内分泌代谢性疾病病人护理全套课件232P课件-PPT文档.ppt

第一节内分泌代谢性疾病相关知识要点 内分泌系统包括： *内分泌腺 *弥散性神经-内分泌 细胞系统 *组织激素分泌细胞 一、解剖、生理、病理要点 1.内分泌腺主要有： 下丘脑、垂体、甲 状腺、甲状旁腺、 肾上腺、胰岛和性 腺等。 * 促甲状腺激素释放激素 TRH * 促性腺激素释放激素 GnRH * 促肾上腺皮质激素释放激素 CRH * 生长激素释放激素 GHRH * 生长激素抑制激素 GHRIH * 黑色素细胞刺激素释放因子 MRF * 黑色素细胞刺激素抑制因子 MIF * 泌乳素释放因子 PRF * 泌乳素抑制因子 PIF 下丘脑分泌的激素 促甲状腺激素 TSH 促肾上腺皮质激素 ACTH 黄体生成激素 LH 卵泡刺激素 FSH 生长激素 GH 泌乳素 PRL 黑色素细胞刺激素 MSH 抗利尿激素 ADH 催产素 OXT （垂体前叶） 腺垂体 （垂体后叶） 神经垂体 作用靶腺直接入血 垂体分泌的激素 1、甲状腺甲状腺激素（T3、T4） 2、甲状旁腺甲状旁腺激素（PTH） 3、胰岛胰岛素、胰高血糖素 4、睾丸雄激素 5、卵巢雌激素、孕激素 6、肾上腺皮质糖皮质激素（皮质醇等）、盐 皮质激素（醛固酮等）、性激素 （雄激素等） 7、肾上腺髓质肾上腺素、去甲肾上腺素 8、肾脏 前列腺素、促红素、肾素、I-羟化酶 9、胃肠道 胃液素、胰泌素、肠抑素 器官分泌的激素 2弥散性神经内分泌细胞系统：主要是 指分布在胃、肠、肾上腺髓质、胰等器官 的神经、内分泌细胞。 3组织的激素分泌细胞：非内分泌组织的 细胞也往往具有合成与分泌激素的细胞， 如心房肌细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞 、成纤维细胞等。 二、生理、病理要点 1.内分泌系统生理功能 外部环境刺激高级神经中枢 下丘脑 垂 体 靶 腺 免疫系统 实线表示兴奋 虚线表示抑制 2、内分泌系统功能调节 下丘脑 垂体 靶器官 反馈抑制 3、内分泌系统疾病 内分泌疾病相当常见，按照内分泌腺的功 能程度可分为功能亢进、功能减退或功能 正常；根据病变发生部位的不同，分为原 发性和继发性。 内分泌系统与神经系统和免疫系统 共同调节人体的代谢过程、生长发育、 脏器功能、生育繁殖和衰老，保持机 体内环境的稳定 4、营养和代谢的生理 人的进食行为主要受神经、内分泌等生命 活动的控制，其中下丘脑起重要作用。食 物在胃肠道经消化液、酶、激素等作用转 化吸收入血，由血液运送到肝和周围组织 被利用，合成物质或提供能量。 5、营养病和代谢病 * 营养病：是指各种营养物质的供给不能满足 机体的需求，或超过机体的需要量或耐受 量而导致的疾病。按其发病原因可分为原 发性和继发性两大类。 * 代谢病：是指主要由于中间代谢中的某个环 节障碍所导致的疾病。大致分为先天性代 谢缺陷和环境因素两大类。 三、常见症状护理要点 （一）身体外形改变 发育前生长激素分泌亢进巨人症 发育前生长激素分泌减少侏儒症 甲状腺功能减退呆小症 糖皮质激素分泌过量Cushing综合征 请识别下图所示身体外形改变 病人属于什么疾病 护理措施 1.心理护理：耐心倾听病人表达感受并安慰 。 2.指导病人改善自身形象：甲亢突眼的病人 外出可戴深色眼镜。肥胖、侏儒症和巨人 症病人选择合身的衣服，并适当修饰。毛 发稀疏的病人外出可戴帽子等。 3.帮助病人得到社会支持：鼓励病人亲朋好 友主动与病人沟通，互相表达内心感受。 （二）性功能异常 治疗功能性性功能异常，首先要调节体 内的神经、内分泌平衡。性功能异常包括 生殖器官发育迟缓或发育过早、性欲减退 或丧失。 护理措施 1心理护理：尊重、理解病人，指导病 人 通过各种学习方式寻求帮助来缓解心理压 力。提供一个隐蔽舒适的环境和恰当的时 间，倾听病人主诉。 2提供专业指导：向病人讲解所患疾病、用 药治疗对性功能的影响，使病人有目的积 极配合治疗。为病人提供可能的信息咨询 服务，如专业医师、心理咨询师、性咨询 门诊等。 课堂小结 *内分泌腺主要有：下丘脑、垂体、甲状腺、甲 状旁腺、肾上腺、胰岛和性腺等。 *激素与神经系统和免疫系统：共同调节人体代 谢、生长、发育。 *内分泌轴反馈调节：是内分泌系统关键 *营养病、代谢病与激素：密切相关。 *常见症状护理：主要是心理护理与专业指导。 第七章第七章 内分泌代谢性疾内分泌代谢性疾病病人护理 第二节 甲状腺疾病 * 单纯性甲状腺肿 * 甲状腺功能亢进症 * 甲状腺功能减退症 单纯性甲状腺肿 概 述 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿是指由多种原因引起的非是指由多种原因引起的非 炎症性或非肿瘤性甲状炎症性或非肿瘤性甲状腺肿腺肿大大，一般不伴有一般不伴有 甲状腺功能异常的临床表现。甲状腺功能异常的临床表现。当当本病本病患病率患病率 超过超过10%10%时，称为时，称为地方地方甲状腺肿。