2018年口腔急救培训教材ppt课件-文档资料.ppt

急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差 应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须 先“开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,一、口腔门诊常见急危重症,2、局麻药过敏反应： 是指使用很少局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。 临床上常见的是呼吸困难 预防：尽量少用酯类局麻药。建议使用利多卡因。普鲁卡因皮试不可靠 治疗：常用糖皮质激素，严重时用肾上腺素，抽搐时静脉推注安定10-20mg。同时保持呼吸道通畅,3、局麻药中毒：（少见） 局麻药吸收入血后，当血药浓度超过一定阈值时出现的全身性毒性反应 常见原因：一次用量超过病人的耐受量 注入血管内 注药部位血供丰富吸收过快 病人耐受力低（高敏反应） 临床表现：分为兴奋型和抑制型 治疗：轻症可自行缓解；重症需給氧、补液、抗惊厥、激素及升压药甚至心肺复苏,4、脑出血 最常见的是高血压脑出血，其次是脑动静脉畸形和动脉瘤破裂 最初的表现往往是一侧肢体的麻木、无力，失语及不同程度的意识障碍。其偏瘫是痉挛性瘫，即肌张力是增高的，可伴有小便失禁，症状在短时间内常会加重 一般有头痛呕吐等 颅内压增高的表现 血压常明显升高 现场处理： 绝对卧床、开放静脉通道、 吸氧并保持呼吸道通畅、 控制血压、脱水和导尿等,5、脑梗塞 是脑血管的血栓形成或栓塞 一般情况下是出现一侧肢体无力 或偏瘫，但一般无意识障碍，通常 症状比脑出血要轻 如果大面积栓塞或脑干部位的梗塞 会出现意识障碍 早期大多无颅内压增高，并不需要脱水剂 很多梗塞病人急性期血压升高是机体的代偿性反应，收缩压180-220和/或舒张压105-120mmHg，不必积极降低血压，以便维持适度的脑灌注压 诊断上主要依赖CT,处理上主要是要诊断明确由专科行溶栓治疗,6.高血压急症,有高血压病史，血压显著的或急骤的升高收缩压（SBP）200mmHg，舒张压（DBP）130mmHg） 同时伴有头痛，烦躁，眩晕，恶心等脑水肿、颅内压增高症状 现场处理：心电血压监护，建立静脉通路，快速降压,7.窒息：,突发呛咳、喘鸣、吸气困难、烦躁不安、不能言语、口唇发绀 原因：（1）异物阻塞咽喉部：口咽部有血凝块呕吐物游离组织块或异物等（2） 组织移位：下颌骨折、舌后坠（3）肿胀压迫：口底舌根咽侧及颈部血肿或组织水肿 救治的关键：早期发现、有针对性地及时处理,8.急性冠脉综合征,既往冠心病病史或类似病史，突发胸骨后疼痛，向左肩部放射，烦躁不安，大汗 现场处理：立即平卧，吸氧，舌下含服硝酸甘油，心电监护，建立静脉通路等,9.猝死(以心源性因素多见）,病 因,电-机械分离：心电图上虽有完整的QRS波群（常宽而畸形，频率较慢)，但不产生有效的心肌机械性收缩,后 详 述,后 详 述,二、口腔门诊常见急症急救流程,总 则,晕 厥,窒 息,冠 心 病,高血压急症,过 敏 性 休 克,心搏骤停,三、心跳骤停与心肺复苏,2005版指南,基本概念,心跳骤停 cardiac arrest，CA 指因各种原因导致心脏突然丧失有效排血能力的病理生理状态，也意味着临床死亡的开始 复苏 resuscitation 抢救各种危重病人所采取的措施 针对心跳骤停所采取的一切抢救措施,心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation，CPR) 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 心肺脑复苏 (Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR) 心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤,心肺脑复苏(CPCR)的对象,心跳骤停!,心跳骤停（心搏停止）,3s：头昏、黑朦 1020s：晕厥或抽搐 45 60s：瞳孔散大、固定，呼吸可同时停止 46min：不可逆脑损害,临床表现,突然意识丧失、昏迷，面色苍白紫坩 呼吸骤停或开始抽泣样 逐渐停止 颈动脉搏动消失，触摸不到 心音消失 血压测不出 瞳孔散大 四肢抽搐 大小便失禁,征,诊断： 1.神志丧失：凝视、眼球上翻、呼之不应 2.大动脉搏动消失：颈动脉或股动脉 3.自主呼吸停止或叹气样呼吸 4.瞳孔散大，对光反射消失 要求：1530 判断清楚 一定要快！ 切忌检测血压、心电图、反复听诊,心跳骤停,40,心跳呼吸 骤停的判断 （非专业人员或院外条件不具备时）,观察与呼叫、看呼吸动作与听呼吸声、触摸动脉搏动,心电图类型： 1.心搏停止或心室停顿 2.心室纤颤 3.电机械分离,心跳骤停,心搏停止或心室停顿 asystole,心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，ECG呈一平线或偶见心房P波。,心室纤颤细纤颤 ventricular fibriliation,心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的连续的室颤波。在心搏停止早期最常见，约占80%。,心室纤颤粗纤颤 ventricular fibriliation,电机械分离 electric mechanical dissociation,心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。,46,确定心脏骤停注意事项,不要等待静听心音有无才开始抢救 不要等待以上各项表现全部具备才开始抢救 不要等待心电图证实才开始抢救,47,不断的生存链,1.早期识别和启动急救医疗系统（EMS）,2.早期由旁观者进行CPR,3.早期进行电击除颤,4.