2018年csa2017北大医院曾媛-文档资料-精选文档.pptx

,2017CSA,9月7日-9月10日 河南郑州国际会展中心 7日：围术期知识更新 8日：肿瘤、产科、疼痛、心胸、血液、神外、临床研究等 9日：超声、产科、药理、心胸、儿科、五官科等 10日：区域麻醉、气道管理,2017CSA,2017CSA,北大医院 曾媛硬脑膜穿破后头痛 人民医院 安海燕臂丛神经阻滞对术后肺功能恢复的影响,硬脑膜穿破后头痛（PDPH）,产科麻醉剖宫产，分娩镇痛，其他 发生：腰麻，硬膜外意外穿破硬膜（1.5%，76-85%） 临床特点：腰穿史；体位相关头痛；疼痛部位主要前额或枕部，向肩颈部放射；性质以钝痛、烧灼样、血管搏动性头痛为主,诊断标准： 1、作为或直立15min内头痛加剧，平躺15min内缓解 可伴有：颈部强直，耳鸣，畏光，恶心呕吐 2、腰穿操作史 3、头痛多于穿刺5天内出现 4、头痛一周内自发缓解，或经抗脑脊液漏出治疗后48h内缓解 病理生理：,临床诊断性手法试验 1、持续按压患者腹部 2、头低仰卧位 3、腰穿 4、MRI,危险因素： 一、不可控因素：年龄，女性，低BMI，PDPH病史，非吸烟者，孕产妇，引导分娩 二、可控因素：穿刺针型号，穿刺针尖形状，穿刺角度，枕芯拔出方式，操作者穿刺经验,穿刺手法： 穿刺针斜面平行vs垂直脊柱长轴 10.9%vs25.8% 拔出穿刺针时插入针芯 穿刺者经验：,预后： 一般较好，53% 4天内，72% 7天内，85% 6周内缓解 个别持续数周，数月，数年 治疗： 保守治疗，积极药物治疗，有创治疗,保守治疗（day1-7）：卧床，补液，镇痛，止吐 药物治疗（day3-7）：茶碱5-6mgkg iv 苯甲酸钠咖啡因500mg iv，激素，加巴喷丁，曲坦类药物，枕大神经阻滞 有创治疗（day4-10）：血补丁 近期研究表明血补丁可以有效减少PDPH所致头痛的持续时间和疼痛强度，多数观察显示有效率达70-90%， 创伤小，相关并发症少。罕见并发症有感染，神经损伤，出血，腹痛 常见不良反应有 注射部位疼痛，注射后几日内轻度背痛,是否所有PDPH患者都应接受血补丁治疗？ 预防性：有高危因素且穿透硬脊膜，可在感觉完全恢复后或最后一次给药5小时后 治疗性：保守治疗无效，患者头痛症状严重有治疗需求，需签署治疗同意书，治疗剂量文献：10/20/30ml治疗效果无差异，20ml以上患者出现下肢疼痛 血补丁用于治疗PDPH历史已有50年，可能最有效，但具体应用应谨慎且个体化治疗,鞘内置管 意外穿破硬脊膜后可鞘内置管24h以上 可封闭破口，阻止脑脊液流出；促进破口封闭，局部炎症反应 不能降低PDPH发生率，降低PDPH严重程度 风险：脑膜炎，脓肿，马尾神经综合症,硬膜外注入生理盐水 既往有成功的报道 meta分析及系统回顾未能证实其有预防效果,积极的有创治疗（days varies） 鉴别诊断 纤维蛋白胶 手术,产后PDPH 1、产后1周头痛或颈肩部疼痛发生率40%，PDPH仅占16%，紧张性头痛偏头痛占47%，静脉窦血栓、硬膜下血肿也可出现体位性头痛 2、68%有影像学发现。产后立即出现或72h后出现的头痛需考虑其他可能（CVT，SST等） 病例分享,臂丛神经阻滞对术后肺功能恢复的影响,ERAS推广极大推动了神经阻滞的应用 随着阻滞例数增多，并发症增加 病例1 全麻vs神经阻滞,