甲状腺肿。 请思考： 单纯性甲状腺肿有哪些病因？ 一.病因和发病机制 一、病因 1.碘缺乏:是地方性甲状腺肿的主要原因。 2.致甲状腺肿物质 v食物:卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、小米、核 桃等。 v药物:硫脲类、磺胺类、水杨酸等。 v高碘:如常年引用含碘高的水。 3.甲状腺激素合成障碍：先天性某些酶缺陷。 4.甲状腺激素需要量增加:发育、妊娠、哺乳。 二、发病机制 各种病因 TH不足 甲状腺代偿性增生、肿大 TSH分泌增 加 请根据病因思考： 单纯性甲状腺肿的发病机制？ 评估病人 二. 临床表现 1.症状：主要表现为 甲状腺肿大引起的 压迫症状。 2.体征：主要体征为 甲状腺肿大。 三、检查及诊断 1.甲状腺功能检查：血清T3、T4基本正常。 2.甲状腺131I摄取率及T3抑制试验：131I摄取率 增高，但无高峰前移，可被T3所抑制。 3.TSH：多正常。 4.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均 匀分布。 一、检查 二、诊断 v甲状腺弥漫性肿大 v甲状腺功能基本正常 制定计划 四、治疗要点 根据病因进行治疗。 1.1.补充碘剂补充碘剂 2.2.甲状腺制剂甲状腺制剂 3.3.手术治疗手术治疗 请思考： 单纯性甲状腺肿是不 是服碘越多越好？ 实施护理 五、护理诊断及措施 （一）护理诊断 1. 自我形象紊乱 与甲状腺肿大致颈部增粗有 关。 2. 潜在并发症 呼吸困难、声音嘶哑、吞咽因 难等 与肿大的甲状腺压迫邻近组织器官有 关。 3. 知识缺乏 缺乏使用药物及正确的饮食方法 等知识 与缺乏指导有关。 1.配合治疗：指导病人遵医嘱补充碘剂。 2.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地 ，有无结节及压痛。 3.心理护理：指导病人恰当修饰，消除自卑。 4.健康指导：多进食含碘丰富的食物，如海带、 紫菜等海产类食品。避免大量摄入阻碍TH合 成的食物和药物。妊娠期、哺乳、成长发育期 增加碘的摄入。 （二）护理措施 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应。 v单纯性甲状腺肿是指甲状腺肿大，但不伴 有甲状腺功能异常临床表现。 v碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。 v主要治疗护理补充碘剂。 课堂小结 甲状腺功能亢进症 评估病人 病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下 降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多 月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体 检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1， P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼 ，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查： FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功 能亢进、甲状腺危象。 病例导入 见案例视频22 结合上述病例请思考： 1、为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？ 2、甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与 单纯性甲状腺肿有什么不同？ 3、什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？ 病例导入 概 述 甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由 多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌 过多，引起的一组临床综合征。其中以 Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿） 最为多见。 一.病因和发病机制 一、病因 1.遗传因素：GD有明显的遗传倾向。 2. 免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受体 抗体（TRAb）。是器官特异性自身免疫性 疾病。 3. 应激因素：应激因素对本病的发生发展有 重要的影响，如细菌感染、创伤、精神刺激 等因素破坏机体免疫稳定性，使有免疫监护 和调节功能缺陷者发病。 