2018年抗病毒治疗在特殊人群中的临床经验-文档资料.ppt

1 特殊人群 乙型肝炎肝硬化 小儿慢性乙型肝炎 2 肝硬化的主要病因 感染 病毒 慢性乙肝（是亚太地区肝硬化最主要的原因） 慢性丙肝 其他感染性疾病 酒精性肝病 非酒精性脂性肝炎(NASH) 自身免疫性肝病 遗传代谢性肝脏疾病 胆管疾患 胆汁淤积 药物、毒素 肝脏淤血 隐原型肝病 3 肝硬化的病因: (1)感染 肝炎病毒：最常见的是乙型肝炎病毒 、丙型肝炎病毒及丁型肝炎病毒的感染。乙型 肝炎病毒感染者有部分人发生慢性肝炎，而慢 性乙型肝炎又有部分发展为肝硬化。丙型肝炎 约一半发展为慢性肝炎，其中10%30%会 发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒 方能发生肝炎，有部分患者发展为肝硬化。 寄生虫感染：血吸虫感染在我国南方多见 ，可导致血吸虫病，进一步引起肝脏纤维化导 致肝硬化。人体感染华枝睾吸虫后治疗不及时 可发生肝硬化。 4 肝硬化的病因 (2)酒精性肝病 长期大量饮酒导致肝细胞损害， 发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生 肝硬化。 非酒精性脂性肝炎(NASH) (3)胆管疾患及胆汁淤积：长期慢性胆汁淤积， 导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死， 形成胆汁性肝硬变。 5 肝硬化的病因 (4)淤血因素：长期反复的慢性心功能不全、缩 窄性心包炎及肝静脉阻塞可引起肝脏淤血，使肝 细胞缺氧而坏死、变性，终致肝硬化。其中由于 心脏引起的肝硬化称心源性肝硬化。 6 肝硬化的病因 (5)药物性或化学毒物因素：长期服用某些药物， 如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致药物性 肝炎，最后发展为肝硬化。长期接触某些化学毒 物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎， 发展为肝硬化。 7 肝硬化的病因 (6)遗传代谢性疾病：铜代谢紊乱，见于肝豆状核 变性。铁代谢紊乱，见于血色病、半乳糖血症、 纤维性囊肿病、-抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积 病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管 扩张症，以上情况与遗传代谢缺陷有关，均可导 致肝硬化。 8 肝硬化的病因 (7)自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 (8)其他因素：高度营养不良可致肝硬化，还有少 部分肝硬化原因不明为隐匿性。 9 以上是引起肝硬化发生的常见 原因，其中慢乙肝是最主要的病因 ，特别是在亚太地区。 在我国，80%左右的肝硬化患 者都源自乙肝病毒感染。 在慢性乙肝患者中 近30%发展 为肝硬化。 10 肝硬化疾病进展 代偿期肝硬化 肝细胞癌 死亡 失代偿期肝硬化 5年病死率 14-20% 5年病死率 70-86% 每年发生 率3% 中国慢性乙肝防治指南2005 EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol， 2003, 39 (Suppl):S3-S25 11 研究研究国家国家/ /地区地区 样本量样本量 随访随访 每年转化率每年转化率 n n ( (年年) ) (%) (%) Kinoshita 1981Kinoshita 1981 1 1 日本日本2020 4.54.53.33.3 Liaw 1988Liaw 1988 2 2 台湾台湾684684 2.92.9 2. 2.1 1 HHsu YS 2002su YS 2002 3 3 台湾台湾 283 9 2.6283 9 2.6 慢性乙型肝炎进展至肝硬化的比例 1. Kinoshita et al. J Infect Dis. 1981 Oct;144(4):303-6 2. Liaw YF et al. Hepatology, 1988, 8:493-496 3. Hsu YS et al. Hepatology, 2002, 35:1522-1527 12 生存率生存率% 132450 20 40 60 100 80 肝硬化1 失代偿肝硬化2 14% 55% 年数年数 0 1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5 肝硬化的结局 (慢性乙肝肝硬化的五年生存率) 