COPD合并哮喘 – 差异和相似课件-PPT文档.ppt

,Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:47481.,COPD合并哮喘的流行病学 数据来自第三次美国国家健康、营养调查 (NHANES III, 1988 -1994) 英国普通医疗实践研究数据库 (GPRD, 1998),17%的患者 存在两种以上 的情况,19%的患者 存在两种以上 的情况,COPD合并哮喘的流行病学,澳大利亚维多利亚州随机抽取 7,005名成人 (45-69岁),Prevalence of respiratory symptoms related to chronic obstructive pulmonary disease and asthma among middle aged and older adults Respirology (2002) 7, 325331,23.5%的患者为,COPD合并哮喘,COPD合并哮喘随年龄增加而增多, ,根据Venn分 类标准定义重 叠综合征：主 要指COPD合 并哮喘 70岁以上老年 患者发生率超 过50% 男性较女性稍,多，可能与吸 烟有关 Soriano JB, Davis KJ, Coleman B, et al. The proportional Venn diagram of obstructive lung disease: two approximations from the United States and the United Kingdom. Chest 2003;124:47481. P G Gibson et al. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009;64:728735,COPD合并哮喘,使疾病的死亡风险明显提高,来自美国NHANES III调查的患者，经过长达15年的随访,健康人,仅患哮喘 仅患COPD,COPD合并哮喘,COPD合并哮喘,使疾病的经济负担明显提高,COPD合并哮喘平均每年所产生的医疗费用是单纯哮 喘的6倍，是COPD的3倍,Shaya F-r, Dongyi D, Akazawa MO. et at. Burden of concomitant asthma and COPD in a Medicaid population. Chest. 2008. 134:14-19,美国对Medicaid医保患者进行的研究，共纳入9,131例患者(40-64岁),为何COPD与哮喘关系如此密切？,Eugene R. Bleecker, Similarities and Differences in Asthma and COPD. CHEST 2004; 126:93S95S,气道炎症：共同的发病机制 气道炎症是哮喘及COPD的共同发病机制,哮喘 以嗜酸粒细胞炎症为 主，且T淋巴细胞主要 为CD4细胞，在近端气 道的病理改变中占据,COPD 中性粒细胞在气道炎 症及肺结构破坏中扮 演了重要角色，特别 是在小气道,主要位置 COPD合并哮喘，是哪种气道炎症模式？ So Ri Kim et al. Overlap Between Asthma and COPD: Where the Two Diseases Converge. Allergy Asthma Immunol Res. 2010 October;2(4):209-214.,COPD合并哮喘：混合性炎症模式 Gibson等对44例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病哮喘和 (或)COPD患者进行研究,COPD合并哮喘患者 痰液中嗜酸性粒细 胞高于健康人群， 低于单纯哮喘患者,哮喘,哮喘合并,COPD Gibson PG, Simpson JS. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009; 64: 72835.,COPD,健康人,P0.004 vs. 健康人,哮喘,哮喘合并,COPD Gibson PG, Simpson JS. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax 2009; 64: 72835.,COPD,健康人,COPD合并哮喘：混合性炎症模式 Gibson等对44例年龄55岁的稳定期阻塞性气道疾病哮喘和 (或)COPD患者进行研究 P0.004 vs. 健康人 COPD合并哮喘患者的 痰液中中性粒细胞含 量最高,炎症模式的相互转化,辛晓峰 支气管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病的研究进展 中华结核和呼吸杂志 2011年2月,So Ri Kim et al. Overlap Between Asthma and COPD: Where the Two Diseases Converge. Allergy Asthma Immunol Res. 2010;2(4):209-214.,哮喘或COPD急性,加重或合并感染,时，常常出现炎症 模式的转化,(interchangeable),中性粒细胞,中性粒细胞弹性蛋白酶,IL-8,哮喘急性加重时出现中性粒细胞募集反应 以哮喘持续状态 (SA) 患者的支气管灌洗液为标本， 评估细胞类型和细胞介质在SA病生理机制中的作用,C =对照组 (n =8); A =轻度哮喘 组(n=11) V =没有呼吸疾病予以机械通气组 (n=4);,SA =哮喘持续状态组 (n=16).,*p0.05; p0.01; p0.005; §p0.001; i p0.0001. Lamblin C, Gosset P. et al. Bronchial neutrophilia in patients with noninfectious status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med 1998;157: 394-402,81.5%,44.3%,6.9%,9.5%,支气管炎急性加重的患者,COPD急性加重时嗜酸性粒细胞增加 进一步分析发现，支气管炎,急性加重时嗜酸性粒细胞增 加，与上皮中正常T细胞表,达和分泌因子(RANTES)显著 上调相关 EG2(+)嗜酸性粒细胞 JIE ZHU et al. Bronchial Eosinophilia and Gene Expression for Interleukin-4, Interleukin-5, and Eosinophil Chemoattractants. Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 109116, 2001,COPD和哮喘：其他交汇点,So Ri Kim et al. Overlap Between Asthma and COPD: Where the Two Diseases Converge. Allergy Asthma Immunol Res. 2010;2(4):209-214.,小结, COPD合并哮喘的患病人群巨大；, COPD合并哮喘，大幅增加死亡率和医疗支出；, COPD和哮喘有共同的病理机制，比如炎症反应， 故而两者关系密切。临床中对老年COPD患者要关,注是否合并哮喘。,然而COPD合并哮喘远未受人重视,COPD,哮喘,COPD合并哮喘 “两不管”的 空白地带,原因：临床研究对该人群的排除, 无论是哮喘的研究还是COPD的研究，一般均将COPD合并,哮喘患者排除，以求研究样本的均一性。 导致COPD合并哮喘患者的研究证据很少,患者中分辨出来。,GOAL研究中排除吸,烟的哮喘患者，因 为常常无法将哮喘 患者从吸烟的COPD,COPD合并哮喘：许多重要问题有待解决,GOLD-2011,危险因素,Eisner MD et al. AJRCCM 2010;182:693-718,危险因素- 支气管哮喘, ,成人哮喘合并慢性气流受限 65岁发生哮喘 哮喘患者CT提示肺气肿和支气管壁增厚 哮喘病程较长和严重程度明显加重,对于此类哮喘患者应高度考虑COPD 的可能性加以及时诊断和治疗 Am J Respir Crit Care Med.2010;182(5):693-718,COPD合并哮喘：,新的诊断思路带来新的治疗思考,GOLD指南：几乎未涉及,GINA指南：几乎未涉及,COPD合并哮喘：药理学的困惑 对COPD合并哮喘人群的一线治疗：指南和 证据几乎都是空白！,COPD合并哮喘的治疗： 难道真的“无章可循”吗？,Allergy Asthma Immunol Res. 2010 October;2(4):209-214., 气道/肺部炎症和重构是哮喘和COPD,共同的病理特点,对COPD合并哮喘的治疗是否有共同,之处？,关于ICS, GINA：ICS是现代哮喘治疗的基石，推荐用于所有,持续性哮喘, GOLD：ICS仅用于重度COPD及频繁急性加重的,COPD, 早期临床试验,Cochrane分析 (2007)：,ICS显著减少COPD患者的急性加重,Yang IA, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2): CD002991.,47项研究，13,139名稳定期COPD患者,Cochrane分析(2007)：,ICS延缓COPD患者的生活质量降低,Yang IA, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2): CD002991.,关于支气管舒张剂, ICS/LABA是治疗中重度哮喘/未控制哮喘的首选方案, 支气管舒张剂（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是,COPD的一线药物, COPD合并哮喘: ICS、LABA、LAMA还是联合治疗？, 对COPD患者，ICS/LABA/LAMA三联治疗能够取得,更好的疗效, CLIMB研究：在澳大利亚、加拿大、瑞典，659个 COPD患者进行12周的随机双盲研究，患者分为信 必可320/9 µg BD+噻托溴胺18 µg QD ，噻托溴胺+ 安慰剂，并进行药效经济学分析,Baloira A Triple therapy in chronic obstructive pulmonary disease.,Arch Bronconeumol. 2010;46 Suppl 8:25-30.,Mittmann N. Cost effectiveness of budesonide/formoterol added to tiotropium bromide versus placebo added to tiotropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: Australian, Canadian and Swedish healthcare,perspectives. Pharmacoeconomics. 2011;29(5):403,0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0,0.29 噻托溴胺/安慰剂,CLIMB研究 急性加重 0.35,- 62% 0.11 噻托溴胺/信必可,急性加重频率 次/人/3月 Mittmann N. Pharmacoeconomics. 2011;29(5):403,关于LAMA, 对于大剂量ICS/LABA难以控制的重度持续性哮 喘，每日加用一次噻托溴胺（5µg，10µg）可以 显著改善24小时肺功能,Kerstjens HA,et al.Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2011.,ICS/LABA/LAMA治疗哮喘, 双盲、三模拟交,叉临床试验, 纳入210个哮喘,患者,SP. Peters et al. Tiotropium bromide setup therapy for adults with uncontrolled asthma.N ENGL J MED 2010;,363:1715,三组COPD患者晨间PEF、晚间PEF、支气管舒张前FEV1和哮喘控制天数比,Tio/ICS,ICS/LABA,双倍ICS,Stephen P. Peters et al. N ENGL J MED 2010,ICS/LABA/LAMA治疗哮喘,LAMA,COPD合并哮喘的治疗选择,COPD,LABA SABA,LTRA ICS,SIT 抗IgE,色甘酸钠,PED4拮抗剂,祛痰剂,抗生素,热成型术,肺减容术,抗组胺 哮喘,茶碱 细胞因子疗法,临床治疗观点, ICS/LABA是治疗哮喘的最佳方案。对于COPD亦有充分的,证据显示ICS/LABA可以减轻症状，延缓肺功能的恶化 COPD合并哮喘具有特殊性：炎症反应更复杂、更广 泛。具有COPD和哮喘重叠症状的患者对激素的反应性 较单纯COPD患者更好, COPD合并哮喘患者建议使用ICS/LABA治疗，是针对机制,和兼顾两种疾病的合理方案, ICS/LABA/LAMA用于哮喘合并COPD可能是一种更有效的,治疗策略,J Allergy Clin Immunol 2010;126:702-9.,谢谢,