2018年最新：CRRT在非肾脏病中的应用-文档资料-文档资料.ppt

连续性血液净化的演变 1977年，Kramer创造了CAVH 近20年来，诞生了一系列CRRT新技术 1995年，首届国际性CRRT会议并统一命名 2000年，更名为连续性血液净化CBP 临床常用的CBP技术 连续性静（动）静脉血液滤过 CVVH/CAVH 连续性静（动）静脉血液透析 CVVHD/CAVHD 连续性静（动）静脉血液透析滤过 CVVHDF/CAVHDF 缓慢连续性超滤 SCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 连续性血浆滤过吸附 CPFA 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT 临床常用的CBP技术 CVVH 连续性血液滤过 CVVHD 连续性血液透析 CVVHDF 连续性血液透析滤过 SCUF缓慢持续超滤 CBP设备 血泵 置换液泵 透析液泵 废液泵 置换液袋 透析液袋 废液袋 加热器 显示屏 CBP血管通路 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 CBP早期应用于重症急性肾衰 现在CBP已走出肾脏替代治疗的局限性，成为危 重病例的重要器官支持疗法与机械通气和全胃 肠外营养（TPN）地位同样重要 CBP的临床应用 1、全身性炎症反应综合症（SIRS） 2、多器官功能障碍衰竭（MODS） 3、急性重症胰腺炎 4、难治性充血性心力衰竭 5、成人呼吸窘迫综合症（ARDS） CBP在非肾脏疾病中的应用 6、肝肾综合征（HRS）及肝功能衰竭 7、心肺旁路手术（CBP） 8、挤压综 合症 9、乳酸酸中毒 10、药物或毒物中毒 . . . . . . CBP在非肾脏疾病中的应用 MODS： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和 感染等过程中，在短时间内同时或相继出现 两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能 维持内环境稳定的综合征 CBP在MODS中的应用 MODS在高危人群中的发病率约6%7%， MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的 重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80% 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活 MODS的流行病学 肝肾 四、多器官功能变化特点： 全身炎症反应综合征（SIRS） 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机 体而引起的难以控制的全身性瀑布式炎症 反应的综合征。 致病因素 激活机体免疫炎症反应 致炎因子抗炎因子 内皮细胞损伤免疫功能紊乱 微循环衰竭 免疫麻痹 MODS MODS的发病机制 CBP在MODS治疗中的作用 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 细菌毒素：内毒素、外毒素 细胞因子：TNF-、IL-1、4、6、8、10、 TGF- 粘附分子：ICAM-1、VCAM-1 炎症介质：C3a、C5a 血管活性因子：白三烯、前列腺素、内皮素、NO 急性期反应蛋白：C-反应蛋白、 -抗胰蛋白酶 其他：心肌抑制因子、组织因子、激肽、热休克蛋白 参与SIRS的致病介质 对流：清除分子量小于30KD的炎性介质 吸附：清除分子量大于30KD的炎症介质 CBP清除炎症介质机制 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 CBP能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分 子毒素，更能有效地清除中、大分子毒素 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 CBP在MODS治疗中的作用 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 Ranson评分3分，APACHE 8分 占急性胰腺炎症例的20% 死亡率2030% 1990年以前，普遍采用早期手术 目前SAP的治疗趋势是非手术的综合性治疗 SAP治疗 (1)明确有胆道梗阻存在 (2)胰腺坏死合并感染 (3)急性腹腔间隙综合征 (4)胰腺脓肿或假性囊肿形成 ASP的手术指征 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 近年来的研究肯定了SIRS在ASP发病机制中 的作用 采用CRRT清除有关炎性介质，可以减轻和 阻止ASP的进展 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 胰酶激活或进入血液循环是引起机体血管通 透性改变、内稳态失调、白细胞过度激活及 器官结构和功能损害的一个重要机制 CBP可以清除血淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶 、弹性纤维酶、磷脂酶等 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 CBP可以有效地清除血浆中的内毒素，改善内 脏器官的氧供和氧的利用，减轻组织水肿， 维持和改善肠道屏障功能，减少肠腔毒素的 吸收和细菌移位 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 CBP不仅能清除体内炎症介质，还能改善内皮 细胞功能，调节抗炎与致炎因子间的平衡 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质 清除胰酶 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平 改善机体免疫功能 改善SIRS、MODS症状 提供肠外营养支持的通路和条件 CBP辅助治疗重症急性胰腺炎 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 ARDS是严重创伤、感染、休克等引起的以进行 性呼吸困难、顽固性低氧血症为临床表现，以 广泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成为病理生理 基础的急性呼吸衰竭，是MODS的重要组成之 一，死亡率50%以上 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 ARDS的病理实质是肺间质水肿 胸片表现为肺实变，即“湿肺” CBP通过缓慢、持续的超滤，可有效地减轻肺 水肿 改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 感染、创伤、休克等 全身性性炎症反应综合征 肺泡上皮/内皮细胞损伤，通透性增加 肺组织间液增加、白蛋白渗出增多 肺泡换气障碍 急性呼吸窘迫综合征 SIRS在ARDS中的作用 改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 改善肺水肿 清除炎症介质 降低氧耗 调节水、电解质、酸碱平衡 辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 CBP在顽固性心衰中的应用 CBP方案：缓慢连续性超滤、连续性血液滤过 血流动力学稳定，临床耐受性好