亚胺培南, 头孢哌酮头孢哌酮 /舒巴坦、头孢头孢 他啶啶、左旋氧氟沙星:敏感 Ø结结果分析：G+球菌繁殖速度远远不如绿脓绿脓 杆菌，24h培 养绿脓绿脓 杆菌可迅速占据平板，竞竞争抑制G+球菌生长 Ø细细菌室建议议改用万古霉素治疗疗，疗疗效明显显 典型的定植菌病例 Ø某男孩，7岁岁，咳嗽、咳黄脓脓痰近1周，使用氨必仙 无效 Ø痰涂片：WBC伴大量G-小杆菌 Ø培养：生长长流感嗜血杆菌，药药敏提示头孢头孢 曲松敏感 ，治疗疗3天明显显好转转；后复检检痰培养，涂片示标标本 来自上呼吸道，生长长大量鲍鲍曼不动动杆菌，此为为典型 的治疗疗后上呼吸道菌群失调调，不予处处理，小孩康复 良好 典型的定植菌病例 Ø某患者痰检结检结 果： 痰涂片：未见见WBC，上皮细细胞+，大量G-杆菌 培养：生长长大量肺炎克雷伯菌 Ø分 析： 1、肺炎克雷伯菌来自口腔,不是下呼吸道. 2、临临床需考虑虑：患者是没有咳出合格的痰还还是根本无痰 。若为为前者，则该则该 菌考虑虑可能为为感染病原菌，需留取合格 标标本再次送检检确认认；若为为后者，此菌为为定植（与感染症状 无关） 3、若患者为为恢复后复查查，则该则该 菌可确定为为定植，无须须治 疗疗 典型的假阴性病例 Ø痰涂片：大量WBC，未见细见细 菌 Ø培养：生长长少量口腔菌群 Ø临临床资资料：使用3代头孢头孢 菌素3天,无效 Ø可能的原因：军团军团 菌,支原体、衣原体或病毒感 染，这这些病原微生物头孢头孢 菌素治疗疗无效。应应改 用喹诺酮类喹诺酮类 或大环环内酯类酯类 粪便的细菌检验 引起腹泻的原因： 1.细菌感染 2.食物中毒 3.菌群失调 Ø患者吃了不清洁洁的食物，出现现腹泻、 呕吐、发热发热 等症状前来就医 Ø医生根据患者主述，大便常规检验规检验 , 诊诊断为为菌痢或肠肠炎 Ø治疗疗：静脉补补液加抗生素 Ø这这种有效的治疗疗方法至今还还在延用 Ø但下述情况，此方法无效 Ø住院长长期使用抗生素的患者，出现现腹泻症状（每日 次数增多，大便呈糊状），腹部不适，食欲欠佳 Ø其本质质原因是治疗疗其他感染性疾病所使用的抗生素 在发挥发挥 治疗疗作用的同时伤时伤 及肠肠道正常菌群，数量上 占优优的原籍菌被杀灭杀灭 或抑制，而某些耐药药的少数菌 乘机大量繁殖，引起肠肠道生态态失调调 肠道生理菌群的主要种类及分布 Ø紧贴肠紧贴肠 黏膜：以双岐杆菌、乳酸杆菌为为主 Ø中间层间层 ：类类杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链链球菌等 Ø外层层：大肠肠杆菌、粪肠粪肠 球菌为为主 Ø共400余种细细菌按一定数量比例、空间层间层 次构成一个相 对稳对稳 定的和谐谐微生态态社会 Ø具有较较强的缓缓冲能力，维维持人体生态态平衡 抗生素相关腹泻 l抗生素治疗疗的结结果：杀敌杀敌 一千，自损损八百 l近期损伤损伤 ：严严重的菌群失调调，生态态平衡打破，超过肠过肠 道缓缓 冲能力，肠肠蠕动动加快，大便糊状或稀便，腹部不适，食欲减 退 l远远期损伤损伤 ：经经抗生素杀杀菌后存活下来的细细菌，为为高度耐药药 菌群,如产产ESBLs的大肠肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、MRSA、 VRE，这这些条件致病菌如若定位转转移，造成其他器官或系统统 的感染，治疗疗将极为为困难难 抗生素相关性腹泻的实验 室诊断 Ø 抗生素相关性腹泻的本质质是肠肠道菌群失调调 Ø 细细菌检验检验 的现现象： 1.未生长长志贺贺氏菌、沙门门氏菌 2.未生长长真菌 3.未生长长或生长长少量大肠肠杆菌 4.