2018年第11 分娩期并发症及护理-文档资料.ppt

第1节 胎膜早破,学习目标 1记住胎膜早破概念 2. 简述胎膜早破临床表现诊断和处理原则 3. 叙述胎膜早破的护理措施。,案例11-1,病人，女，26岁。孕39周，孕期经过顺利。无头晕、眼花、阴道流血症状。现无规律性宫缩。于1小时前无任何诱因开始阴道流液，不能自主控制，急诊入院。查体：T.，次分， 次分，专科检查：外阴未产型，阴道畅，可见澄清羊水流出，宫颈未消失，宫口容指，头先露，高浮超：胎头位于子宫下方，.，胎心良，胎盘成熟度级，羊水指数.，胎头颈部可见“”形压迹目前诊断妊娠周，胎膜早破，脐带绕颈 问题： .胎膜早破如何预防？其不良反应有哪些？ .提出护理诊断，制定护理措施。,胎膜在临产前自然破裂者，称胎膜早破。,定义,一、病因,1.胎先露与骨盆入口衔接不良 如胎位异常、头盆不称、 骨盆狭窄等，使胎膜受力不均匀，导致破裂。 2. 生殖道感染 细菌、病毒、弓形虫感染引起胎膜炎，使胎膜局部张力下降而破裂。 3. 妊娠晚期受机械性刺激而诱发破裂，如性交；创伤。 4. 羊膜腔压力升高 如双胎妊娠、羊水过多。 5. 宫颈口松弛或胎膜发育不良。 6.孕妇缺乏微量元素锌、铜及维生素C缺乏等可引起胎膜早破。,二、临床表现及诊断,（一）症状 阴道流液为胎膜早破的主要症状。孕妇突感阴道有较多液体流出，呈间断性，时多时少。流液量的多少与破口的大小、位置高低等有关。 （二）体征 肛诊或阴道检查触不到前羊水囊，向上推先露部时阴道流液增加。,（三）辅助检查 1.测定阴道液的pH值：pH值等于或大于6.5时胎膜早破的可能性极大。 2.阴道窥器检查：可见液体自宫口流出。 3.羊膜镜检查：见不到前羊膜囊即可诊断为胎膜早破。,三、对母儿的影响,胎膜早破可增加宫内感染的机会，破膜时间越长，感染机会越大；胎膜早破可诱发早产，脐带脱垂，胎儿、新生儿肺炎，胎儿宫内窘迫，使围产儿死亡率增加。,四、治疗要点,(一) 期待疗法 妊娠在28-35周，迫切要求保胎、无感染者，采用期待疗法，尽量延长妊娠期限。 （二）终止妊娠 适用于妊娠35周以上者。此外，在期待疗法过程中，如出现感染征象，应及时终止妊娠。,五、护理诊断,1焦虑 2有感染的危险 3自理能力缺陷 4有胎儿受损的危险 5知识缺乏 6潜在并发症 早产。,六、护理措施,（一）心理护理 通过与孕妇和家属交谈，了解真实的心理感受，用日常用语给予解释和心理疏导，清楚知道胎膜早破、脐带脱垂会使围产儿的生命受到威胁，必须面对现实，要具有心理承受能力。一旦发生脐带脱垂要沉着、冷静，立即上报医生并安抚孕妇和家属，同时积极配合抢救。,（二）生活护理,1. 孕妇取头低足高位或单纯抬高臀部的体位。 2.保持室内空气清新、流动，勤更换床单、被褥，协助并鼓励帮助孕妇在床上进行日常活动。 3.指导病人全身放松，消除焦虑。 4. 保持清洁与干燥。,（三）病情观察,1.观察体温、脉搏的变化及血常规。 2.监听胎心音，注意其频率和节律。 3.记录破膜时间，观察羊水性状、颜色和有无胎便污染。 4.注意临产时间及产程进展情况。观察宫缩及胎心变化，明确胎先露入盆情况，尽量避免阴道检查，防止早产和感染，有异常报告医生，做好新生儿的抢救的准备。,（四）治疗配合,1.卧床休息，抬高臀部，防止脐带脱垂。 2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。避免不必要的阴道检查，禁忌灌肠。 3.胎膜破裂时间超过12小时，严格执行医嘱应用抗生素，预防感染。 4.遵医嘱给予宫缩抑制剂(如沙丁胺醇、硫酸镁等药物)及促进胎儿肺成熟药物,如早产不可避免，用地塞米松促进胎儿肺成熟度，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,（五）健康教育,加强孕期营养，注意孕期卫生，高危妊娠的妇女应加强监护和酌情增加检查次数，及时矫正异常胎位。 避免性交，防止腹部受到撞击或外伤。 