2018年拟肾上腺素药拮抗药与血管扩张药-文档资料.ppt

交感神经和副交感神经系统,交感神经递质：去甲肾上腺素 交感,肾上腺髓质,肾上腺素,交感神经系统 节后纤维 释放 去甲肾上腺素 但支配外分泌腺，如汗腺和某些血管的节后纤维 释放 乙酰胆碱 节前纤维 释放 乙酰胆碱,副交感神经 无论节前、节后 仅释放 乙酰胆碱,去甲肾上腺素终止作用途径,去甲肾上腺素在细胞质内合成并储存于交感神经节后纤维的囊泡中。当通过出胞作用释放于突触间隙，其生理作用被终止于： 1，再摄入节后神经纤维末梢（ 可被三环类抗抑郁药抑制） 2，扩散离受体而去 3，为单胺氧化酶（有抑 制剂）和儿茶酚-O-甲基转移酶 (Catechol-O-methyltransferase)代谢。,肾上腺素受体分两类: 、(Ahlquist,1948),进一步分成亚型： 1， 2 (Langer, 1974) 1A, 1B, 1C (Teman, 1990) 2A, 2B, 2C, 2D (Bylund, 1988) 1，2 (Lands, 1967) 3(Emorine, 1989),1 受 体,存在于全身平滑肌的突触后膜，包括眼、肺、血管、子宫、肠、生殖泌尿系统。激活此受体，使细胞内钙，平滑肌收缩， 引起瞳孔扩大，支气管收缩，血管收缩、子宫收缩、胃肠、生殖、泌尿括约肌收缩，抑制胰岛素分泌，刺激糖元分解和糖元异生。心肌也有此受体，引起轻度正性肌力作用。 主要是血管收缩，外周阻力， 血压。,2 受 体,位于神经末梢的突触前膜，激活后抑制腺嘌呤环化酶 (adenylyl cyclase) 的活性，使神经末梢的钙内流，抑制了去甲肾上腺素的囊泡释放，起负反馈作用。此外在有2受体的血管平滑肌，也使血管收缩。更重要的是，兴奋中枢神经系统内突触后膜的2受体引起交感冲动，外周血管扩张，血压下降。,1 受 体,位于心脏的交感神经突触后膜,2 受 体,主要位于平滑肌和腺体细胞的突触后膜上，受体激活后引起血管、支气管、子宫、胃肠、膀胱松弛。使胰岛素分泌 使糖元分解和糖元异生、还使Na-K-ATPase的活性，使K进入细胞，引起低血K和心律失常。,肾上腺素能激动药,此类激动剂对和受体的特异性不同，引起作用交叉，使临床效应复杂化。以肾上腺素为例，激动1,2和1,2，对血压 、心率的作用取决于何者占优势，与使用剂量有关。,分类,分为直接、间接两类激动药： 直接激活受体 间接的使内源性去甲肾上腺素，包括释放，和再摄 取。 临床意义在于使用了单胺氧化酶抑制剂的病人，术中低血压应该用直接激动剂纠正。,Phenylephrine 苯肾上腺素,临床应用 直接激动1，大剂量可激动2, 1。主要效应使外周血管收缩，系统阻力，血压，反射性心率，心输出，冠脉血流，肾血流。 剂量与用法 静注0.51.0g/kg，可迅速翻转由于外周血管扩张而引起的低血压。持续静注0.25-1.0g/kg/min(100g/ml)可维持血压，但使肾血流。,Methyldopa 甲基多巴,临床应用 甲基多巴是左旋多巴的类似物。进入去甲肾上腺素合成系统，转变成甲基肾上腺素和甲基去甲肾上腺素。这些伪递质激动中枢的2受体和受体。使去甲肾上腺素的释放，交感张力，外周血管阻力，动脉压（高峰在第4小时），肾血流或不变。由于相似的作用，甲基多巴可用于治疗clonidine撤药后血压的反跳。 剂量与用法 250-1000 mg iv over 30 min, 每6 小时。,Clonidine（ 可乐定）,2激动药 (2 ：1=200：1)。作用：中枢镇静、抗焦虑、镇痛、低血压、心动过缓。