负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺） TSH受体抗体（TRAb）与TSH受体结合，模 拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制 。 TRH TSH T3、T4 二、发病机制 二. 临床表现 * 高代谢征候群：低热、多汗、乏力等。 * 精神神经系统：多言、易怒、细颤等。 * 心血管系统：心率90-120次/分。休息、 睡眠时心率仍快。 * 消化系统：多食消瘦，腹泻等。 * 运动系统：肌无力、肌萎缩等。 * 生殖系统：女月经量少，男阳痿等。 * 造血系统：三系减少等。 1.甲状腺毒症表现 为什么？ 2.甲状腺肿大 v甲状腺肿大呈弥漫、质软、无压痛。肿大 程度与甲亢程度关系不大。 v在甲状腺上下极可触及震颤，可闻及血管 杂音，甲状腺震颤和杂音为本病较特异的 体征。 3.突眼 （突眼程度与甲亢程度关系不大） 单纯性突眼（良性突眼 ） v突眼度18mm，瞬目减少； v向下看，上眼睑不能随眼球下落； v向上看，前额皮肤不能皱起； v看近物，眼球辐凑不良。 * 浸润性突眼浸润性突眼（恶性突眼）（恶性突眼） vv突眼度突眼度19mm19mm，不对称；，不对称； vv眼部不适症状明显；眼部不适症状明显； vv其余同良性突眼。其余同良性突眼。 4.甲状腺危象（甲亢恶化的严重表现） *发病机理： 交感神经兴奋 但 垂体肾上腺皮质轴应激反应减弱 使 大量 T3、T 4 释放入血 *诱因： 感染、精神刺激、创伤等应激状态。 *表现： （1）原有甲亢症状加重。 （2）高热（390C以上）、 心率快（140-240次/分）、 呼吸急促、烦躁、大汗、 呕吐、腹泻。 （3）休克、昏迷、死亡。 5.甲亢性心脏病 主要表现为心脏增大、心力衰竭、心律失常（ 以心房颤动最为常见）。 6.甲亢的特殊类型 * 淡漠型甲亢（老年甲亢） * 妊娠期甲亢 * T3型甲亢 * T4 型甲亢 * 亚临床型甲亢 三、检查及诊断 （一）检查 1.血清甲状腺激素升高 vTT3、TT4、FT3、FT4升高 vTT3、TT4诊断价值低于FT3、FT4 vT4 意义大于T3 （T4全部由甲状腺产生， T3 80%由T4转换 ） 2. 血清反T3（rT3）增高 3.促甲状腺激素（TSH）降低：是反映垂体 轴或甲状腺功能最敏感的指标。 4.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋 试验 阴性。 5.三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验阴性：用 于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。 6.甲状腺刺激性抗体（TSAb）阳性：是早期 诊断GD的重要指标之一，可判断病情活动 、复发，还可作为治疗停药的重要指标。 7.影像学检查：有助于甲状腺性质的诊断。 （二）诊断 甲状腺毒症表现、甲状腺肿大、突眼 FT3、FT4或（TT3、TT4）增高 TSH降低 结合其他实验室检查结果 制定计划 四、治疗要点 1.抗甲状腺药：抑制T3、T4合成 v硫脲类：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶 v咪唑类：他巴唑、甲亢平 2.放射碘治疗：如放射性131I等 3.手术治疗：甲状腺次全切除术 4.辅助用药：受体阻滞剂等。 又称PTU，阻止T4 转 T3，甲状腺危象首选 破坏 甲 状腺 各种治疗对比 请思考： 甲亢的药物治疗及放射碘治疗的 适应症与禁忌症？ 5.甲状腺危象的抢救： * 去除诱因 * 吸氧 * 降温：物理，药物降温（异丙嗪 + 度冷丁） * 用药： PTU 复方碘溶液 心得安 HC 过1-2小时 首选 哪些诱因？ 6.6.浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗 用利尿剂、免疫抑制剂、球后放疗、甲 状腺片 + 抗甲状腺药。 7.7.甲亢性心脏病治疗甲亢性心脏病治疗 首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的首选放射碘治疗，不适合放射碘治疗的 病人可使用抗甲状腺药物、病人可使用抗甲状腺药物、-受体阻滞剂受体阻滞剂 等药物治疗。等药物治疗。 实施护理 五、护理诊断及措施 （一）护理诊断/问题 1.营养失调 低于机体需要量 与代谢率增高 有关。 2.个人应对无效 与性格及情绪改变有关。 3.有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有 关。 4.潜在并发症 甲状腺危象。 （二）护理措施 1抗甲状腺药治疗护理：要坚持用药，一个 疗程1.5-2年。从小剂量开始使用。