2018年【医药健康】药物所致急性肾功衰竭-文档资料.ppt

,药源性肾脏疾病概述 药物引起的肾前性急性肾衰 药物引起的肾实质性急性肾衰 中草药引起的肾小管间质性肾病 -马兜铃酸性肾病 治疗原则和预防措施,药源性肾脏疾病概述,药源性疾病日趋严重,卫生部药品不良反应监察中心报告： 我国近来每年有19.2万人死于药物不良反应，药源性死亡人数是主要传染病死亡人数的10倍以上,药源性疾病日趋严重,美国55个中心报告：药物引起的急性肾衰竭占18.3%； 2001年上海报道125例急性肾衰竭中22.4%为药物相关。 2002年北京报道362例急性肾衰竭中药物相关者占22.1%。 北大医院报道194例急性肾衰竭中29.9%与药物相关。11年间104例慢性肾脏病基础上发生急性肾衰竭中37.5%为药物相关。,药源性疾病日趋严重,因此药物引起的肾脏损害是相当常见的，但是这一问题在我国尚未引起足够的重视。特别是尚未引起各科医生的足够重视。药物引起的急性肾衰竭给患者带来生命危险，也常常会引起医疗纠纷。 药物引起的急性肾衰竭发病机理不同，临床表现也不相同，临床医生应提高对此类疾病的警惕。,肾血流量丰富，占心输出量的1/4 肾脏组织耗氧量大 肾小球毛细血管袢和小管周围的毛细血管网, 使药物-组织接触面积大 肾小管具有尿浓缩功能，使某些药物在肾小管间质中的浓度提高 肾小管间质区域血液供应相对不足,肾脏对药物不良反应具有易感性,药源性肾脏疾病,急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 肾小球或微血管性肾小球病 肾小管-间质疾病,急性肾功能衰竭,肾前性 肾实质性 肾后性,慢性肾功能衰竭,镇痛药性肾病 慢性肾小管间质性肾炎,肾小球或微血管性肾小球病,微小病变 膜性肾病 红斑狼疮 HUS 血管炎,肾小管-间质疾病,急性肾小管坏死 急性肾小管间质性肾炎 肾性尿崩症 肾小管酸中毒 电解质紊乱,药物引起的急性肾衰竭发生率,据九十年代以前的资料统计：药物所致的急性肾衰约占34.2 药物过敏所致急性过敏性间质性肾炎约占病因不明急性肾功能衰竭的813,急性肾衰的肾活检指征,临床怀疑急进性肾炎 怀疑急性过敏性间质性肾炎，证据不充分 临床符合急性肾小管坏死，但少尿期2周,急性肾衰的肾活检指征,在慢性肾脏病基础上肾功能突然恶化 ARF原因不明或36周肾功能不恢复,药物引起的肾前性 急性肾衰,引起肾前性急性肾衰的常见药物 利尿剂（或泻药）NSAID,机理,低血容量 环氧化酶抑制使舒血管性 前列腺素合成减少，导致 肾内血流量下降,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状 肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别 检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,引起肾前性急性肾衰的常见药物 利尿剂（或泻药）NSAID,高龄 原有严重的系统性疾病或低血容量状态 原有肾小球疾病或肾功能损害,易感因素,引起肾前性急性肾衰的常见药物 利尿剂（或泻药）NSAID,临床特点,有易感因素者两药联用时大多 可使肾小球功能迅速下降 大多在一周内出现肾功能损害， 与用药剂量可能不相关。 停用NSAID后肾功能恢复,引起肾前性急性肾衰的常见药物 利尿剂（或泻药）NSAID,避免或纠正易感因素 用药前正确评价血容量状态和肾功能,预防措施,引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI,机理,通过抑制AII合成及间接抑制去甲肾上腺素的作用，选择性抑制（出球入球）肾小动脉收缩，使依赖血管收缩维持GFR的病人失去代偿调节机制,引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI,临床特点,仅发生于易感人群 常用剂量即可在用药12周出现 肾功能检查异常，临床可无症状 停药后肾功能异常在2周内可迅 速恢复,引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI,预防措施,对易感人群避免用药 必须使用者在开始用药后每 周监测Scr/Ccr变化,药物引起的 肾实质性急性肾衰,引起肾实质性急性肾衰 常用药物,氨基甙类抗生素 -内酰胺类抗生素 镇痛药 造影剂 化疗药物及其他,引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基甙类抗生素,高龄 容量不足 近期用过肾毒性药物 原有肾损害或肾功能不全,易感因素,引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基甙类抗生素,与头孢霉素、非固醇类消炎药、袢利尿剂等联合用药时 同时存在低钾、低镁者 