早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持,争分夺秒,大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。,49,基本生命支持,A、开放气道Airway B、人工呼吸Breathing C、人工循环Circulation D、电击除颤Defibrillation,50,A、开放气道Airway,51,A、畅通呼吸道,气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,仰头举颏法 仰头抬颈法 托下颌法,52,开放气道： 仰头抬颌（颏）法 （头后仰、颏上提、嘴张开）,53,无颈部外伤：仰卧抬颈法,54,下颌前推法(托下颌法),头后仰、张口、托下颌,55,气道开放-05年指南变化,无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头抬颏法打开患者气道。不推荐托颌法，很困难，同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而且还会引起脊髓移动。 当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。 如果医务人员怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法 。,56,B、人工呼吸Breathing,口对口人工呼吸 呼吸面罩 喉罩 气管插管,口对口人工呼吸要点：,头后仰 一手将下颌向上、后方钩起 一手压迫于前额，并以拇指和食指将病人鼻孔捏闭 深吸气，对准病人口部用力吹入 连续吹入2次，每次1S 有效指征：胸廓有起伏即可,58,人工通气-05年指南变化,在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。 过度通气（频率过快，潮气量过大）不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。 避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。,59,人工通气-05年指南变化,指南对心跳骤停的人工呼吸的建议如下： 1.每次人工呼吸时间超过1秒 2.每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到胸廓起伏。 3.避免迅速而强力的人工呼吸 4.如果已经有人工气道，并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止 。,60,C、人工循环Circulation,胸外心脏按压(要点）： 1、病人平卧，背部垫一木板 2、两乳头与胸骨交接处为按压点（胸骨中下段） 3、一手掌跟部置于按压点，另一手掌覆于前者之上垂直向胸骨加压，使胸骨下陷45cm 4、频率为100次/分，按压、松弛时间比为1:1 5、每5个循环的CPR(约2分钟)检查一次脉搏并换人,简单定位：两乳头与胸骨交接处为按压点,胸外心脏挤压,判断胸外按压有效的指标： 可触及大动脉的搏动 紫绀消失、皮肤转为红润 可测得血压 瞳孔缩小并有对光反应 如果有心电图监护可以看见波形 呼气末CO2分压(ET CO2)升高,胸外按压并发症,肋骨骨折 内脏损伤,66,D、电击除颤Defibrillaton,电除颤：使用双相波除颤仪。优点是心肌损伤小，除颤成功率高，200J可以达到98% 部位：胸骨右缘第二肋间和左胸壁心尖部 电能：成人200J 小儿2J/kg 除颤后要立即行CPR，2min/30：2×5次后检查心律，如有必要可再次电击。 每次电击前后均需做CPR。,除颤注意事项,1、除颤是目前唯一能提高复苏成功率的治疗措施，对室颤/无脉室速的患者应争分夺秒地进行除颤 2、电击前抹好导电糊，压紧电极板，人员离开接触 3、电击前须明确是室颤/室速，避免对PEA/心脏停搏进行电击（电机械分离）,69,除颤方法,病人体位：仰平卧位 电极位置：胸骨右侧的锁骨下和左乳头外侧腋前线处 电极涂导电胶，固定位置 开启除颤仪，并充电 双相120-200J、单向360J,除颤步骤,71,CPR2005,除颤与CPR次序,早期CPR,早期除颤,结合,72,CPR过程药物使用目的,提高心脏按压效果,激发心脏复跳,增强肌收缩力 提高周围血管阻力，增多心肌血流和脑血流 降低除颤阈值，利于除颤和防止VF的复发 纠正酸血症或电解质失衡,73,CPR2005,药物应用,良好的 ACLS,高质量 BLS,没有措施能够代替早期有效的CPR和除颤！,！,74,复苏期间的给药途径,心内注射：已废除 气管内：显效时间快、持续时间长，注意稀释 静脉：周围和中心静脉，后者最为理想 骨髓：新生儿的复苏,75,CPR2005,何 时 给 药,？,如果药物已准备好除颤仪已充电,76,CPR2005,肾上腺素仍为首选,血管加压素,+,77,CPR2005,对于CPR、除颤和血管加压药无反应的VF/VT复苏后的心律失常,胺碘酮,利多卡因,78,心肺复苏时的药物应用,肾上腺素：1 mg静脉推注、每3分钟1次仍是首选。 血管加压素：对难治性室颤，与肾上腺素相比，血管加压素作为CPR一线药物效果好。2个剂量的血管加压素+1 mg肾上腺素优于1 mg肾上腺素，2种药物合用效果可能会更好。 对于无脉电活动(PEA)，肾上腺素、血管加压素均未被证明有效。,79,05年心肺复苏指南的核心,不间断有效的胸外心脏按压,小结,一、遇到危急情况怎么做？ 1、平卧 2、保持呼吸道通畅 3、给氧 4、呼救 5、开放静脉通路 6、心电监护,小结,二、如果能确定是心跳骤停必须立即开始心肺复苏!不能因为做心电图或者连接心电监护或打电话呼救而耽误时间。心外按压比人工呼吸要重要，单做心外按压也是有效的,小结,三、几点忠告 1、行动比思考要重要 2、不要盲目用药 3、不要盲目实施有创性的操作 4、一定要呼救寻求帮助 5、心电图资料要存档,83,CPR是患者见上帝时的最后一道关了，希望我们把好这道关！,美国重症医学科学院院士： 唐万春 教授,谢谢大家,