一旦发生胎膜早破应立即采取平卧位并抬高臀部，勿直立行走，及时抬送医院。,第2节 子宫破裂,学习目标 1说出子宫破裂的病因及预防 2. 简述子宫破裂临床表现诊断和处理原则 3. 叙述子宫破裂的护理措施。,案例：,34岁，女，孕2产1，一年前因中央型前置胎盘行子宫体部剖宫产，现妊娠7个月，6小时前突感剧烈腹痛，头晕，大汗淋漓，胎动停止，胎心音消失，胎体漂浮感，左下腹可扪及妊娠4个月子宫大小硬块，移动性浊音（+）。 最可能的疾病诊断及主要的护理诊断，并制定相应的护理措施。,子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破裂称为子宫破裂,概念,一、病因,4. 子宫收缩剂使用不当,1. 胎先露下降受阻,2. 子宫因素,3. 手术损伤,二、分 类,原因：自发性,损伤性,时间：妊娠期,分娩期,程度：完全,不完全,部位：子宫体部,子宫下段,三、临床表现及诊断,(一)先兆子宫破裂,1.症状 腹部剧痛难忍,烦躁不安，呼叫,2.体征 病理缩复环,子宫呈葫芦形，压痛明显,排尿困难或血尿,胎心音改变或听不清,（二)子宫破裂,1.完全性子宫破裂,症状 突感撕裂样腹部剧痛、腹痛 骤减，呈持续性，休克。,体征 休克表现 全腹压痛、反跳痛、肌紧张。 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方。 阴道检查，子宫颈口回缩，先露触不到或升高。,2.不完全性子宫破裂,2.体征 子宫轮廊清楚，胎儿在子宫腔内，破口处压痛明显。 若破裂发生在于宫侧壁，形成阔韧带内血肿，则在子宫体一侧触及边界不清、渐增大的囊性包块。 胎心音多有改变或消失。,1.症状 下腹疼痛，烦躁不安,链接 预 防,1做好计划生育工作。 2. 适当放宽剖宫产指征。 3. 加强产前检查，及时发现异常并予以纠正。 4. 严密观察产程，及时发现梗阻因素，给予合理处理。在行阴道助产手术时，要准确、轻柔，以免伤及子宫。 5. 严格掌握手术指征，尽量采用子宫下段剖宫产。 6. 正确使用宫缩剂，严格掌握用药适应证、用法、注意事项。严密观察宫缩情况、胎心率变化，随时调整给药速度。,四、治疗要点,1.先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻） 尽快行剖宫产术,2.子宫破裂： 抢救休克 同时手术:子宫次全切术 或子宫次全切术 或修补术,五、护理诊断,1. 疼痛 2. 潜在并发症 休克 3. 预感性悲哀 4. 有感染的危险,六、护理措施,（一）疼痛护理 1.按医嘱给镇静剂和宫缩抑制剂，防止子宫破裂。 2.鼓励产妇诉说疼痛的感受，提供家属陪伴机会，耐心倾听并表示理解和同情。教产妇缓慢有节律地深呼吸，减轻疼痛。,（二）治疗配合 1. 迅速建立静脉通道，按医嘱输液、输血，吸氧、给药，尽快做好手术前准备。 2. 注意保暖，取平卧位或中凹位。 3. 密切观察生命体征，定时监测、记录血压、脉搏、呼吸，记录失血量和液体出入量。,（三）心理社会护理 对家属和产妇因失去新生儿的悲伤应，表示理解与同情，进行心理疏导，加强生活护理，稳定情绪。对产妇宣讲有关知识，解除子宫切除后影响性生活和女性特征改变的顾虑，树立生活的信心和自尊。,（四）健康教育 1.加强产前检查，胎位不正者应尽早矫正，存在子宫破裂的高危因素者提前住院。 2.宣传计划生育重要性。 3.子宫破裂行子宫修补术的产妇，应避孕2年再孕，可选用药物避或工具避孕。,第3节 产后出血,学习目标 1记住产后出血的概念 2. 说出产后出血的病因及预防 3. 简述产后出血的临床表现诊断和处理原则 4. 叙述产后出血的护理措施。,定义,胎儿娩出后24小时内，阴道出血量达到或超过500ml，包括胎儿娩出后至胎盘娩出至产后2小时至24小时称产后出血 。,一、病因,(一)子宫收缩乏力性出血,全身因素：产妇精神紧张； 过多使用镇静剂、麻醉剂； 急慢性全身性疾病,局部因素： 产科因素：产程过长；并发症（等 子宫因素：肌层发育不良，子宫肌纤维过 度伸展、产妇贫血等。