治疗时间过长（7天）或剂量过大,易感因素,引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基甙类抗生素,直接肾毒性作用致急性肾小管坏死 与近端小管上皮细胞刷状缘酸性磷脂结合进入溶酶体，致继发性溶酶体贮积病 溶酶体膜破坏，细胞变性坏死 离子转运紊乱，细胞骨架破坏，氧自由基释放等,发病机理,引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基甙类抗生素,肾毒性作用与剂量，用药时间有关 首先出现近端小管 损伤，病变重 累及远端小管出现低比重尿 重症累及肾小球出现大分子蛋白尿 停药后一般23周肾功能好转 重症可遗留慢性肾功能不全,临床特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基甙类抗生素,用药后严密检测尿常规，肾功能 避免大剂量，长疗程给药 避免反复用药 用药前纠正脱水，电解质紊乱等 老人及原有肾脏病者避免用药 禁忌与其他肾毒性药物合用,预防措施,引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平,免疫机制：利福平-血浆蛋白复合物激活体液免疫，产生抗体并形成利福平-抗利福平抗体复合物，吸附于红细胞、血小板、肾小管上皮细胞细胞膜上，激活补体系统，对上述靶细胞造成损伤,发病机理,引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平,急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 快速进行性肾小球肾炎 轻链蛋白沉积病,病理特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平,多为再次用药, 间隔可长可短 血中利福平抗体阳性 常伴血液系统异常如严重贫血，溶血，血小板减低，DIC等 常伴肝功损伤，严重者肝坏死，多脏衰,临床特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平,避免重复用药 注意监测肝肾功能变化 注意血液系统变化 避免经常用肠炎灵等含利福平的药物,预防措施,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍,可能为细胞免疫介导的免疫损伤 阻断T淋巴细胞组胺H2受体，可致淋巴细胞母细胞化，各种淋巴因子释放 细胞毒T细胞和T抑制细胞为主,发病机理(不清),引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍,用药24小时或几周,几月发病 可有发热,血沉快,肝功损伤,血液系统损伤,神经系统损伤,急性胰腺炎,心脏骤停等 肾功损伤-少尿,蛋白尿，急性肾衰,肾性糖尿,肾小管性酸中毒等,临床特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍,急性肾小管坏死 过敏性间质性肾炎，间质淋巴细胞浸润，以细胞毒性T细胞和T抑制细胞为主 可有肾小管再生,病理特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,造影剂性肾病是指放射学造影后引起的急性肾功能损害。通常以血清肌酐毕造影前大于或等于25%或50%为标准。 随着造影技术的应用日益广泛，造影剂引起的急性肾衰竭居药物引起的急性肾衰竭的第二位（仅次于氨基甙类）。应引起足够重视。,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,高渗离子型（14001800mOsm） ：泛影葡胺 低渗非离子型（6001000mOsm） ：优维显,药物类型,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,几乎所有注射造影剂的患者都会出现一过性肾小球滤过率降低。但是否出现具有临床意义的急性肾衰竭取决于是否存在特定的危险因素。 在所有危险因素中，造影前有肾功能不全是最重要的独立危险因素。,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,肾功能不全 高龄 大剂量造影剂短期内反复注射 内皮功能不良（糖尿病、高血压、动脉硬化） 低血容量状态、充血性心衰 近期应用其它肾毒性药物,易感因素,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,原有肾功能损害 Davidson 发现，Scr1.2mg/dl时，造影剂肾病的危险性增加，Scr=2mg/dl时，20%患者发生造影剂肾病，而无危险因素的患者发生率为3%。,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,糖尿病 85例肾功能正常的糖尿病人造影后无肾衰竭发生，34例糖尿病合并肾功衰竭病人造影后3例发生了急性肾衰竭。 