13 慢性乙肝肝硬化发生的危险因素 HBV DNAHBV DNA负荷负荷 HBeAgHBeAg持续阳性持续阳性 ALTALT水平高或反复波动水平高或反复波动 嗜酒嗜酒 合并合并HDVHDV、HCVHCV、HIVHIV感染感染 性别性别 Di Marco V et al. Hepatology, 1999, 30:257-264 Brunetto MR et al. Hepatology, 1989,10:198-202 Fattovich G et al. Hepatology, 1988, 8:1651-1654 14 Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678686 时序检验 p 300倍 更强活性) LVDR 耐药株: ETV EC50 = 29 nM (活性较其它核苷类药物更强) WT LVDR 在细胞培养中比较核苷类药物对HBV的EC50 Ono SK,et al. J Clin Invest 2001;107:449-5 29 博路定治疗慢性乙肝患者96周优于拉米夫定 核苷初治患者96周时HBV DNA达到2log拷贝 治疗核苷初治患者HBV DNA 较基线的变化均值（bDNA法） 012345678910 11 12 -2 -1 0 博路定0.5mg,n=72 安慰剂,n=71 周 HBV DNA (log MEq/ mL) 2.26 2.5 2.73 1.64 中华肝脏病杂志 2005，vol 13(7):484 31 32 33 博路定治疗肝硬化患者48周HBV DNA 300拷贝 /毫升的患者比例高于拉米夫定 E. Schiff， AASLD2005, Poster No.986 34 博路定治疗肝硬化患者48周获得组织学改善的患者 比例高于拉米夫定 E. Schiff， AASLD2005, Poster No.986 35 博路定治疗肝硬化患者48周ALT复常的患者 比例高于拉米夫定 E. Schiff， AASLD2005, Poster No.986 36 博路定治疗核苷初治中重度肝纤维化患者48 周纤维化改善患者比例高于拉米夫定 患者比例 (%) 0 10 20 30 40 50 60 -20 -10 改善* 没进展 恶化 ETV LVD 57 0 35 49 28 6 59 2 31 53 28 5 HBeAg+HBeAg- *改善=Ishak评分改善：自基线下降1分； 恶化：自基线增加1分 基线和48周时有可评价的肝活检结果的患者 41st Annual Meeting of the EASL poster 37 患者比例 (%) 43 0-10 0 10 20 30 40 50 -30 -20 改善* 35 33 29 19 ETV LVD 没进展 恶化 *改善=Ishak评分改善：自基线下降1分； 恶化：自基线增加1分 基线和48周时有可评价的肝活检结果的患者 41st Annual Meeting of the EASL poster 博路定治疗拉米夫定耐药中重度肝纤维化患 者48周肝纤维化改善比例高于拉米夫定 38 小 结 乙肝肝硬化患者，需长期抗病毒治疗以延缓疾 病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长生存期 ，提高生活质量 抗病毒治疗宜选择抗病毒能力强且耐药发生低 的药物 博路定：肝硬化抗病毒治疗的新选择 39 博路定:慢性乙肝肝硬化新选择 博路定强效快速抑制病毒复制，治疗慢性 乙肝核苷初治患者3年耐药为零 博路定治疗肝硬化患者在降低HBV DNA水 平、组织学改善、ALT复常等方面均有明显 疗效 有效改善肝纤维化，逆转肝脏损害 40 15例肝硬化患者博路定治疗情况 年龄 39岁 78岁 男:女 9 : 6 HBV DNA Log10拷贝 4 7 ALT/L N 300u 疗程 12周 48周 HBV DNA阴转 2周 8周 临床情况好转 100% 41 11例儿童乙型肝炎患者博路定治疗情况 年龄 3岁1例 5岁5例 710岁3例 1215岁3例 HBV DNA Log10拷贝 5 8 ALT/L 80u 500u 药物剂量 0.167mg0.5mg 疗程 12周 48周 HBV DNA阴转 2周 8周 临床情况好转 100% 42 婴儿乙型肝炎患者干扰素治疗1例 年龄 6/12岁开始 HBV DNA Log10拷贝 4 8 ALT/L 111u 300u BIL 94umol/L 药物剂量 10ug/d 疗程 48周 HBV DNA阴转 12周 HBeAg 阴转 HBsAg 阴转 43 44 45 谢 谢 大 家 ！ 胡东胜 摄于青海湖