,（二）胎盘滞留,胎盘剥离不全 胎盘剥离后滞留 胎盘嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘（或胎膜）残留,（三）软产道裂伤,包括会阴、阴道、宫颈裂伤，子宫下段破裂。,(四)凝血功能障碍,全身出血性疾病： 如血小板减少症、白血病、 再生障碍性贫血、重症肝炎。,产科并发症： 如羊水栓塞、重度胎盘早期剥离、 宫内死胎、妊娠期高血压疾病、 严重的宫腔感染等。,二、临床表现及诊断,主要是阴道流血过多、继发失血性休克、贫血，易合并感染。,1.症状 常为阵发性出血，出血量时多时少， 色暗红伴血块,2.体征 宫底较高，子宫松软如袋状， 甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底， 按摩推压宫底将积血压出,（一）子宫收缩乏力性出血,（二）胎盘因素,（三）软产道裂伤,胎盘娩出前阴道多量流血，暗红色。,发生在胎儿娩出后出血，持续不 断，血色鲜红能自凝。,（四）凝血功能障碍,全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量 持续不断出血，血液不凝，不易止血。,链接 预防,1.正确处理产程 第一产程，严密观察产程，消除思想顾虑，防止产后体力过度消耗。有产后出血可能者，应做好输液、输血的准备。 第二产程，胎儿娩出不可过快，当胎儿前肩娩出后立即肌注或静脉推注缩宫素I0u。 第三产程，胎盘尚未剥离前不揉挤子宫及强拉脐带；胎儿娩出30分钟未见胎盘剥离征象时，应行宫腔探查术及人工剥离胎盘术。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无损伤，井按摩子宫促进其收缩。 2加强产后观察 特别是2小时内应严密观察产妇一般情况、生命体征、宫缩、阴道流血情况，鼓励产妇按时排尿；早期哺乳，可刺激宫缩，减少出血。,三、处理要点,针对原因迅速止血， 补充血容量，纠正休克 防治感染。,（一）子宫收缩乏力性出血的处理,加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： 1. 按摩子宫： 2. 应用宫缩剂： 3. 宫腔纱条填塞止血法： 4. 结扎盆腔血管：如子宫动脉上行支或髂内动脉，髂内动脉或子宫动脉栓塞术。近年髂内动脉栓塞术治疗难以控制的产后出血受到重视。 5.切除子宫：应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血。,胎盘已剥离未排出，用手按摩使于宫收缩，另一 手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。 2.胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥 离胎盘。 3.胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者，可在静脉、 全身 麻醉下松解后用手取出胎盘。 4.胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现应立即停 止剥离，行子宫切除术， 5.残留胎盘胎膜：可用大号刮宫。,（二）胎盘因素出血的处理,（三）软产道裂伤出血的处理： 按解剖层次缝合裂伤可有效地止血。,（四）凝血功能障碍出血的处理： 首先排除病因 新鲜输血 如并发DIC按 DIC处理,四、护理诊断,1. 组织灌注量不足 2. 恐惧 3. 活动无耐力 4. 有感染的危险性 5. 潜在的并发症 失血性休克。,五、护理措施,（一） 急救护理 1. 患者取平卧位，保暖、吸氧。 2. 迅速建立静脉通道，准备输液、输血、配血及急救物品快速输液、输血，记录液体出入量。 3. 立即抽取血样，进行血常规检查和凝血功能检查。