口服、静脉、蛛网膜下腔和硬膜外用药有很强的协同镇痛作用，以减轻阿片药物的副作用。虽然methydopa和clonidine是激动剂，但最终使交感冲动，而被认为是抗交感药、降压药。 剂量 口服5g/kg，静注0.6g/kg，蛛网膜下腔100-150g，硬膜外400-900g,Epinephrine肾上腺素,临床应用 直接激动1，使心肌收缩力，CO，心率 心肌耗氧。1效应使脾血管床收缩，肾血流，但使脑灌流压和冠脉灌流压，收缩压。由于其2效应使骨骼肌血管扩张而使舒张压，还使支气管平滑肌舒张。 用于过敏性休克、复苏、室颤。并发症有脑出血，冠脉缺血，室性心律失常。不能与氟烷并用。 剂量与用法 0.5-1.0 mg iv bolus iv 维持：2-20 g/min (1 mg/250 ml) 加入局麻药 1：1020 万。,Ephedrine麻黄素,临床应用 心血管作用类似肾上腺素：使血压、心率、心肌收缩力，CO皆，支气管扩张。比肾上腺素作用时间长，效力比其弱。直接和间接作用都有。还能兴奋中枢神经系统（使MAC）。不像其它1激动剂，它不减少子宫血流，故对产科病人有利，还有止吐作用。 麻醉时做为缩血管剂使用，在确定低血原因之前其使用只是用来应急。 剂量与用法 2.5-15mg（ 成 人），小儿为0.1 mg/kg iv bolus,Norepinephrine去甲肾上腺素,临床应用 兴奋1，无2作用，强烈收缩小动、静脉。1激动使心肌收缩力，但由于后负荷和心率而使CO无明显变化。使肾血流，心肌耗氧量，从而限制了其在休克治疗中的作用。它常和拮抗剂 phentolamine合用，保留其1的效应，克服血管收缩效应。注入皮下引起局部坏死。 剂量与用法 持续iv 2-20 g/min (1 mg/250 ml),Dopamine多巴胺,临床应用 非选择性的、直接、间接受体激动剂。依剂量不同，效应不同。 其氧供的。10-20g/kg/min，1效应明显：外周血管收缩，阻力，肾血流。间接作用促去甲肾上腺素释放，在20 g/kg/min，尤其如此。 用于休克时，能使CO，支持血压，维持肾血流。常与血管扩张药（ 硝 普 钠、 硝 酸 甘 油） 合用，能使后负荷，而进一步改善心功能，由于能引起心率，限制了在心动过速病人中使用。 剂量与用法 持续 iv 1-20g/kg/min (200 mg/500 ml),Dobutamine多巴酚丁胺,临床应用 1选择性好。心肌收缩力，CO。有弱2效应，使外周血管扩张，阻力，血压轻微。左室灌注压，冠脉流量。心率其它激动剂。对充血性心衰伴有冠心病者有利，特别是有心率和外周血管阻力的时候。 剂量与用法 持续 iv 2-20g/kg/min (1g/250 ml),Isoproterenol异丙肾上腺素,临床应用 纯激动剂。1效应：心肌收缩力、CO、心率。2效应：外周血管阻力、舒张压。心肌耗氧量，氧供。能使阿托品无效的心动过缓得到纠正，还用于III度AV阻滞和阻滞剂过量引起的心动过缓。选择性更强的2激动剂代替了其在扩张支气管方面的应用。还可扩张肺血管， 使肺动脉压，对二尖瓣病变病人有利。 剂量与用法: 持续 iv 1-20 g/min (1 mg/500 ml),肾上腺素能拮抗剂,与受体结合，但不激动受体，而能阻止激动剂的作用。像激动剂一样，拮抗剂在受体拮抗谱上不同。,Phentolamine酚妥拉明,临床应用 竞争性阻断 受体。1阻滞和直接的平滑肌松弛作用，使外周血管扩张，动脉血压。反射性心率，此效应更为2阻滞加重，其负反馈效应使去甲肾上腺素释放。用药2分达到作用高峰，持续15分钟。像所有的肾上腺素能拮抗剂一样，阻滞的程度与交感张力有关。