密切观 察有无粒细胞减少、肝脏损害、药疹等不 良反应。脉搏减慢、体重增加是用药有效 指征。 2放射性131I的治疗护理：空腹服131I两小时 后方可进食。治疗前后1个月内避免服用含 碘的药物和食物。警惕甲状腺危象、甲减 、甲状腺炎、突眼恶化等并发症发生。 3.甲状腺危象的护理 v配合抢救：建立静脉通道、氧气、降温。 v遵医嘱用药（见治疗） v环境适宜：凉爽、安静、空气流通。 v注意安全：口腔护理、皮肤护理、防外伤。 v避免诱因 v监测病情：生命体征、神志、出入量、躁动情 况。 4.突眼护理 v白天药水，晚上湿膏，出门墨镜， 防止 溃疡，睡觉抬头，饮食低盐。 7日常护理 v环境：凉爽、安静，减少探视，避免各种 不良的情绪刺激。 v饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、 高矿物质、低纤维素的饮食。避免刺激性 食物、饮料。禁食含碘食物。 v心理：对病人和蔼、耐心，尽量避免引起 病人情绪激动。 8.病情观察 （1）观察生命体征、神志、体重、 突眼、甲状腺肿的程度。 （2）了解激素监测结果。 （3）警惕甲状腺危象的表现。 9.健康教育：指导病人合理休息、饮食、 用药。定期复查血象、甲状腺功能、肝功 能等。指导妊娠期甲亢病人避免对自己及 胎儿造成影响的因素。 病例分析 1诊断分析 该病人有甲状腺毒症表现、甲状腺肿大 并可闻及血管杂音、突眼，FT4、FT3升高 ，TSH降低，符合甲亢诊断；此外病人神 志恍惚、高热、心动过速、呼吸急促、烦 躁不安，符合甲状腺危象的诊断。故初步 诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。 2、护理分析 甲状腺危象立即建立静脉通道。吸 氧。环境安静、凉爽、通风。口服 PTU、复方碘溶液、-受体阻滞剂，静 脉用氢化可的松。 有病情变化可能严密监测生命体征 及病情变化情况。 病例分析 用多种药物观察药物疗效及副作用。 高热降温。口腔、皮肤护理。 烦躁不安、情绪改变安全、心理护理。 浸润性突眼突眼护理。 营养失调：低于机体需要量饮食护理。 活动无耐力生活护理。 缺乏本病知识进行健康指导。 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应。 课堂小结 v甲亢是甲状腺激素分泌过多所致。 v以甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼为特征。血T3 、T4增高，TSH降低。最严重的表现是甲状腺危象 。 v常用抗甲状腺药物、放射性131I及手术治疗。甲状 腺危象抢救关键是环境、用药、降温、安全。 v重点护理措施是甲状腺危象护理、放射性131I护理 、突眼护理。 甲状腺功能减退症 概 述 v甲状腺功能减退症（简称甲减） 是由 各种原因导致的机体内甲状腺激素含量降 低或存在甲状腺激素抵抗而引起的全身性 低代谢综合征。分为： 起病年龄胎儿或 新生儿 儿童成年人 类型呆小症幼年型 甲减 成年型 甲减 1.1.原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症 2.2.继发性甲状腺功能减退症继发性甲状腺功能减退症 3.3.甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗 一、病因 二、发病机制 原发性甲状腺 功能减退症 TH抵抗 机 体 产 生 T H 效 应 少 TSH分泌不足 TH合成减少 继发性甲状腺 功能减退症 评估病人 三、临床表现 1.低代谢症状：怕冷、体重增加、反应迟钝 、精神抑郁、厌食、腹胀、便秘。 2. 粘液性水肿表现：表情淡漠、面色苍白、 颜面浮肿、语速缓慢、毛发稀疏、鼻唇增 厚等。 3.粘液性水肿昏迷：为粘液性水肿最严重的 表现。寒冷、感染是最常见的诱因，表现 为嗜睡，体温35，呼吸减慢，心动过 缓，血压下降，反射减弱或消失。 3循环系统表现：心音弱、心率慢等。 4内分泌系统表现：性欲减退，女性病人可 闭经，男性病人可出现阳痿。 5神经、肌肉表现：手足皮肤呈姜黄色、肌 肉松弛无力、肌萎缩、腱反射减弱。 四、实验室及其他检查 1.血常规及血生化检查：提示贫血、血胆固 醇、甘油三酯增高。 2.甲状腺功能检查：FT4降低，血清TSH增高 （是最敏感的诊断指标）。甲状腺131I摄取 率降低。 3.TRH兴奋试验：可鉴别病变部位。 4.影像学检查：有助于病灶的确诊。 四、诊断要点 典型临床表现 FT4降低、血清TSH增高、 甲状腺131I摄取率降低 制定计划 五、治疗要点 1.甲状腺制剂替代治疗：各种类型的甲减，均需 用甲状腺激素替代，永久性甲减者需终身服用 。 2.对症治疗 3.粘液性水肿昏迷的治疗 （1）静脉注射甲状腺激素，清醒后改口服。 （2）保暖、吸氧、保持呼吸道通畅。 （3）氢化可的松静滴。 