2018年胸痹心痛短气病-金匮要略-云南中医学院-文档资料.ppt

概 述,三病概念,胸痹：,以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主症的一种病证。,心痛：,以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。,短气：,为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。,胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”,胸痹、心痛合篇的意义,1.病位相近胸膈间 2.主症相似疼痛 3.病因病机相同阳微阴弦（本虚标实） 4.基本治则一致急则治标，缓则治本， 或标本兼顾,一、胸痹、心痛的病因病机,夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。,第1条,太过不及:指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。,阳微阴弦：关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。,提要,通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。,临证时应注意脉象的太过与不及,太过者邪气有余 不及者正气虚弱,提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。,医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。”,据脉论理阐述病机,脉象 寸脉微，尺脉弦 病机 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。,阳微阴弦,关键在于胸阳不足,1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。 2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸 痹心痛发病过程中所处的地位和作用。,【辨治要领与思路】,（二）胸痹证治,典型证-栝蒌薤白白酒汤 重证栝蒌薤白半夏汤 实证枳实薤白桂枝汤 虚证人参汤 轻证茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤 急证薏苡附子汤,第3条,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。,提要,论述胸痹病的主证和治疗主方。,（一）典型证候,主症,喘息，咳唾胸阳不振，寒饮上乘，肺失肃降 胸背痛阳虚阴盛，阴邪阻滞，不通则痛 短气痰阻气滞，气机不通,脉 象,寸脉沉而迟胸阳不振阳微 关脉小紧中焦停饮，阴寒内盛阴弦,治法：通阳宣痹，豁痰利气,病机：阳气不足，阴寒内盛，胸阳痹阻。,方药：栝楼薤白白酒汤,栝楼实甘寒宽胸散结，豁痰利气 薤白辛温通阳开结，豁痰下气 白酒辛温走串，性清扬，助药势,胸阳得宣 痹阻得通,直解：诸阳受气于胸，而转行于背， 气痹不行，则胸背为痛而气为短也。 故胸痹病以胸背痛，短气为辨证要点。,第4条,胸痹不得卧，心痛彻背者， 栝蒌薤白半夏汤主之。,提要,论述痰饮壅盛的胸痹证治。,（二）痰饮壅盛,胸痹不得卧痰涎上逆 心痛彻背 痰壅气阻较重 主症喘息咳唾、胸背痛、短气证情加重,病机：痰饮壅塞，气滞胸中。,治法：消痰逐饮，宣痹通阳。,方药：栝蒌薤白半夏汤,半夏：辛温，有毒。归脾、胃、肺经。 燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结,本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。 本条胸痹病较栝楼薤白白酒汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从日二服改为日三服。,【辨治要领与思路】,第5条,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌,胁下逆抢心：指胁下气逆上冲心胸。,提要,论述胸痹的虚实证治。,（三）虚实异治,胸痹基本病理阳微阴弦,临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。,主症,胸痹短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞 留气结在胸 上焦阳虚，气机闭塞逆乱 胁下逆抢心,病位扩展至胃脘两胁之间形成胸胃合病。,偏于实证：,脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅， 舌苔厚腻，膨膨然气不得出等症 阴寒痰浊偏盛,治法：通阳散结，降逆除满,方药：枳实薤白桂枝汤,枳实、厚朴行气除满，消痞散结 栝楼宽胸散结，豁痰下气 薤白、桂枝通阳散结，平冲降逆,急则治标， 祛邪为先！