此药引起体位性低血压和心率。 剂量与用法：bolus iv 1-5 mg （ 成 人） 持 续iv 0.2-2 mg/min,Labetalol柳胺卞心啶,临床应用 阻滞 1、1、2，程度为1：7（：)。 使外周血管阻力，血压，心率和CO轻度或不变。这样此药能降低血压而无反射性心率的作用。高峰作用在静注5分出现。副作用有左室衰竭、支气管痉挛。 剂量和用法 初始量：0.1-0.25 mg/kg iv over 2 min, every 10 min doubled 至获得满意的效果。持续 iv 2 mg/min. 由于半衰期5小时，不要长时间使用。,Propranolol心得安,临床应用 1、2 阻断药，心肌收缩力，心率，肾素释放，使血压。心输出和心肌耗氧 在缓解因血压和心率上升所至的心肌缺血方面很有用，减低A-V传导，缓解室上速、心肌缺血诱发的室性心动过速。用于治疗甲亢、嗜铬细胞瘤。 副作用：支气管痉挛（2阻滞），充血性心衰、心动过缓、A-V传导阻滞（1 阻滞作用）。与挥发性麻醉药合用加重心脏抑制。突然停药2448小时，可出现反跳症状：高血压、心率加快、心绞痛。 消除半衰期100 分 剂量及用法：0.5 mg iv bolus, 每35分增加一次，直至达到要求，总剂量很少0.15 mg/kg。,Esmolol艾司洛尔,临床应用 超短效1选择性阻滞剂。使心率，血压轻度。用于防止气管插管、外科手术刺激造成的血压、心率的。能有效的控制房颤、房扑引起的室率。但大剂量时有2阻滞。分布半衰期2分，消除半衰期9分。 禁用于窦缓、心源性休克、I度A-V以上的传导阻滞，心衰。 剂量和用法 0.2-0.5 mg/kg iv bolus 可减轻插管反应。长时间使用可先给负荷量0.5 mg/kg (within 1 min)，持续iv50g/kg/min, 视情况增加。,Metoprolol美托洛尔,临床应用 中效1选择性阻滞剂。使心率，血压轻度。 剂量：心梗, 1-5 mg / 2 min，IV，总量可达 15 mg.,血管扩张药（降压药）,许多药物都能降压：吸入麻醉药、肾上腺素能阻滞药，现介绍麻醉中常用的降压药。,Hydralazine肼苯哒嗪,作用机理：舒张动脉平滑肌，引起前毛细血管阻力 临床应用：5-20 mg iv 控制高血压，15分内起效，持续24小时。持续 iv 0.25-1.5 mg/kg/min. 起效慢，持续作用时间长，很少用。常用于控制子高血压。 代谢：肝内乙酰化和羟化。 器官效应： 1，心血管：血压，使心率、心肌收缩力、CO反射性。这些对冠心病人不利，可加用阻滞剂克服、但对心衰有利。 2，脑：强效扩血管药，影响脑的自身调节。除非血压明显，否则引起CBF，ICP。 3，肾：肾血流或不变，刺激肾素分泌。 药物协同：使安氟醚脱氟，增加其肾毒性。,Sodium nitroprusside 硝普钠,作用机理：舒张小动、静脉。形成NO，激活鸟嘌呤环化酶 (guanylyl cyclase) 合成cGMP，其控制几种蛋白的磷酸化。它们影响平滑肌的收缩。 临床应用：稀释成100g/ml，持续 iv0.5-10g/kg/min, 1-2min起效，作用消失快，可精确控制血压。bolus 1-2g/kg 可减轻插管反应，用时要避光。 代谢：在红细胞作用下代谢成CN1，其在 cytochrome oxidase 作用下生成氰化物。此代谢与肾功能无关。,氰化物中毒的症状：1代酸，2心律失常，3静脉O2分压（ 因O2利用）。早期中毒表现为，降压效果。当累计使用量0.5 mg/kg/h 不易中毒。