生长长其它阴性杆菌或阳性球菌 Ø 这这种现现象就是肠肠道菌群失调调 肠道菌群失调的分类 ØI度失调调：无症状或症状轻轻微，停药药后自行恢复，无须须治疗疗 ØII度失调调：患者腹部不适，食欲不佳；大便糊状或稀便，次数明 显显增加；为为医院最常见见的菌群失调类调类 型，与I度区别别是停药药后无 法自行恢复； 治 疗疗：“先抑后补补” ，用敏感抗生素杀灭杀灭 不该该大量生长长的细细菌, 使其数量降至原有状态态,2-3天后停药药，给给予生态态制剂补剂补 充生理 菌群（如双岐杆菌等） ØIII度失调调：血水样样便，次数多达每天十次以上,；又称菌群交替 症，病原菌最为为常见见的是难难辨梭状芽孢孢杆菌，其可产产生大量肠肠 毒素；粪粪便中有肉眼可见见膜状物（坏死肠肠黏膜脱落），涂片革 兰兰染色镜检见镜检见 大量G+梭形芽孢孢杆菌 治 疗疗：首选选万古霉素，次选灭选灭 滴灵. 一三个月大的婴儿因持续腹泻做大 便常规及培养 常规结 果:黄色糊状便 镜检 未见异 常 培养结果: 纯生长大量肺炎克雷伯菌. 即不是病原菌也不是正常菌. 寻寻找新生儿腹泻的原因 可能的原因 l胃肠道功能不健全 l饮食及用品不清洁 l消化不良 l因发热 或感染使用了抗生素 l受凉 l以上5种原因询问 后均被排除 l新生儿腹泻的真正原因是: 吃的母乳中含大量抗生素 人和哺乳动动物出生时肠时肠 道是无菌的,生后数小时时开 始有菌定植。新生儿刚刚出生时肠时肠 腔中弥漫大量氧气 ，粪粪便中首先出现肠现肠 球菌、链链球菌和肠肠杆菌等需氧 或兼性厌厌氧菌，随着这这些细细菌的大量生长长繁殖，氧 气被消耗，双岐杆菌、拟拟杆菌、梭杆菌、真杆菌、 消化球菌、消化链链球菌、韦韦荣球菌等专专性厌厌氧菌开 始定植（出生后第2天），厌厌氧菌增殖至一定数量， 即产产生许许多对对需氧或兼性厌厌氧菌有害的物质质如挥发挥发 性脂肪酸（甲酸、乙酸、丙酸及丁酸等）和乳酸 这些酸性物质可抑制需氧或兼性厌氧菌繁殖。需氧 菌和/或兼性厌氧菌减少后，由血液及组织以及吞咽 动作等因素传送至生境中的氧又积累起来，于是厌 氧菌又被抑制，数量减少，则需氧菌和/或兼性厌氧 菌又会增加，消耗氧气后又促进厌氧菌生长，如此 反复演替，直至达到一种平衡状态，保持肠道厌氧 菌占优势,需氧菌占劣势的生态学格局,这一格局对 于一个健康人体来说将终身不变 在这种肠道菌群逐步建立过程中,母乳 中的抗生素彻底催毁了新生儿肠道正常 菌群的建立,耐药性极强的葡萄球菌,肺炎 克雷伯菌,阴沟肠杆菌等取代了厌氧菌, 肠杆科细菌,需氧菌等构成的一定数量一 定比例肠道正常菌群.最终导 致新生儿肠 道功能失调,肠蠕动加快,粪便不成形,次 数增加. 影响影响肠肠道菌群建立的抗生素来源道菌群建立的抗生素来源 Ø医源性：即新生儿直接接受治疗性使用的抗生素，这一 方面对婴幼儿肠道菌群的影响已经为大量研究所证实 Ø食物源性：相当于隐蔽性药物，对婴幼儿健康可造成很 大危害 1、乳制品中抗生素残留：目前已有充分认识，联合 国粮农组织 ( FAO)及世界卫生组织(WHO)早在1969年就 提出奶牛接受抗生素治疗停药后至少3d (最好57d)内, 奶汁不能作为食用奶原料。美国食品药品管理局( FDA) 规定,乳牛使用抗生素治疗停药后96 h内奶汁应废弃 2、抗生素使用期间间的母乳？ 新生儿服用抗生素治疗期间的 母乳几条理由 l1.目前全社会都在提倡母乳喂养 l2.初乳中含大量免疫球蛋白 l3.如不尽快让新生儿吸,奶会回缩 对于顺产产妇 ，无须使用抗生素，及早母乳喂 养对于婴儿的生长发育、认知发育以及预防一 些影响健康的疾病无疑是有益的。