2018年二级综合医院评审细则-文档资料.ppt

一一 医院评审发展历程 二二. . 二级综合医院评审细则 （2012版）框架与特点 三三 护理质量管理与持续改进 四四 患者安全 一、医院评审发展历程： 第一周期：1989年-1998年 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工 作逐步走向规范化、系统化、标准化； 政策未能落实到位，未建立医院工作质量 持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作。 全面质量管理、CQI 、PDCA管理 探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用. 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【 关于印发三级综合医院评审标准2011年 版的通知（卫医管发201133号 特 点 指导医院加强日常管理与质量持续 改进 注重内涵管理和过程管理 运用PDCA管理工具 PDCA循环 P计划，确定方针和目标，活动计划 D执行，实地去做，实现计划内容 C检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题 A行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环 二二. . 二级综合医院评审细则 （2012版）框架与特点 1 2 第三章 患者安全3 4 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 5第五章 护理管理与质量持续改进 6第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价 共7章69节357条583款 核心条款33条 用于对二级综合医院实地评审，同时作 为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类 基本条款 适用于所有的二级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定 第一章至第六章各章节的条款分布 评审表述方式评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 评审结果表达的方式评审结果表达的方式 起点 判 定 原 则 判定原则是要达到“-良好”档者，必 须先符合“-合格”档的要求， 要到“-优秀”，必须先符合“-良好” 档的要求。 C合格档 B良好档A优秀档 A档 B档 C档 持续改进 A B c 落实、考核 基本要求 持续改进 意义 例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。 【】 1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护 理常规。 【】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与 完善。 【】符合“B”，并 1专科护理落实好。 2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常 规补充和完善。 标准条款性质（对应标准条款性质（对应PDCA） 第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果 三三 护理质量管理与持续改进 1 2 3 4 5 确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单元质量管理与监测 3条 13款 4条 10款 5条 12款 12条 12款 6条 6款 30条53款 2条核心条款 护理管理组织体系 人 力 资 源 管 理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊 护理 单元 管理 与 质控 护理质量管理与持续改进 临床护理管理与持续改进 2、优质护理 3、整体护理 12、会诊查房讨论 6、规范给药 治疗 9、心理与健康 指导 10、临床路径 与单病种护理 质量控制 1、落实分级护理 4、危重病人护理常规 5、围术期护理常规 7、输血治疗服务 8、保障常用仪器、 设备和抢救物品使用 11、护理文书书写 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗 模式与治疗程序，以循症医学证据和指南 为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法 。目的规范医疗行为，减少医疗资源。 临床路径表：小组成员病人入院 出院此模式接受治疗 单病种质量控制 （ 1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元 护理安全管理 1、护理质量与 安全管理组织 2、主动报告护理不良事件 6、意外情况 应急预案 5、护理技术意外 事件应急预案 3、分析改进 4、护理风险 防范措施 护理管理组织体系 三级、垂直管理三级、垂直管理分级管理档案分级管理档案 护理常规、专科、制度护理常规、专科、制度 组织体系分层级管理制度 护理人力资源管理 2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库 1、人员管理规定 资质审核 3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士 4、绩效考核制度 福利待遇 职业防护制度 5、职继续教育 专科护理培训 Text 特殊护理单元质量管理与检测 1 新生儿 病室 2 手术室 3 消毒供 应室 患者安全 身份识别腕带药物管理 至少同时 使用两种 患者身份 识别方式 、 新生儿科、 手术室使用 有高浓度电解质、 听似、看似等易 混淆、特殊的药品 贮存与识别要求 患者安全 不良事件报告 跌倒 滑倒 坠床 压疮 危急值报告 口头医嘱 今后工作注意的问题 1.质量持续改进记录 问题改进措施改进情况效果新 出现的问题下一个循环、每周定期检查 记录 2.不良事件分析、改进记录 不良事件归因分析讨论教育改 进修订工作流程或制度 3.培训考核记录 培训记录时间、地点、参加人员内 容考核结果记载下一步培训 4.病人满意度调查记录 问题处理改进新问题 群号：186782786 各层级护士工作标准及职责 Thank You!