中毒的解救：1硫代硫酸钠 (sodium thiosulfate, 150 mg/kg over 15 min) 或 23% 硝酸钠 (sodium nitrate, 5 mg/kg over 5 min)。 另一代谢产物为硫氰酸盐 (thiocyanate) 通过肾排泄，肾 衰者易发生，表现为：甲低、肌力弱、呕吐、低O2血 症、精神症状。处理：1% 甲基兰(methylblue, 1-2 mg/kg over 5 min),器官作用 心血管：前、后负荷，血压，对正常者CO 不变；对心衰、二尖瓣、主动脉返流者，使CO（因 后负荷），也引起反射性心率，但 hydralazine。 脑：扩张脑血管，使 CBF，ICP。 呼吸：扩张肺血管，肺动脉压，肺泡灌注， 呼吸死腔，低氧性肺血管收缩抑制，使通气/灌流失调，造成低O2。 肾：使儿茶酚胺、肾素，故停药后血压反跳，可使用心得安拮抗。肾功能可维持良好。 药物的协同：使肌松效果延长，加强其它降压药的作用。,Nitroglycerin硝酸甘油,作用机理 扩张静脉平滑肌 动脉，类似硝普钠。 临床应用 减轻心肌缺血、高血压、和心衰。持续 iv 0.5-10 g/kg/min (100 g/ml) 代谢： 在血、肝代谢成亚硝酸盐，此物可使Hb2+ ，成为Hb3+ ，中毒可用 methylblue (1-2 mg/kg) 解救。,器官效应 心血管：O2耗，O2供：1前负荷，心室术中末压，心肌耗O2，心内灌流。2后负荷 心室收缩末期压，心肌耗O2。当舒张压，也导致冠脉血流，心肌氧供。3使冠脉血流向心内膜下缺血区重新分布。4解除冠脉痉挛。前负荷，对无心衰者，使CO，但对心源性肺水肿有利。停药后血压反跳，和反射性心率，但 硝普钠。 脑：CBF，ICP，头痛。 呼吸：类似硝普钠，但还舒张支气管平滑肌。 药物协同：加强潘龙的作用。,Trimethaphan (Arfonad),作用机理 直接血管平滑肌松弛，和神经节N受体阻滞。 临床应用 用于降压和阻断神经反射。持续iv10-100g/kg/min (1 mg/ml)，起效快，但作用时间较长。 代谢：不依赖肝肾，可能通过血浆胆碱酯酶代谢。,器官作用 心血管：扩张小动、静脉，使血压。因小静脉扩张，回心血量，CO。心率常，不是因交感反射，而是副交感阻断造成。病人易发生体位性低血压。在失血性休克低血压时，又因其交感阻断，使压力反射消失，CO 不能代偿性，故此时安全范围比硝普钠和硝酸甘油窄。 脑：难于透过BBB，不引起脑血管扩张。在MAP 60 mmHg，CBF可维持。有扩瞳孔作用。 肾、胃肠：长时间用，引起尿潴留和肠麻痹。 内分泌：不引起儿茶酚胺释放，但引起组织释放。 药物协同：延长去极化和非去极化肌松的作用。,钙离子拮抗剂,用于抗心绞痛和高血压。 这类药使心脏后负荷，心肌耗氧，扩张冠脉，使心肌O2 供，异博定和Diltiazem 还通过使心率，使心肌耗氧。 Nifedipine 使血压，可反射性引起心率，且由于使后负荷，使其副性肌力的作用减轻，故适用于心室功能差者。Nicardipine 和Nimodipine的作用类似于Nifedipine，但Nimodipine还对蛛网膜下腔出血所至的脑血管痉挛有效。异博定和Diltiazem对心肌收缩抑制和A-V传导阻滞作用较强，不适于心室功能差和缓慢性心律失常者。钙拮抗剂在降 压和抑制心肌方面与吸入麻醉剂有协同作用。,血管活性药物的输注 注射泵的应用,条件： 50 ml 注射器 泵速单位 ml/hr 使泵速 ml数=药量ug数(ug/kg/min) 如何配药？ 所需药量mg/50ml=3×Kg,