,（二）病情观察,1严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。 2观察产妇精神状态和一般情况。 3注意子宫收缩，准确估计阴道出血量。 4观察膀胱是否充盈、尿量、尿色。 5观察皮肤颜色、温度、末梢感觉，有无全身出血倾向。,（三）配合治疗,1建立静脉通路，准备输液、输血、配血及急救物品 2遵医嘱吸氧，注意保暖 3子宫收缩乏力者，立即按摩子宫。 4遵医嘱用缩宫剂、止血药、抗凝药物等 5据不同原因，协助医生积极控制阴道出血，必要时做好术前准备。 6止血后密切观察2小时，随时观察宫缩、阴道出血及全身反应，严格交接班继续观察24小时。,（三）心理护理 抢救工作应紧张、有序，给产妇以信任、安全感。及时转告产妇及家属抢救的效果，取得患者及家属的配合和支持。,（四）生活护理 1产妇取平卧位，保证睡眠和休息；产后24小时后，产妇病情稳定后可以选择适当的方式活动。 2进食高热量、高蛋白、高铁和高维生素的饮食，少量多餐，保持大便通畅。 3协助产妇在产后6小时内排尿一次；自行排尿困难者，必要时留置尿管者，保持尿管通畅，解除膀胱充盈，以免影响子宫收缩。 4做好会阴护理，保持外阴清洁。,（五）健康教育,做好孕期保健工作，对可能发生产后出血的高危孕妇做好预防工作。告诉产妇注意子宫复旧及恶露变化，发现恶露持续不尽、阴道出血量明显增多，应及时就诊。指导会阴护理和母乳喂养，注意休息，有利康复。,第4节 羊水栓塞,学习目标 1记住羊水栓塞的概念 2. 说出羊水进入母血循环具备的条件及途径 3. 简述羊水栓塞的临床表现诊断和处理原则 5. 叙述羊水栓塞的护理措施。,一、病因,宫缩过强或强直性收缩 急产，宫缩剂使用不当,子宫血窦开放 前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、 剖宫产、宫颈裂伤、 人工剥膜、钳刮、,妊娠并发症 多胎妊娠、羊水过多、 巨大胎儿、胎膜早破等。,羊水进入母血循环须具备的条件,胎膜破裂； 子宫血窦开放； 强烈的宫缩。,羊水进入母血循环的途径,宫颈内膜静脉； 胎盘附着部位之血窦； 病理情况下之子宫血窦: 如前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产等。,二、病理生理,羊水及有形成分,母体血液循环,迷走神经兴奋,肺血管、冠状血管、支气管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,急性肺心病 左心衰竭,致敏原,急性过敏性休克,激活凝血系统和纤溶系统,DIC,出血,急性循环呼吸衰竭,急性肾功能衰竭,三、临床表现及诊断,病情轻重与妊娠月份、羊水进入量及速度有关。羊水栓塞的典型临床表现分为三个阶段。,（一）休克,由肺动脉高压引起的心力衰竭、急性循环呼吸衰竭及变态反应引起的休克。,1.症状 分娩过程中或胎膜破裂时，突然出现烦躁不安、寒战、呕吐等先驱症状，随即出现呛咳、呼吸困难、发绀。,2.体征 心率快、肺部出现湿啰音、血压下降、抽搐昏迷等征象。发病急骤者，甚至惊叫一声即进入昏迷状态，呼吸循环骤停，于数分钟内死亡。,(二)出血 休克后往往出现持续性大量阴道出血，且血液不凝，有时有全身出血倾向，如粘膜、皮肤、切口渗血、胃肠道和泌尿道出血等。,（三）急性肾功能衰竭 羊水栓塞的后期出少尿或无尿及尿毒症征象。,（四）辅助检查,1. X线胸部摄片 可见双侧肺部弥漫性点片状阴影，沿肺门呈扇形分布，伴右心扩大及轻度肺不张。 2. 心电图 提示右心扩大，常有心脏劳损图像。 3. 化验检查 作下腔静脉插管取血，作涂片检查，见有鳞状上皮细胞、粘液、毳毛等有助于确诊。其他如与凝血功能有关的化验检查，痰液涂片可查到羊水内容物(用尼罗蓝硫酸盐染色)。,四、处理原则,一旦确诊，立即给予紧急处理。 处理原则：迅速纠正呼吸循环衰竭； 抗休克、抗过敏； 纠正凝血功能障碍; 防治急性肾衰竭; 病情稳定后尽快，结束分娩。,五、护理诊断,1.组织灌注量改变 2.气体交换受损 3.