实施护理 七、护理措施 1病情观察：观察生命体征、精神、 神志、语言、体重、动作、胃肠道症状 2用药护理：甲状腺制剂从小剂量开始， 逐渐增加，注意用药的准确性。用药前后 分别观察脉搏、体重及水肿情况 3. 饮食护理： 给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂 肪 饮食，注意补充富含粗纤维的食物及足够 的水分. 4. 对症护理:如保暖、促进排便、保护皮肤等保暖、促进排便、保护皮肤等 5. 粘液性水肿昏迷的护理 （1）保持呼吸道通畅，吸氧，备好气 管插管或气管切开设备。 （2）建立静脉通道，遵医嘱给予急救药物。 （3）监测生命体征和动脉血气分析的变化， 观察神志、烦躁、出汗情况，记录出入量 。 （4）采用升高室温法保暖，不局部加热。 6健康教育：指导用药、日常生活、复查。 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应。 课堂小结 vv甲减是甲状腺激素分泌绝对或相对不足所致甲减是甲状腺激素分泌绝对或相对不足所致 。 vv主要表现为全身代谢降低，器官功能下降。主要表现为全身代谢降低，器官功能下降。 血清血清FTFT 4 4 降低、降低、TSHTSH增高，甲状腺增高，甲状腺131 131I I摄取率 摄取率 降低。降低。 vv粘液性水肿昏迷的治疗护理关键是用甲状腺粘液性水肿昏迷的治疗护理关键是用甲状腺 激素激素、氢化可的松静滴，保暖、吸氧、保持氢化可的松静滴，保暖、吸氧、保持 呼吸道通畅。呼吸道通畅。 第七章第七章 内分泌代谢性疾内分泌代谢性疾病病人护理 第三节 肾上腺皮质疾病 * Cushing综合征 * 原发性慢性肾上腺 皮质功能减退症 Cushing综合征 概 述 CushingCushing综合征综合征又称皮质醇增多症又称皮质醇增多症 ，是肾上腺皮质疾病中最常见的一种，是肾上腺皮质疾病中最常见的一种 ，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌 过多糖皮质激素（主要为皮质醇）所过多糖皮质激素（主要为皮质醇）所 致。致。 ACTH (促肾上腺皮质激素） 糖皮质激素、 盐皮质激素、性激素 垂体外疾病、肾上腺皮质疾 病、医源性皮质醇增多 垂体疾病 一、病因与发病机制 二、临床表现 1. 脂肪代谢紊乱： * 满月脸 * 水牛背 * 向心性肥胖 为本病特征性体型 2. 蛋白质代谢紊乱 ： * 表现为皮肤菲薄、 毛细血管脆性增加 、皮肤紫纹。 3. 糖代谢紊乱：血糖升高。 4. 高血压：为本病常见临床症状。 5. 骨质疏松：约50%病人出现骨质疏松。 请思考： 导致高血压 的原因 6. 多毛及男性化： 7. 精神症状：有精神、情绪变化。 8. 造血与血液系统病变：红细胞生成增多， 血红蛋白升高，引起多血质、脸红等。 9. 易发生各种感染。 10. 电解质、酸碱平衡紊乱：留钠、排钾。 三、实验室检查 1.一般检查：红细胞、血红蛋白含量偏 高， 白细胞增多。血糖高、血钠高、血钾低。 2.尿17-羟皮质类固醇：含量明显升高。 3.血皮质醇：升高，昼夜规律消失。 4.小剂量地塞米松抑制试验阴性。 5.大剂量地塞米松抑制试验：诊断病变部位。 6.ACTH试验：诊断病变部位。 7.影像学检查：诊断病变部位。 四、诊断要点 典型临床表现 尿17-羟皮质类固醇、血皮质醇含量明显升高 肾上腺皮质功能试验结果 制定计划 五、治疗要点 1. 对症治疗 2. 肾上腺皮质病变：以手术治疗为主。 3. 垂体病变：手术、放射、药疗。 4. 异位ACTH综合征：以治疗原发性癌肿为 主，根据具体病情手术、放疗及化疗。 实施护理 七、护理措施 1. 配合治疗：做好术前、术后护理， 观 察药物疗效和不良反应。 2. 2. 观察：观察临床表现、生命体征、化 验结果。 3. 3生活护理：给予高蛋白、高维生素、 高钾、高钙、高纤维素、低钠、低糖、 低热量、低脂、低胆固醇的饮食。防止 感染、跌倒。 4. 心理护理：稳定病人情绪。 5. 健康教育：告之如何防止并发症，如何合 理饮食，如何配合手术，如何遵医嘱用药 ，如何自我监测、定期复查。 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应。 课堂小结 vCushing综合症是肾上腺分泌过多糖皮质 激素所致。与脑垂体、肾上腺病变有关。 v主要表现为满月脸、多血质、向心性肥胖 、皮肤紫纹、痤疮、血压升高、骨质疏松 、抵抗力下降等。 v以病因治疗、生活护理为主。 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症 概 述 原发性肾上腺皮质功能减退症原发性肾上腺皮质功能减退症又称又称爱爱 迪生病迪生病（AddisonAddison病病），主要由肾上腺），主要由肾上腺 本身的病变致肾上腺皮质激素分泌不足本身的病变致肾上腺皮质激素分泌不足 和反馈性血浆和反馈性血浆ACTHACTH水平增高。