2018年包头市中心医院心内科赵瑞平-文档资料.ppt

,经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary intervenetions，PCI） 是急性冠脉综合子征（ACS）的有效手段，但PCI带给医生和患者的不仅仅是血管的重建，症状的改善，也存在风险及并发症，其可以发生在术中或术后，均与冠状动脉病变解剖特征和临床情况以及影像条件、器械条件、术者经验及操作技巧等多种因素有关。 因此，术前必须对患者进行全面评估，充分认识各种相关的危险因素，术中合理选择器械及规范操作，预防各种并发症的发生，降低死亡率。,评估的主要内容,任何不利的临床情况均有可能增加PCI的手术风险性，尤其是与高危险病变并存时，会进一步增加其并发症的发生率，影响PCI的最终结果。 已有临床研究证实可增加PCI不良结果危险性的临床因素有： 女性、高龄、糖尿病、左心功能不全、不稳定型心绞痛和多支血管病变等。,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,性别,与男性相比，接受PCI的女性患者平均年龄较高，且多同时合并有高血压、糖尿病、高脂血症等多种危险因素。 几项大规模注册研究结果表明，女性PCI住院期间死亡率明显升高，是PCI术后急性期死亡的一个独立预测因素。,性 别,性别,男女性患者选择性PCI后院内及出院后死亡率的比较,性别,PCI术后男女患者血管并发症的综合分析,性别,男女急性心梗患者直接PCI术后院中及院外死亡率对比,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,年龄,高龄（75岁）是PCI并发症危险性增高的主要临床因素，年龄越大，高危险病变出现的几率越高，PCI的风险性越高，而且容易发生周围血管并发症。,年 龄,年龄,年龄,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,糖尿病,糖尿病患者PCI的危险性与其糖尿病病程长短和控制是否良好有关，其围手术期缺血并发症发生率及远期再狭窄率均较高。,糖尿病,糖尿病,心血管病死亡风险的统计（OASIS Registry）,糖尿病,成功PCI术后糖尿病患者存在双倍死亡风险,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,心功能,左心功能不全是PCI近期危险和远期预后的重要预测因素。 一般认为，左室射血分数（LVEF）50便会使手术风险性增高； 如果LVEF30则风险性极高。 PCI时球囊充盈时间延长或造影剂用量过多均可能导致心功能迅速和进行性恶化以致循环衰竭。,心功能,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,肾功能,肾不全可增加PCI围手术期并发症，中重度肾功能不全患者近期和远期死亡率均高于肾功能正常患者。 有研究表明，慢性肾功能衰竭与左心功能不全和左主干病变并列为PCI患者心源性死亡的独立预测因素。而基础血肌酐水平2mgdl的患者PCI术后肾功能恶化的危险性明显升高，糖尿病肾病患者尤甚，其中部分患者与应用造影剂有关，即所谓造影剂肾病。 一般认为，已存在的肾功能不全、糖尿病和造影剂用量过大是造影剂肾病发生的三个重要危险因素。,肾功能,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,临床症状,急诊PCI： 可根据具体条件做必要的检查，心梗面积大，合并症多，特别是合并心源性休克者危险程 度高。 择期PCI： 常规进行术前检查；血尿常规，血小板记数，凝血功能，肝肾功能，血电解质，心电图，胸部X线片，超声心动图。,临床症状,评估的主要内容,冠脉造影结果的判断： 随着以冠脉内支架为代表的新的介入技术的广泛应用，冠脉病变介入治疗的危险度分类已非ACCAHA传统的A型、B型和C型病变所能体现。 最新修订的“PCI指南中以解剖特点将冠脉病变重新分类为低危险、中危险和高危险病变，见表1。 其中将弥漫病变（20mm）、近端过度迂曲、严重成角病变（90º）、慢性完全闭塞病变（3月）和或伴桥状侧支、累及不能保护的大分支及静脉桥退行性病变或含大量血栓的病变列为高危险病变，对其进行介入治疗出现并发症的危险性较大。,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,表 病变解剖的危险度分级,评估的主要内容,血管内超声 多普勒血流测定 压力导丝检测,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术 和器械选择,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术和器械选择,风险与靶病变远端血管所供应心肌范围的大小和存活心肌细胞的数量及其对维系整个心脏功能的作用有关。 有四种情况值得注意：左主干病变、单支开放血管、侧支血管的供应血管以及AMI的非梗塞相关血管。 千万不能忘记CABG，对于心功能差，或存在多支血管病变患者进行无保护左主干病变的PCI一定要慎重。,治疗策略的选择,治疗策略,单支开放血管是指在冠状动脉三个主要分支中有两支血管近中段完全闭塞或次全闭塞，另一支血管正常或有不同程度的狭窄。 因为在这些患者中，左室功能有不同程度的降低。在完全闭塞血管的供血区域内均为坏死或钝抑、冬眠心肌，因此单支开放血管在维持整个心脏功能方面起着重要的作用，干预时还要小心。,治疗策略的选择,治疗策略,对发出侧支循环的血管病变 PCI也要慎重，因为同时供应自身和侧支血管，供血的范围较大，一旦发生严重的内膜撕裂或急性闭塞，将危及大部分心肌，后果严重。 处理CTO病变时应首先争取开通受血血管的闭塞病变。,治疗策略的选择,治疗策略,AMI直接PCI时仅扩张IRA，对非梗塞相关血管行PCI被ACC/AHA列为III类禁忌证。 因为在AMI时心肌坏死和缺血，电不稳定，心脏功能有不同程度的受损。在处理时如果发生并发症，增加PCI的风险。但有一种特殊情况是，AMI心源性休克时进行直接PCI，有时可能需要考虑完全血运重建。医生此时必须要抗拒诱惑。,治疗策略的选择,治疗策略,对于严重左室功能不全、复杂左主干病变、单一剩余供应存活心肌的血管及多支病变伴有低血压的患者可能需要左室辅助装置，如常用的IABP。,治疗策略的选择,治疗策略,另外，对于高风险的PCI，应注意签署知情同意书，充分交待可能发生的危险、并发症和费用的问题； 导管室内备有必要的监护和抢救设备； 培养一支训练有素（临床和介入）的医护队伍； 对于可能发生的问题有良好有效的应对措施； 还应建立心内外科的良好合作。,治疗策略的选择,治疗策略,评估的主要内容,患者的临床情况 病变解剖因素 治疗策略的选择 术者经验、技术和器械选择,PCI术者应具有丰富心血管病临床经验和娴熟的操作技术。 研究表明，完成手术例数是PCI并发症发生频度的一个重要决定因素，完成例数与严重并发症发生率呈反比。 此外，手术器械选择（如球囊血管直径比和支架尺寸等）和使用不当均可造成严重的血管并发症，从而导致不良临床心血管事件的发生。,术者经验、技术和器械选择,术者经验、技术和器械选择,有研究根据纽约州冠状动脉干预报告系统对41家医院的46090例患者的统计分析，总结了预测PCI后死亡的临床因素，并按其危险度给予了相应的积分（见表2），总分为40分，累计分值较高的患者死亡风险增加。其中危险度较高的临床因素是血液动力学不稳定（包括休克）、心肌梗死、高龄、心力衰竭、肾功能不全等。,术者经验、技术和器械选择,术者经验、技术和器械选择,表2 PCI危险因素积分,与复杂病人的关系密切程度 大于其与复杂病变的关系,PCI围术期致命风险的发生,复杂病人,复杂病变,PCI风险,safty,indication,平衡,掌握PCI的适应证与安全性是成功关键！,致谢,