2018年儿童支气管哮喘吸入治疗进展工人医院儿科赵贺堂-文档资料.ppt

哮 喘 概 况 l哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的 医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 l欧美国家 10 l亚洲国家 5 l全世界哮喘患者近 3 亿 l我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 现现 实：实： 全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增 20-50%的几率增加 我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计 大约有2500-3000万哮喘病人 2000年对全国43个城市调查表明：我国 儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高 达5% 我国哮喘死亡率为10万分之36.7，居全球 首位 对对 策策 q1994年，世界卫生组织制定了 哮喘管理和预防的全球策略，即 全球哮喘防治创议-GINA q此后，包括中国在内的许多国 家在这一原则的指导下，结合各 国实情，相应制定了自己的哮喘 防治方案 GINAGINA对支气管哮喘的定义对支气管哮喘的定义 支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸 性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症， 反复的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在 夜间和/或凌晨发作， 常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解 或经治疗缓解， 气道对多种刺激因子反应性增高。 以下情况应注意是否哮喘以下情况应注意是否哮喘? ? 反复发作性喘息反复发作性喘息 夜间扰人的咳嗽夜间扰人的咳嗽 运动后咳嗽或喘息运动后咳嗽或喘息 暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽/ /喘息或胸闷喘息或胸闷 感冒并持续感冒并持续1010天以上天以上“ “发展到胸部发展到胸部” ” 全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002)(GINA 2002) Acute on chronic inflammation 慢 性 炎 症 结 构 改 变 Acute inflammation Steroid response 时间 哮喘炎症发展过程 Barnes PJ 更新观念更新观念 定义： 过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主 而今认识到哮喘是过敏性气道炎症 病生： 过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性 发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等 许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释 放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症 对哮喘的新认识对哮喘的新认识 哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在 是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病 哮喘不能治愈，但可以被完全控制 哮喘可以预防 哮喘哮喘ABCABC 哮喘是儿童最常见的呼吸道疾病， 发病率为210， 其中50以上早发于婴儿期， 早期治疗比晚期治疗更有效 l早诊断： 哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指标 l早治疗： 早干预给吸入GCS比晚治疗的 效果及预后更好 l早预防： 吸入GCS可及早预防气道重建气道重建 的进行性形成，早预防比早治 疗更重要 GINAGINA中强调中强调 “Asthma Begins in Children”“Asthma Begins in Children”： 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘治疗的关键是抗炎治疗 哮喘是一种炎症性疾病 严重哮喘 36% 中度哮喘 31% 轻度哮喘 33% Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992 哮喘死亡与疾病严重度的关系 治 疗 原 则 1长期、持久、个体化、规范化 2发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 3缓解期：长期控制症状、抗炎、避免 触发因子、降低气道高反应性、加强 自我保健 抗炎药使用原则 l早 期 用 药 （START 研 究) l长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展· 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 l 联 合 用 药 Global Initiative for Asthma 糖皮质激素-基本的抗炎药物 l主要作用机制多环节炎症抑制 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果 糖皮质激素 结 构 细 胞 。 。 。 。 。 炎 症 细 胞 嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 （凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量 吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 第一线药物 发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 气道阻力下降 哮喘规范治疗方案的推广和执行 ，使相当多的哮喘患者达到 完全控制和良好控制 患病率减少 急诊住院率减少 生活质量得以改善 吸入性糖皮质激素 Pedersen 52(39): 134 期望效果期望效果 副作用副作用 效应 剂 量 利 / 弊比值 吸入疗法的现状 l普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及 l病人使用错误率 7080 l依从性低 309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查 吸入方法 正确 38 错误 62 广州呼吸病研究所的一项调查结果 糖皮质激素治疗的局限性 l糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应 ，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。 l一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过 程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加 重中性粒细胞介导的炎症过程。 l大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且 在某些情况下白三烯的合成还有增加。 l有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。 （Wenzel SE Am J Respir Crit Care Med 1997;156:737） 吸入激素类药物长期应用有副作用吸入激素类药物长期应用有副作用 q全身副作用 绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激 素不会发生全身副作用 长期不正规、大剂量吸入激素有全身副作用 （生长发育、骨代谢） q局部副作用 口腔白色念珠菌感染、声嘶等 吸入药物后认真漱口即可避免 全球哮喘防治创议(GINA 2002年) ·速效吸入型2受体激动剂 ·短效口服2受体激动剂 ·抗胆碱能药物 ·甲基黄嘌呤 ·全身性皮质激素 ·吸入型糖皮质激素 ·吸入长效2激动剂 ·口服长效2激动剂 ·抗白三烯药物 ·甲基黄嘌呤 ·色甘酸钠/尼多克罗米 ·全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 快速缓解用药快速缓解用药长期控制用药长期控制用药 平滑肌 功能障碍 气道 炎症 炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚 支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放 长效2受体激动剂 激素 现在认为哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍 治疗策略：抗炎+解痉联合治疗 激素与激素与 2 2 受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 ß2-受体 激素对ß2-受体的作用 激素受体 激素 抗炎作用 长效ß2-激动剂对激素受体的作用 长效ß2-受体激动剂 支气管扩张作用 Barnes Nice 2001 给药途径对药效的影响 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌 吸入药物的药物动力学 Pedersen 7(Suppl 18) 由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果 雾化器的清洁、消毒 方法: 1.雾化罐、口器、面罩用后先用清水冲净痰液 2. 消毒液浸泡清水反复冲洗凉干备用。 3.消毒剂：健之素一片放入500ml水中浸泡30分钟 普米克令舒雾化吸入护理的注意事项 l吸药后漱口(洗脸) l避免药物进入眼睛 l吸药前不能抹油性面膏 l儿童及成人哮喘 l急性严重哮喘 雾化吸入布地奈德的临床应用适应症雾化吸入布地奈德的临床应用适应症 l婴儿急性喘息 l急性毛细支气管炎 l早产儿慢性肺疾病(BPD) l过敏性肺泡炎 l急性喉气管支气管炎 (哮吼Croup) l慢性阻塞性肺病(COPD) 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *47 谢谢 谢谢 ！