水平增高。 一、病因 1.肾上腺结核：为本病最常见的病因。 2.自身免疫性肾上腺炎：是本病又一常见病 因。 3.其他病因：如恶性肿瘤转移、双侧肾上腺 切除、放射治疗破坏等也可引起本病。 二、发病机制 肾上腺病变 肾上腺皮质激素分泌不足 典型临床表现 评估病人 三、临床表现 1慢性肾上腺皮质 功能减退：全身乏 力、食欲减退、恶 心、腹泻、消瘦、 血压下降等，最具 特征的表现是全身 皮肤黏膜色素沉着 2.肾上腺危象 * 是本病危重的表现：常有高热、呕吐、腹痛 、脱水、血压低、心率快、脉搏弱、精神 异常、低血糖、低血钠，重者休克、昏迷 、甚至死亡。 * 常见诱因： 醛固酮缺乏的表现 皮质醇缺乏的表现 请问常见诱因有哪些？为什 么会导致肾上腺危象？ 四、实验室检查 1.肾上腺皮质功能检查：皮质醇降低。ACTH 兴奋试验是筛查本病的标准方法。 2.血液生化：血钠降低，血钾轻度升高，空 腹血糖降低。 3. 血常规检查：提示贫血。 4. 影像学检查：确定病因和定位。 五、诊断要点 v典型临床表现 + 皮质醇减少 、血糖低、血钠低 制定计划 六、治疗要点 1.替代治疗：Addison病需终身使用 肾上 腺皮质激素（糖皮质激素、盐皮质激素） 替代治疗。 2.肾上腺危象抢救：主要措施为静注糖皮质 激素、盐水、葡萄糖及治疗中存在的应激 情况。 为什么肾上腺危象抢救主要用 糖皮质激素、盐水、葡萄糖？ 实施护理 七、护理措施 1.配合治疗:准确用药,观察疗效、反应。 2.病情观察:记录出入量，注意有无脱水。监 测血钠、钾、钙、糖及血清氯化物等。 3. 生活护理 （1）休息与活动：保证休息，下床活动和改 变体位时动作宜缓慢，防止直立性低血压。 （2）饮食护理：进食高糖、钠、蛋白饮食。 病情许可时，每天摄水在3OOOml以上。 效果评价 评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应。 课堂小结 vvAddisonAddison病主要由肾上腺本身的病变病主要由肾上腺本身的病变 致致 肾上腺皮质激素分泌不足。肾上腺皮质激素分泌不足。 vv主要表现为低血压、低血糖、低血钠。最具主要表现为低血压、低血糖、低血钠。最具 特征的表现是全身皮肤黏膜色素沉着，最危特征的表现是全身皮肤黏膜色素沉着，最危 重的表现是肾上腺危象。重的表现是肾上腺危象。 vv本病需终身使用肾上腺皮质激素替代治疗。本病需终身使用肾上腺皮质激素替代治疗。 vv肾上腺危象抢救主要措施为快速静注糖皮质肾上腺危象抢救主要措施为快速静注糖皮质 激素、盐水、葡萄糖。激素、盐水、葡萄糖。 第七章第七章 内分泌代谢性疾内分泌代谢性疾病病人护理 第四节 糖尿病 评估病人 病人，男，病人，男，1818岁，口干、多饮、多尿、体重减岁，口干、多饮、多尿、体重减 轻轻1010个月，近个月，近2 2天因劳累，出现恶心、呕吐。体天因劳累，出现恶心、呕吐。体 检：检：T36T36，P98P98次次/ /分，分，R18R18次次/ /分，分， Bp100/70mmHgBp100/70mmHg，呼吸深大，可闻到烂苹果味，呼吸深大，可闻到烂苹果味， 皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖：皮肤干燥，烦躁和嗜睡交替。空腹血糖： 8.78.7mmolmmolL L、餐后餐后2 2h h血糖：血糖：13.413.4mmolmmolL L，血血 脂高，脂高，PH7.0PH7.0，尿酮（尿酮（+）。初步诊断）。初步诊断:1:1型糖尿型糖尿 病病, ,酮症酸中毒酮症酸中毒 病例导入 见案例视频23 结合上述病例请思考：结合上述病例请思考： 1.1.为什么诊断为为什么诊断为1 1型糖尿病，酮症酸中毒？型糖尿病，酮症酸中毒？ 2.2.1 1型糖尿病与型糖尿病与2 2型糖尿病有什么不同？型糖尿病有什么不同？ 3.3.什么是酮症酸中毒？其诱因是什么？什么是酮症酸中毒？其诱因是什么？ 4.4.怎样治疗、护理？怎样治疗、护理？ 病例导入 概 述 糖尿病糖尿病是由于胰岛素分泌和（或）作用缺是由于胰岛素分泌和（或）作用缺 陷，以慢性高血糖为特征的内分泌陷，以慢性高血糖为特征的内分泌- -代谢代谢 性疾病。性疾病。 低血糖 高血糖 血糖正常 胰腺细胞 分泌升血糖素 胰腺B细胞 释放胰岛素 肝脏释放葡萄糖细胞吸收葡萄糖 发病率越来越高，多见于中老年人 v1型糖尿病 （T1DM） v2型糖尿病 （T2DM） v其他特殊类型糖尿病 v妊娠期糖尿病 分类分类 一.病因和发病机制 （一）病因 v I型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、自 身免疫因素。 v2型糖尿病病因：遗传因素、环境因素、胎 儿和婴儿期低体重。 