2018年二甲医院评审医学影像部分-文档资料.ppt

*1 不合格 二级乙等 二级甲等 总分900分；第一部分每章得分不低于该 章总分的85%；第二部分得分300分， 核心指标全部符合要求。 总分750分；第二部分得分245分，中 医药服务功能核心指标符合数8个；综合 服务功能核心指标符合数7个 。 总分750分；第二部分得分 245分， 中医药服务功能核心指标符合数 8个；综 合服务功能核心指标符合数 7个 。 *2 评审指标 细则解读评价方法评分细则迎评建议 医学影像质量管理评审 培培 训训 纲纲 要要 *3 医学影像质量管理评审 指 标 介 绍 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊 疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急 诊服务。 （6分） 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范 ，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5分） 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑 难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.3.2.4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检 者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并 记录。 （4分） 指标编标编 号内 容 3.3.2.1.1通过过医疗疗机构执业诊疗执业诊疗 科目许许可登记记，符合 放射诊疗诊疗 管理规规定，取得放射诊疗许诊疗许 可证证。24小时时提供服务记录务记录 （急诊诊、床边边 检查检查 ）。 3.3.2.1.2根据医院规规模和任务务配备备医疗疗技术术人员员，人 员员梯队结队结 构合理。 3.3.2.1.3科室备备有抢抢救药药品、器械（清单单）。相关人 员员具备紧备紧 急抢抢救能力。与临临床科室有紧紧急呼 救与支援机制。 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细细 则则 内内 容容 *5 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 3.3.2.1.1 放射诊疗 许可 24小时 急诊服务 满足 临床需要 3.3.2.1.1 解读 *6 3.3.2.1.1（3分） 放射诊疗许可证 未取得 不能提供24小时 急诊检查服务 不得分 X线、超声、CT 每项扣1分 评价方法 查阅相关资料实地考查 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 *7 认真学习放射诊疗管理规定，了解 其内容，检查时做到心中有数。 提供医疗机构诊疗项目许可证、 放射诊疗许可证原件或复印件。 3.3.2.1.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *8 查阅所开展的检查项目，是否满足临 床需要。 3.3.2.1.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 完善科室排班表（24小时排班） 提供24小时服务记录 在正常工作时间之外有急诊检查记录 3.3.2.1.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *10 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 医医 院院 规规 模模 和和 任任 务务 人 数 专 业 资 质 职 称 医疗 技术人员 3.3.2.1.2 解读 *11 3.3.2.1.2（2分） 医、技、护配备与医院规 模和任务不相符 科主任不具备主治医师以 上专业技术任职资格 每类扣1分扣0.5分 评价方法 查阅本年度人事档案 科室人员资质不合格 每人扣0.2分 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 1. 科室配备的医师、技术人员和护士与医 院规模和任务相符,能满足工作需要。 2. 科主任具备主治医师以上专业技术任职 资格。 3. 科室专业技术人员应有相关资质。 3.3.2.1.2 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 准备科室人员资质证书的原件或复 印件。 相关证书包括：任职资格证书、执业 医师证书、执业护士证书、放射工作人 员证、医技人员上岗证等。 3.3.2.1.2 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *14 临床 科室 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细则细则 细 则 解 读 3.3.2.1.3 解读 器材 药品 技术能力 影像科 紧急意外抢救紧急意外抢救 *15 3.3.2.1.3 （1分） 缺少必要的紧急意外 抢救药品器材 扣0.5分 科室无紧急意外抢救 预案 不得分 无紧急呼救与支援的 机制与流程 扣0.5分 评价方法 查阅相关资料实地考查 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 科室准备的相关材料 紧急意外抢救预案的材料 与临床科室紧急呼救与支援的流程与机 制的文字材料 抢救药品与器材的清单。 3.3.2.1.3 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 1. 现场必备紧急意外抢救药品、器材 2. 询问相关人员，考核是否具备紧急意外 的抢救能力。 3.3.2.1.3 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *18 医学影像质量管理评审 指 标 介 绍 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊 疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急 诊服务。 （6分） 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范 ，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5分） 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑 难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.3.2.4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检 者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并 记录。 （4分） 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细细 则则 内内 容容 指标编标编 号内 容 3.3.2.2.1建立健全各项规项规 章制度和技术术操作规规范 ，落实岗实岗 位职责职责 ，开展质质量控制。 3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备诊疗设备 及其相关设备设备 的 技术术指标标和安全、防护护性能，并符合有 关标标准与要求。 3.3.2.2.3 采用多种形式，开展图图像质质量评评价活动动 。 *20 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 3.3.2.2.1 建立健全 各项规章 制度 落实 岗位职责 技术操作 规范 开展 质量控制 3.3.2.2.1 解读 *21 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.2.1 （2分） 无规章制度和技术 操作规范 员工不知晓本岗 位职责 无质量控制 记录 不得分扣1分扣1分 评价方法 查阅相关资料访谈1名员工 建立科室规章制度，如科室工作制度、集体阅片 制度、疑难及误诊病例分析讨论制度、病例随 访制度、质量管理制度、设备管理制度等。 制定技术操作规范：具体到每一项目，尽量详尽 落实有各类各级人员岗位职责，应人人知晓其岗 位职责。访谈一名员工。 3.3.2.2.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 开展质量控制，查阅质量控制记录 建立质控小组，组长由科主任担任，成员 包括高年资影像诊断医师、技师、影像设备维 修人员等。 有质控记录，包括影像质量、诊断报告质 控、设备运行情况、工作中出现的医疗差错及 医疗纠纷等，并有改进措施。 3.3.2.2.