然而对于产 道受损及剖腹产产妇 ，临床为预防或治疗感染 ，抗生素使用是必然的，药物吸收之后极易扩 散至乳汁中，此时若对新生儿采用母乳喂养， 含有一定浓度的相应抗生素的母乳不可避免的 进入新生儿肠道，对新生儿肠道正常微生物群 造成严重影响 新生儿粪粪便涂片G染色镜检结镜检结 果 例 数细菌种类 细菌数量/油镜视 野 试验 组 118 80例以G+球菌为主（ 68%） 50100个 38例为G+杆菌、G-杆菌 （32%） 对照 组 49 41例G+杆菌（84%） 200300个 8例G+杆菌、G-杆菌（ 16%） 新生儿粪粪便培养结结果 例数细菌种类细菌量 试验 组 118 20例生长大肠埃希菌（17%）少量中 等量 98例生长凝固酶阴性葡萄球菌 及除大肠埃希菌以外的G-杆菌 （83%） 对照 组 49 35例生长大肠埃希菌（71%）中等量 大量 14例生长大肠埃希菌、粪肠球 菌（29%） Ø剖腹产或产道受损产妇 ，抗生素使用期间，乳汁中 必定含有一定浓度的相应抗生素。 Ø产妇抗生素使用期间，母乳喂养儿肠道菌群存在明 显菌群失调现象。 Ø产妇抗生素使用期间，母乳中所含抗生素对新生儿 肠道菌群的建立的影响是极为明显的，其产生的负 作用远远大于母乳对新生儿营养、生长发育、生物 拮抗、免疫功能等的生理作用。 Ø产妇在抗生素治疗期间，应避免对新生儿进行母乳 喂养 尿细菌学检验 保证尿培养结果准确的措施 Ø确定病原菌 Ø排除污污染菌 一、尿路感染的原因： 1、败败血症患者，血中的细细菌经经血液循 环环至肾脏肾脏 。 2、膀胱镜镜、导导尿、泌外科手术细术细 菌直 接进进入。 3、一个细细菌自尿道口进进入膀胱，20分钟钟繁 殖一代。人体3小时时解一次尿约约500ml，此 时时一个细细菌繁殖9代，512个，约约1ml尿中1 个细细菌。随着尿排出细细菌被排出体外。如某 些因素不能使尿完全排空，膀胱中存留10ml 尿，就留下10个细细菌，待下一次排尿，膀胱 中的细细菌就有5120个，如此循环环下去，细细菌 数迅速超过过10万/ml，感染症状出现现。 二、使尿液不能完全排空的因素有： 1、膀胱肿肿瘤；2、尿路结结石；3、子宫宫脱垂； 4、前 列腺肥大；5、卧床不起。 多数患者清晨发发病，是因为为夜间间排尿时间间时间间 隔过过 长长，细细菌有充足的时间时间 迅速繁殖。另外糖尿病患者 因尿中的葡萄糖为细为细 菌的生长长繁殖提供了良好的营营 养，是尿路感染的高危人群。 为为防止尿路感染，应鼓励患者尽量将尿排空，年轻 人不要憋尿。 尿培养流程 护护理人员员 执执行医嘱 患者留取标标本 不详 1、尿是否在膀胱存留3h以上 2、是否为为中段尿 3、是否清洗尿道口或外阴 4、留取到送检时间间检时间间 隔是 否在2h之内 5、有无导导尿袋或便盆中倒 出的可能 实验实验 室 按规规程操作 发发出报报告 临临床评评价 医生医嘱 大量假阳性 少量假阴性 与临临床符合率太低 结结 论论：细细菌室水平太差，还还是凭经验经验 用药药！ 检验检验 科做了力所能及的宣传传 但由于：医院条件所限 医生和护护士不那么重视视 患者按自己的方法留尿 这这三方面的原因导导致检验结检验结 果与临临床诊诊断不符，其 责责任不应应由检验检验 人员员承担。但由于报报告单单是细细菌检检 验验人员签发员签发 的，所有责责任均由检验检验 人员员承担.除了怨 枉,更重要的是掩盖了出现问题现问题 的真正原因 目前判断尿培养阳性的标标准：细细菌数10万/ml尿 影响尿中细细菌数量的因素有： 尿液是细细菌良好的培养基，在室温中20分钟钟繁殖一代， 在我们们开始接种时时，并不知尿已排出多少时间时间 。 从密封的导导尿袋中倒出已储储存10多小时时的尿入无菌瓶送 检验检验 科，无人告知这这份标标本的来源。 尿中含大量抗生素和细细菌。