恐惧 4.潜在并发症 胎儿窘迫。,六 、护理措施,（一）病情观察 严密监测生命体征，注意观察宫缩情况、产程进展、胎心率、阴道出血量、尿量和全身皮肤和粘膜有无出血倾向。,（二）急救护理 1.立即停用宫缩剂，停止手术操作，配合医生积极施行抢救。 2.取半卧位，加压吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给药。 3.立即抽取血样，进行必要的检验。,(三) 治疗配合,1.加压给氧，必要时作气管插管或气管切开,2.解除肺动脉高压：首选盐酸罂粟碱 。,3.抗过敏： 及早静脉注射地塞米松,4. 抗休克： 首先用低分子右旋糖酐补充血容量。,5. 强心药静脉注射，纠正心力衰竭。,6.纠正凝血功能障碍： 尽快、足量输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子；DIC早期及早应用肝素，在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。,7.防治急性肾功能衰竭,8.产科处理 原则上应先进行抢救，待病情好转后再处理产科情况。,(四) 心理护理 家属可能出现激动、愤怒、否认和悲哀等情绪变化，医护人员应给予理解和同情，耐心解释，鼓励尽快度过悲伤时期。,（五）健康教育 产后指导病人及家属遵医嘱继续用药，注意休息和营养，提供育儿和避孕指导。,链接 如何预防羊水栓塞发生？,1.人工破膜时不可兼行胎膜剥离； 2.严格掌握剖宫产术指征。 3.严格掌握宫缩剂使用指征。在静脉滴注宫缩的过程中必须有专人守候，根据宫缩随时调节药物的浓度、速度，切忌盲目滴注，避免宫缩过强； 4.人工破膜必须在宫缩间歇期进行，人工破膜时不兼行胎膜剥离。,第5节 脐带异常,学习目标 1.记住脐带脱垂、脐带先露的概念 2. 简述脐带异常的临床表现诊断和处理原则。,一、病 因,胎先露异常(肩先露、臀先露及复合先露) 骨盆狭窄、头盆不称 脐带过长、羊水过多 低置胎盘、双胎等。,二、类 型,（一）脐带过长及过短 超过70厘米称为脐带过长，不足30厘米称为脐带过短。,（二）脐带缠绕 以脐带绕颈最为多见。,（三）脐带脱垂 胎膜已破后，脐带脱出宫口或阴道口者，称脐带脱垂。,（四）脐带先露 胎膜未破，脐带位于胎先露之前或一侧，称脐带先露（又称隐性脐带脱垂）。,三、临床表现,脐带异常主要对胎儿的影响，导致胎儿窘迫、甚至死亡。,四、 诊断及处理,通过B超、电子监护观察胎心变化进行早期诊断。 （一）脐带过短 分娩时应严密观察胎心，如发现胎心异常，应早期诊断立即剖宫产；第二产程出现异常，迅速经阴道分娩。,（二）脐带缠绕 产前B超检查胎儿脐带缠绕，准确地测出脐带缠绕的周数。处理时主要根据产程进展情况以及缠绕对胎儿的影响程度决定。,（三）脐带脱垂 通常阴道检查或阴道口看到脐带就可明确诊断。出现脐带脱垂时，必须争分夺秒地进行抢救。若宫口未开，立即剖宫产；若宫口开全，经阴道手术助产；胎心消失，经等待自然分娩。同时做好抢救新生儿窒息的准备工 作。,（四）脐带先露 宫口未开全,给产妇吸氧的同时嘱其臀部抬高, 应尽快行剖宫产术，并做好抢救新生儿窒息的准备。宫口开全，无头盆不称或骨盆狭窄者应采取人工破膜，迅速阴道手术助产。,五、护理诊断,1.恐惧 2.知识缺乏,六、护理措施,1.定时听取胎心音、吸氧 。 2.教会产妇自测胎动的方法。 3.嘱产妇卧床休息，左侧卧位。 4.胎先露未人盆且破膜者，采取头低脚高位或尽量取侧卧位，禁止灌肠。勤听胎心，如胎心异常，立即行阴道检查，及时发现有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。一旦发现脐带脱垂，应立即抬高臀部、进行脐带还纳，如无效，上推先露部，缓解脐带受压，并做好剖宫产及新生儿复苏的准备。 5破膜后尽量少作肛门检查及阴道检查，保持外阴清洁，若破膜超过12小时尚未分娩者，遵医嘱使用抗生素。 6遵医嘱新生儿使用抗生素预防感染。,