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *24 符合有关标 准与要求 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 定期校正设备 3.3.2.2.2 解读 技技 术术 指指 标标 安安 全全 性性 能能 防防 护护 性性 能能 *25 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.2.2 （1分） 无定期校正和维护记录设备运行完好率95% 扣0.5分扣0.5分 评价方法 查阅相关资料实地考查 1. 设备定期校正和维护记录 2. 设备运行记录（判断设备运行完好率）。 3. 实地考查设备是否运行正常 3.3.2.2.2 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 1. 2. 两项务必落实到书面 *27 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审细则细则 细 则 解 读 3.3.2.2.3 解读 图像质量评价图像质量评价 活动记录活动记录 （有书面材料）（有书面材料） 时时 间间 地地 点点 参参 与与 人人 员员 评价内容及标准评价内容及标准 评评 价价 结结 果果 开展图像质 量评价活动 *28 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.2.3 （1分） 未开展 不得分 评价方法 查阅相关资料实地考查 无评价结果与改进措施 扣1分 图像质量评价 应有图像质量评价记录本，技术质控 图像评价应有技术负责人参加。 有两种以上形式开展图像质量评价活动， 并有评价结果与改进措施。 3.3.2.2.3 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 定期进行图像质量评价（形式一） 评价项目：摄片体位是否符合标准 胶片尺寸是否统一 图像放大比例是否统一 图像清晰度及对比度是否良好 评价图像质量，分析不合格片的原因，提 出改进措施。 3.3.2.2.3 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 日常诊断读片评价图像质量（形式二） 从诊断角度，对影像质量进行评价 ，发现图像质量不能满足影像诊断，及时 与技术人员沟通，提出改进建议。 3.3.2.2.3 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *32 医学影像质量管理评审 指 标 介 绍 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊 疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急 诊服务。 （6分） 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范 ，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5分） 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑 难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.3.2.4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检 者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并 记录。 （4分） 指标编标编 号内 容 3.3.2.3.1医学影像诊诊断报报告及时时、规规范，有审审 核制度与流程。 3.3.2.3.2有重点病例随访访制度并落实实，定期召 开疑难难病例分析与读读片会。 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细细 则则 内内 容容 *34 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 3.3.2.3.1 解读 诊断报告 及 时规 范审 核 制 度流 程 *35 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.3.1 （3分） 报告医师资质报告时间 每份扣0.2分每份扣0.2分 评价方法 抽查近1年 X线、超声、CT报 告各5份 报告流程审核制度 每份扣0.2分每份扣0.2分 出具报告医师必须有执业医师资格证。 常规影像检查结果报告时间应2小时，急诊 检查报告应30分钟。 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签 名。 3.3.2.3.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *37 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会 定期召开 形成制度形成制度 3.3.2.3.2 解读 *38 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.3.2（1分） 未定期召开 疑难病例分析与读片会 扣1分 评价方法 查阅评审前3年相关记录 无重点病例随访 扣1分 有重点病例随访与反馈制度，并有重点病例 随访及反馈登记本。 定期召开疑难病例分析与读片会，一般每月 一次，并有记录，主持人应为科主任或主治 以上医师。参加人员为影像科医师。 3.3.2.3.2解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *40 医学影像质量管理评审 指 标 介 绍 3.3.2.1 医学影像部门设置、布局、设备设施符合放射诊 疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急 诊服务。 （6分） 3.3.2.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范 ，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （5分） 3.3.2.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑 难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分） 3.3.2.3.3.2.4 4 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检 者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并 记录。 （4分） 指标编标编 号内 容 3.3.2.4.1制定医学影像设备设备 定期检测检测 、放射安 全管理等相关制度，医学影像科通过过 环环境评评估。 3.3.2.4.2有受检检者和工作人员员防护护措施。 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细细 则则 内内 容容 *42 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 3.3.2.4.1 解读 3.3.2.4.1 制度环境评估 设备定期检测制度放射安全管理制度 *43 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.4.1 （1分） 无相关制度 不得分 评价方法 查阅相关资料实地考查 未通过环境评估 不得分 未定期检测 扣1分 有设备定期检测制度、放射安全管理相 关制度，并有落实。 有放射设备定期检测报告 有医学影像科环境评估报告 3.3.2.4.1 解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 准备相关文件要齐全准备相关文件要齐全-备查备查 *45 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 细 则 解 读 有受检者和工作人员防护措施有受检者和工作人员防护措施 警示标志 相关制度 剂量计规范使用 医患防护用具 3.3.2.4.2 解读（二） *46 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 评价方法与评价方法与评分细则评分细则 3.3.2.4.2 （1分） 无受检者防护措施 扣1分 评价方法 实地考查 无工作人员防护措施 扣1分 实地考察： Ø 影像检查室门口应设有电离辐射警告标志 和工作指示灯 Ø 机房配备放射防护器材与个人防护用品 Ø 对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护 Ø 影像科人员佩戴个人放射剂量计 Ø 提供放射人员每年的健康体检表 3.3.2.4.2解读 医学影像质量管理医学影像质量管理评审评审 迎 评 建 议 *48 迎接迎接医医院评审寄语院评审寄语 要统一思想要统一思想 形成合力形成合力 要抓住重点要抓住重点 全力攻坚全力攻坚 要注重细节要注重细节 精心准备精心准备 *49 预 祝成 功 努 力！加 油！ *50