培养时细时细 菌不生长长。化验单验单 上并未注明患者正在使用何种抗生素。 合格的标本 用抗生素前留尿 在膀胱中存留3小时时以上的尿 清洗外阴部 弃去前段尿，留中段尿入无菌瓶 2小时时内送检验检验 科 尿路感染的实验室诊断 Ø尿路感染患者中段尿标标本的特征：尿中含大量白细细 胞和细细菌,而不是单纯单纯 的1ml尿中细细菌数10万以上。 Ø尿液为细为细 菌的良好培养基，在温度适宜时时，细细菌20 分钟钟繁殖一代，但其中白细细胞数量保持恒定不变变. ØWBC6万/ml，相当于+/HP：急性感染；WBC 1-6 万/ml，相当于2-5 1-6等/HP：慢性感染。在此前 提下，细细菌数10万/ml，可诊诊断细细菌感染 Ø若尿中WBC在正常参考范围围以内，则则生长长的细细菌 视为污视为污 染 中段尿培养的几种结结果模式 l第一种模式： 1、尿沉渣涂片：WBC + 以上(6万/ml )，大量 细细菌 2、培养：无菌生长长 原因：尿中细细菌对对患者留取标标本前使用的抗生素 敏感 建议议：继续继续 使用原抗生素治疗疗（患者尚未治愈） 第二种模式 l尿沉渣涂片： WBC + 以上(6万/ml )，未见见 细细菌 l培养：未生长细长细 菌 原 因：结结核、支原体、衣原体等常规规培养无法 检测检测 的病原体感染 第三种模式 l尿沉渣涂片： WBC + 以上(6万/ml ) 大量细细菌 l培 养：生长长大量与涂片相同细细菌 典型的阳性结结果！ 第四种模式 l尿沉渣涂片： 未见见WBC，未见细见细 菌 l培 养：未生长细长细 菌 典型的阴性结结果！ 第五种模式 l尿沉渣涂片： 未见见WBC，仅见仅见 大量细细菌 l培 养：生长长大量与涂片相同的细细菌 原 因：患者标标本留取、运送不规规范所致的培养 假阳性！生长长的细细菌不应视为应视为 病原菌 尿路感染抗菌治疗疗停药药依据 l肾肾盂肾肾炎抗菌治疗疗：14天 l膀胱炎：仅仅需4天 l停药药依据： 1、复查查尿培养结结果阴性（不可靠） 2、尿路感染症状消失（不可靠） 3、尿常规规中WBC正常（可靠） 细菌检验的作用 例一:一被诊诊断为为肺癌的患者因呼吸道感染 作痰的细细菌培养,在痰中意外发现发现 抗酸杆菌,当 患者得知自己患得是结结核病，不是肿肿瘤时时,脸脸 上露出笑容。 例二.为了孩子的腹泻，全家着急， 四处询问 ，积极抗菌治疗。结果是：不 但未好转，反而加重。原因是患儿肠道 菌群严重失调,停用抗生素后逐渐恢复正 常. 例三.患者抱怨：我已经用了很长时 间抗生素,白带培养还有支原体,。怎么 办？患者白带检查 :大量上皮细胞,极少 白细胞,杆菌消失.结果表明患者没有感染 ,阴道菌群严重失调.使用“定君生”恢复正 常菌群,不应使用抗生素 例四.一患者根据前列腺液培养的结果治 疗一个月。抗菌素的费用近万元,还是有 症状,询问 医生什么原因? 患者前列腺液 中培养出的细菌是尿道下端的正常菌群, 不是病原菌. 例五.一老年冠心病患者，连续 三次在 痰中分离出白色念珠菌。要求做真菌药 敏试验 。是否值得？如果痰中没有白细 胞,仅见 大量上皮细胞及念珠菌,属上呼 吸道菌群失调,应停用抗生素. Ø患者，女，年龄龄17岁岁，入院诊诊断：肺炎、感染性休克 Ø抗生素使用情况：入院前已使用较长时间较长时间 泰能、舒普深等超 广谱谱抗生素 Ø痰涂片镜检镜检 ：大量WBC吞噬G+球菌，形似葡萄球菌。 Ø结结果分析：涂片所见细见细 菌应该对应该对 上述抗生素耐药药，否则则无 法存活，据此推断，可能为为MRSA，建议议使用糖肽类肽类 抗生素 （万古霉素或替考拉宁） Ø疗疗效：用替考拉宁后第2天患者症状明显显改善 Ø待这这一切结结束后，培养结结果完成：未生长细长细 菌