病毒感染最重要的环境因素之一 老龄化、肥胖、体力活动少、应激、化学物质 （二）发病机制 各种因素启动自身免疫反应 B细胞破坏 临床糖尿病 各种因素 胰岛素抵抗、B细胞功能缺陷 1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足 2型糖尿病发病机制为胰 岛素作用缺陷 二. 临床表现 （一）代谢紊乱症候群 1型糖尿病主要表现为“三多一少”。 多食血糖不能充分利用，机体缺乏能量 。 消瘦血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白 。 多尿血糖高，渗透性利尿。 多饮水分丢失及血糖高。 v 酮症酸中毒 v 高渗性非酮症昏迷 （二）糖尿病急性并发症 糖代谢紊乱 脂肪分解 酮体（有机酸） v酮症血（尿）中有酮体 酮症酸中毒 导致 产生 多见于T1DM 酮症酸中毒表现： *呼吸深快有烂苹果味 *三多一少加重 *恶心、呕吐、脱水 * 嗜睡、昏迷 * PH、血尿酮（强 阳性 ）、血糖 感染（以呼吸道、泌尿道最多见） 治疗不当 饮食不当 创伤 手术、麻醉 妊娠、分娩 精神刺激等 酮症酸中毒的诱因： 胰岛素有一定储备，脂肪分解少，无酮症。 *表现： 多饮、多尿、血糖高、精神症状（昏迷） （症状轻微、不多食、不消瘦） *诱因：与T1DM相似。 多见于T2DM、老年人 高渗性非酮症昏迷 v请思考: I型糖尿病与II型糖尿病的区别 （1）大动脉病变 （2）微动脉病变 （3）神经病变 （4）感染 （5）糖尿病足 （三）糖尿病慢性并发症 vv动脉粥样硬化动脉粥样硬化 vv心、脑病变心、脑病变 vv冠心病和脑血管病冠心病和脑血管病 2 2型糖尿病的主要死因。型糖尿病的主要死因。 vv糖尿病足：糖尿病足：末梢神经病变、下肢动脉供血 不足、细菌感染，导致感觉异常、溃疡、 坏疽。 （1）大动脉病变 v糖尿病肾病：是T1DM主要死因。 v眼部病变：糖尿病患者失明的主要原因 。 （2）微动脉病变 v多发性周围神经病变：最常见，表现肢体 感觉异常。 v运动神经病变：表现为无力，腱反射异常 。 v自主神经病变：表现在瞳孔、排汗、肠蠕 动、血压、心率、排尿等方面。 （3）神经病变 v常发生皮肤疖、痈等化脓性感染。 v肺结核、阴道炎、肾盂肾炎等 （4）感染 皮肤 三、检查及诊断 1.尿糖不准（因有的病人肾糖阈高） 2.血糖空腹及餐后2小时血糖升高是 诊断主要依据。 （一）检查 IFG（空腹血糖受损）、IGT（糖耐量异常） 糖尿病诊断标准血糖值汇总表 3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 晨抽空腹血测血糖 75g GS + 250-300ml温水，5min内服下 2h后测血糖 IGT或糖尿病 正常 4、糖化血红蛋白A1 v反映取血前8-12周血糖状况。 5、血浆胰岛素测定 v 不准确 胰岛素大部分经肝灭活 受外源性胰岛素影响 6、血浆C-肽测定 vC-肽与胰岛素以等分子数从B细胞中释放 1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L 2.空腹血浆葡萄糖水平 7.0mmol/L 3.OGTT中2小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L （二）诊断 制定计划 四、治疗要点 糖尿病教育 药物治疗 血糖监测 运动疗法 控制饮食 糖尿病治疗 五驾马车 1、控制饮食 以这两者为基础， 2、运动疗法 根据病情用药物 3、血糖监测 4、药物治疗 口服降糖药 注射胰岛素 5、糖尿病教育 （一）控制饮食 * 食品交换法：是将食品分为6类，再 将每 种食品能产生80千卡热能的重量作为1个食 品交换单位，同类食品可以互换，将每日 总热量换算成单位数，再分配到上述6类食 品中，再分配到三餐中。 * 经验摸索法：是借用与自己每日总热量相 近的现成的饮食分配方案，试验性进食， 再根据血糖情况进行微量调整 1.计算标准体重 2.计算每日总热量 休息 25-30 kcal 轻体力 30-35 kcal 中体力 35-40 kcal 标准体重 重体力 40 kcal kg 日 v 儿、孕、乳、营养不良、恶液质 + 5% v 肥胖 - 5% 细算法： 3.分配三餐 v1 / 5 2 / 5 2 / 5 v1 / 3 1 / 3 1 / 3 v1 / 7 2 / 7 2 / 7 2 / 7 4.分配三大物质 vG 50-60 % vE 30 % vPr 15 % 5.每日摄入纤维 40 g 粗制面、 米、杂粮 6.计算营养物质量 根据碳水化合物、蛋白质、脂肪 产热量 ，结合病人每餐所需热量及三大物质所占 比例，计算出每餐营养物质的量。 v注意事项 主、副食数量基本固定。 用降糖药时，严格按时就餐。 根据血糖、体重及时调整饮食。 少食盐，少食动物脂肪，戒烟酒。 1.运动开始时间：餐后1小时，避免空腹。 2.运动持续时间及频率：每次运动可持续 3060分钟。每日运动锻炼一次。 3.运动强度：运动后心率=170-年龄 较宜 4.