,为何不再用酒？,偏于虚证：,脉阳微, 兼有倦怠少气，甚四肢不温，语音低微，大便稀溏，舌淡暗，脉细弱等症 阳气虚弱，阴霾不散，蕴结心胸,治法：补气助阳，振奋阳气，阴寒自散。,方药：人参汤,人参、甘草补气以助阳气运行 白术健脾以消痰除湿 干姜温阳以消痞散结,从病情之缓急亦可判断虚实。,1.同为胸痹，偏于实者用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚者用人参汤，以补为主。 2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。 3.本病治疗应注意辨病位、虚实、轻重以及病势缓急。,【辨治要领与思路】,第6条,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。,提要,论述胸痹轻证的证治。,（四）饮阻气滞,本证为胸痹轻证,胸痹主症喘息咳唾，胸背痛，短气 此条胸中气塞，短气，无疼痛或较轻,茯苓杏仁甘草汤饮阻气滞 橘枳姜汤气滞失宣,所用 二方,杏仁宣肺利气 茯苓甘草燥湿化饮,宣肺化饮,橘皮宣通气机 枳实消痰下气 生姜散水和胃降逆,行气散结,饮邪偏盛病在上，偏于肺，胸闷短气，咳 逆，吐涎沫，便不利，舌苔白滑 宣肺化饮茯苓杏仁甘草汤 气滞偏盛病在下，偏于胃，胸闷短气，心 下痞满，呕吐气逆 温胃理气散结橘枳姜汤,气滞饮停互为因果，难以截然分开。,病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤。,【辨治要领与思路】,第7条,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。,提要,论述胸痹急证的治疗。, “缓急”二字是一个偏义复词，应着眼于 “急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作，且痛势急，此因阴寒凝聚不散，阳气痹阻不通而致。 指病情，时缓时急。 指治法，缓解其急，痛症之治。,（五）胸痹急证,胸痹喘息咳唾，胸背痛，短气 急性发作，胸痛剧烈，持续不解,治法：温阳通痹，止痛缓急。,方药：薏苡附子散,病机：上焦阳气不足，阴寒凝滞， 胸阳痹阻不通，遇寒发作。,炮附子助阳散寒，除湿止痛 薏苡仁除湿健脾，缓急止痛,胸痹小结,主症：喘息咳唾，胸背痛，短气 病机：上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位， 痹阻胸阳。 阳微阴弦,本病有虚实之分，证情有轻重缓急之别。,主方：栝楼薤白白酒汤通阳宣痹,痰盛加半夏栝楼薤白半夏汤消痰逐饮,虚实 异治,心中痞、胸满、胁下逆抢心 偏于实邪枳实薤白桂枝汤宣痹通阳， 降逆除满 偏于正虚人参汤补中助阳，振奋阳气,轻证,胸中气塞，短气 饮邪偏盛茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮 气滞偏重橘枳姜汤行气散结,急证,胸痹缓急薏苡附子散缓急止痛,重证,（一）寒饮气逆,第8条,心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。,三、心痛证治,提要,论述寒饮上逆心痛的证治。,诸逆：泛指阴寒、痰饮向上冲逆。,心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。,心中痞寒饮停聚，阳气不运，胃脘痞闷 心悬痛寒饮冲逆，阻滞心脉 诸逆胃气、痰饮、寒邪向上冲逆 突出“痛、痞、逆”三字为其特点。 伴见胸闷，呕吐。,病机：寒饮内停胃脘，气机上逆，攻冲心胸。,方药：桂枝生姜枳实汤,治法：温阳化饮，下气降逆,桂枝 生姜 枳实开结下气消痞满,通阳散寒，温化水饮,枳实、生姜 + 橘皮理气散结气塞为主 + 桂枝通阳降逆气逆为主,与第5条枳实薤白桂枝汤证比较,第9条,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头 附子 蜀椒 干姜 赤石脂,提要,论述阴寒痼结心痛重证证治。,（二）阴寒痼结,心痛彻背，背痛彻心心胸与肩背相互牵引， 疼痛剧烈。,乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品合用， 温中止痛，回阳散寒 赤石脂温涩，收敛阳气，防辛热之品温散太过。,乌头长于起沉寒痼冷，祛在经之风寒 附子长于温化在脏之寒湿,合用则温阳之力增强,方药：乌头赤石脂丸,本方功用：温阳散寒，止痛救逆。,病机： 阴寒痼结，寒气攻心。,主症心痛彻背，背痛彻心 伴见：四肢逆冷，形寒喜暖，得温痛减， 脉沉紧或沉伏,寒饮气逆（轻证）桂枝生姜枳实汤温阳化饮 阴寒痼结（重证）乌头赤石脂丸温阳散寒,心痛小结,本篇方药对高血压、冠心病、慢支炎、胸膜炎等有较好疗效。但应配合活血化瘀药丹参、川芎、三七以及扶正固本药物，或益气养阴，或健脾益气。,病机：阳微阴弦,复习思考题,1、如何理解“阳微阴弦”？ 2、举例说明胸痹的同病异治法。 3、胸痹、心痛病如何辨证论治？,