44例肾功不全非糖尿病患者造影后2例发生急性肾衰竭 说明糖尿病不是造影剂肾病的独立危险因素，而糖尿病合并肾功能损害较单纯肾功能损害造影剂肾病的危险性增加,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,其它 心功能不全，脱水，高血压，周围血管病，高龄，肝功能异常，短期大剂量反复注射等都是危险因素。 低渗非离子型造影剂有较小的肾毒性（高渗性造影剂组比低渗性造影剂组肾衰发生率高3.3倍）。 同时存在3个危险因素时造影剂肾病的发生率增加35%。,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,造影剂注射直接引起肾血管收缩，肾血流灌注减少，GFR下降。高渗性造影剂对肾血流呈双向反应。开始肾血管扩张，血流增加，继而持续强烈的肾血管收缩，可能由于渗透性利尿后反射性肾素释放增加。 对近端小管的直接毒性 免疫机制 氧自由基损伤,发病机理,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,注射造影剂24-48小时血肌酐升高，出现蛋白尿，管型尿，尿酶升高， 2-微球蛋白升高，尿比重及渗透压下降。35天达高峰，710天后逐渐恢复。 多为非少尿型急性肾衰 停药后肾功能渐恢复。但老年及原有肾脏病患者可为不可逆慢性肾衰,临床特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,严格掌握适应症，对有危险因素的患者应权衡利弊，合理选择检查方法 选用低渗性造影剂，控制造影剂的剂量 造影前多巴胺3g/kg/min 静滴 减少药物用量，严格掌握间隔时间，避免3天内使用两种以上造影剂 氮质血症者：5ml/kg /Scr(mg/dl)，(300ml) 造影后充分水化，补充液体，加速药物排泄,预防措施,引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂,治疗与预后 迄今为止，尚无特效治疗方法 多数可于一周左右恢复，少数透析治疗渡过急性期 25%30%遗留慢性肾损害,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甘露醇,据我国19801996年62种医药期刊的104篇文献报告，620例甘露醇不良反应中，一过性肾功能损害占41%，急性肾衰竭占24%。 甘露醇性肾损害与剂量有关。 肾功能正常者危险剂量为626克2-5天，原有肾功能损伤者为295克 国内资料建议控制剂量在200克以下，以75-100克为宜。,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甘露醇,脑血管病 老年 原有肾脏病 容量不足 与抗生素合用,易感因素,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甘露醇,引起肾小管上皮细胞肿胀、变性，使肾小管腔闭塞 可降低近曲小管和髓袢的水、钠重吸收，从而刺激致密斑诱发血管活性物质的产生，通过血管收缩使GFR下降,发病机理,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甘露醇,多合并颅内病变，脑外伤，脑肿瘤等 可为少尿型或非少尿型急性肾衰 及时停药可能使肾衰逆转 预后主要取决于原发病,临床特点,引起肾实质性急性肾衰常用药物 甘露醇,对易感人群加强监测 剂量宜控制在200g/d以下（75-100g/d） 采用小剂量、分次给药 血浓度10g/L 用药前后渗透压差55mmol/L,预防措施,引起间质性急性肾衰的常用药物,抗生素：半合成青霉素，头孢类，喹诺酮类，磺胺，利福平 非甾体类解热镇痛药 中药(68100种)，如木通，雷公藤 利尿剂 其他：甲氰咪胍，别嘌呤醇，巯甲丙脯酸等,引起间质性急性肾衰的常用药物,免疫反应性：与肾小管或肾间质蛋白相互作用后改变其组织抗原性，诱发细胞免疫为主的免疫反应 直接肾毒性：肾小管上皮细胞及肾间质细胞受损,发病机理,引起间质性急性肾衰的常用药物,可与用药剂量、时间无关（或相关） 常发生于用药数日、数周内，部分为再次用药后 可为少尿型或非少尿型ARF,临床特点,引起间质性急性肾衰的常用药物,临床表现多不典型，常有尿酶异常、糖尿、低渗尿或电解质紊乱等小管功能损害 确诊主要依赖肾活检病理检查 停药后数周或数月缓解,临床特点,引起间质性急性肾衰的常用药物,光镜下肾间质弥漫或多造型淋巴细胞，单核细胞浸润， 嗜酸性白细胞和中性白细胞浸润 肾小管退行性变，坏死，再生 肾小球多正常 部分抗肾小管基底膜抗体阳性，IgG, C3, 沿肾小管基底膜线形沉积,病理特点,引起间质性急性肾衰的常用药物,及时发现过敏，及时停用有关药物 监测血肌酐浓度，发现肾功减退及时停药 出现少尿时不应盲目应用利尿剂。