运动项目：以有氧运动为主。 5.用降糖药时：不能空腹运动。若运动量 大，可以适当增加摄入量。 6.随身带：食品、识别卡。 （二）运动疗法 （三）药物治疗 1.口服降糖药治疗 * 促胰岛素分泌剂 （1）磺脲类：D860、优降糖、达美康等。 （2）非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。 * 双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、 格华止。 最常见的严重副 作用低血糖 肥胖或超重的2型糖尿病病人第一线药物 * -葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平、 倍欣 等。T2DM一线用药。 * 胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用 T1DM、孕、乳、儿童。 进餐第一口服药 早餐前30分钟服药 2.胰岛素治疗 *动物胰岛素 速效（普通胰岛素）：皮下、静滴 餐前15-30分钟用。 中效：皮下 餐前30分钟用。 长效：皮下 餐前60分钟用。 1、动物胰岛素 2、人胰岛素 * 人胰岛素 速效：诺和灵R 中效：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵 N 长效：诺和灵UL 诺和灵只能皮下注射。 诺和灵及诺和灵笔 * 胰岛素治疗方案 （1）联合疗法：口服降糖药加胰岛素治疗。 （2）常规胰岛素治疗：预混胰岛素或中效胰 岛素于早、晚餐前各注射一次。 （3）胰岛素强化治疗：3餐前短效胰岛素加 晚睡前中效胰岛素注射。 * 调整胰岛素：根据血糖调整胰岛素剂量。 * 胰岛素治疗的常见并发症：低血糖反应、变 态反应等。 （四）自我监测血糖 见护理相应内容。 （五）健康教育 指导糖尿病饮食、运动、监测病情、用药 。告之T2DM的预防关键是及时筛查出糖尿 病高危人群（IGT、IFG），要早检、早查 、尽早干预处理，延缓糖尿病并发症发生 。 （六）其他治疗 1.糖尿病酮症酸中毒的治疗 （1）补液 （2）纠正电解质及酸碱平衡失调 （3）其他治疗 2.高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗 同酮症酸中毒的治疗相似。 4.糖尿病足的治疗 * 治疗病因：血糖、血脂、血压的 控制 及全身基础情况的改善是糖尿病足治疗的 根本。 * 神经性足溃疡处理：神经性足溃疡多为难 治性足溃疡。 * 坏疽病人可考虑截肢。 * 感染的治疗：在血糖控制良好的情况下加 强抗感染治疗。 实施护理 五、护理诊断/问题 1.营养失调：低于/高于机体需要量 与物质代谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高可抑制吞噬细胞 功能有关。 3.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷、糖 尿病足、低血糖。 4. 知识缺乏 缺乏有关糖尿病的基本知识和自 我护理知识。 七、护理措施 （一）饮食护理 1配合计算饮食量。 2主、副食数量基本固定。 3严格控制总入量，限制各种甜食。 4选择食物。 5用降糖药时，严格按时就餐。 6根据血糖、体重及时调整饮食 （二）运动护理 1.糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者 ，2型糖尿病血糖在16.7mmolL以下者， 尤其是肥胖者。 2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴 有急慢性并发症者。 3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时 食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情 况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡。 （三）配合治疗 1口服降糖药护理 （1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量 、用法、不良反应和注意事项，指导病人 正确服药，并注意观察降糖药效果和不良 反应。 （2）按时发药。 （3）注意用药与饮食、 运动的关系。 2胰岛素应用护理 * 观察副作用：最严重的副作用是低血 糖。 此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等 * 抽药：先抽速效,后抽中、长效,混匀注射 * 注射 (1)准时、准量注射胰岛素。 (2)注射前摇匀药液。 (3)注射时要注意选择部位，避开硬结。 (4)选用上臂、大腿、腹壁、臀部等处注射。 （5）注射部位错开，轮换注