,预防措施,中草药引起的 肾小管间质性肾病,中草药引起的肾小管间质性肾病,中草药引起急性肾衰报道增多 美国FDA已禁用木通有关的中药 中药中有明显肾毒性的药物：雷公藤，关木通，广防己，山慈菇，马桑果，牵牛子，罂粟壳，苍耳子，草乌，天麻，腊梅根等 国内部分媒体 广告失实，误导盲目相信中药和偏方,中草药引起的肾小管间质性肾病,急性肾功衰竭（ATN/AIN) 渐进性肾功衰竭（肾小管间质纤维化） 肾小管功能损伤（肾小管酸中毒，范可尼综合症，肾型尿崩症） 肾炎综合症（少数）,临床特点,中草药引起的肾小管间质性肾病,过量服用（89.7%） 无医嘱用药（33.3%） 炮制不当 个体易感性,用药方式与肾损害,中草药引起肾小管间质性肾病 -马兜铃酸性肾病,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,1964年吴松寒首次报道2例大剂量木通引起的急性肾衰 1993年比利时学者Vanherweghem报道含马兜铃酸减肥药致进行性肾损害 1998年100余人因服用此减肥药致慢性肾损害，其中1/3接受肾移植,概述,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,国外称之为“中草药性肾病”，国内专家建议称为“马兜铃酸性肾病” 马兜铃酸（aristolochic acid, AA )是马兜铃科马兜铃属植物的共同成分。 含AA的中药有：我国的马兜铃属植物 ：关木通,广防己,马兜铃,天仙藤,青木香,寻骨风,朱砂莲等,概述,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,含马兜铃酸的中成药有：龙胆泻肝丸, 排石冲剂, 耳聋丸, 八正散, 冠心苏合丸，小蓟饮, 妇科分清丸, 分清止淋丸等 药典规定木通36g/d，一般10g/d 2周出现急性肾衰 间断服用龙胆泻肝丸大多表现渐进性肾小管病变，5个月全部纤维化,概述,中草药引起的肾小管间质性肾病马兜铃酸性肾病,药物成分具有“胞浆毒” 肾缺血假说：小动脉病变导致缺血，间质纤维化；直接刺激成纤维细胞活性增加 可能与免疫机制和细胞凋亡有关 AA-DNA加合物可能触发间质纤维化并导致癌变,发病机理（不清）,中草药引起的肾小管间质性肾病急性马兜铃酸性肾病,短期大量服用含马兜铃酸的药物 少尿或非少尿性急性肾衰 伴有近端及远端肾小管功能障碍如肾性糖尿，低渗透压尿，尿酶升高等。 常伴消化道症状，轻度贫血，高血压，肝功损伤，血小板减低，中枢神经症状，听力减退等 部分患者可有大量蛋白尿,临床特点,中草药引起的肾小管间质性肾病急性马兜铃酸性肾病,光镜：急性肾小管坏死小管上皮细胞脱落，裸露基底膜；肾间质水肿，散在少量炎细胞浸润；小球无明显病变或轻度系膜增生；小动脉内皮细胞肿胀 免疫荧光多阴性 电镜肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒体肿胀，基膜裸露，间质水肿。,病理特点（急性肾小管坏死）,中草药引起的肾小管间质性肾病慢性马兜铃酸性肾病,可由急性马兜铃酸性肾病迅速发展而来，或持续小剂量服药后逐渐发生 夜尿增多，慢性小管间质病变, 肾性糖尿, 低渗尿 停用药物不能停止病变进展，发展至氮质血症或终末期尿毒症 轻-中度高血压，贫血，可伴发癌症 肾脏体积缩小，双肾可不一致,临床特点,中草药引起的肾小管间质性肾病慢性马兜铃酸性肾病,光镜：肾间质少细胞性纤维化，小管萎缩或消失，肾小球缺血性基底膜皱缩，毛细血管袢塌陷，缺血性硬化。小动脉管壁增厚，管腔狭窄 免疫荧光多阴性 可合并泌尿系统癌症,病理特点,中草药引起的肾小管间质性肾病 马兜铃酸性肾病治疗,马兜铃酸性肾病目前尚无成熟治疗方法 强的松龙治疗可能延缓肾功能衰竭的进展。但是具体的适应症和用药方案目前尚无定论。,治疗原则和预防措施,药物引起的急性肾衰 治疗原则,停用可疑药物 根据病情及时透析治疗 过敏引起者可用糖皮质激素 慢性化倾向者试用环磷酰胺 避免应用其他过敏药物或肾毒性药物,药物引起的急性肾衰竭,总之，药物引起的急性肾衰竭是非常常见的。但是目前在我国尚未引起足够的重视。 许多临床医生包括肾科医生对药物引起的肾损害认识不足。 用药不规范，药物质量监控不严格也应加强管理 虚假药物广告应严加禁止。,药物引起的急性肾衰 预防措施,药物与毒物有时无本质区别 非处方药并非无害 中药并非无害 保健药并非无害 不能“有病乱投医” 良药也需善用,药物引起的急性肾衰 预防措施,重视药物引起的肾损伤 提高法律意识 建立融洽的医患关系,谢谢,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1 发病原因 总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关： 1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。 2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,