北大医院hitt病例讨论-精选文档.pptx
56/F，162cm/73kg（BMI 27.8KG/M2） 主因“右膝关节疼痛伴活动困难5年余，加重1年余”于2014-2-24入院。入院诊断：1、右膝骨性关节病 2、高血压病（级，极高危）3、子宫切除术后 4、肾结石术后 lab test：WBC 5.20、HGB 141、PLT 273 UA 378、甘油三酯 1.94、总胆固醇 5.33 PT 8.90s、凝血酶原时间比值 0.88、凝血酶原活动度 150%、INR 0.88” CRP、ESR正常； 双膝支血管彩超、UCG正常； 胸片提示“双肺纹理增多、模糊，心影增大，结合临床”。,CASE,CASE,患者于2014-2-26于手术室腰硬联合麻醉下行“右膝人工关节置换术”，手术过程顺利，术中患者出血少。 术中未驱血上止血带，止血带320mmHg，75分钟。关闭切口加压包扎后松止血带。伤口接CBC-II。 术后给予抗感染、抑酸、止吐、止痛等常规治疗，并给予克赛0.4ml皮下注射qd预防血栓治疗。 术后行常规康复锻炼。直腿抬高、踝泵、CPM、拔除引流管后下地活动。患肢稍肿胀，无其他特殊情况。,CASE,CASE,CASE,Day1 post-op（27/2） WBC： 9.70、HBG 122、PLT 214；生化（-）；凝血：D-Dimer 12.86、FDP降解产物 110.1”。 Day3 post-op（1/3） HGB 107、PLT 195，生化（-），凝血未查。 Day4 post-op（2/3） 停止输液。继续抗凝、止疼治疗，功能锻炼。,CASE,Day12 post-op（10/3） 凌晨6:00自诉右侧季肋部疼痛，与呼吸相关，口服止痛药物不缓解。 查体：生命体征平稳；体温正常；胸部皮肤正常；Murphy征（-）、双肾区无叩痛，无会阴区放射痛；双肺听诊未闻及胸膜摩擦音，右下肺可闻及水泡音。 lab test ：WBC 9.4、HGB 104、PLT 66、NE%78.7%”，尿常规（-），ECG（-），ABG(-)；胸片提示“右中肺渗出，右侧少量胸腔积液”。,CASE,诊断：带状疱疹？急性胆囊炎？肾结石？肺炎？肺栓塞？ ？,Day12 post-op 15:00（10/3） 复查血常规“WBC 10.2、HGB107、PLT 63”，心肌酶（-）、凝血“D-Dimer 2.24、FDP 降解产物 40”，体温37.4。 内科会诊：考虑肺炎可能大，LMWH诱导血小板减低可能。,CASE,Day12 post-op 16:50（10/3） 呼吸科会诊考虑： 1.感染可能 2.肺栓塞可能，完善CTPA、UCG 3.PLT下降，检测PLT，必要时停用低分子肝素，换其它药物抗凝。,CASE,停克赛，改：利伐沙班 10mg Qd 此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。,Day13 post-op 14:54（11/3） CTPA检查提示“右肺下叶动脉栓塞，右肺下叶梗死”。 此期间，心电监护SiO2正常，患者诉胸痛，无明显憋气等不适。,CASE,16:20 呼吸科急会诊：肺栓塞诊断成立；PLT减低原因不明。 建议速碧林0.3Q12h抗凝，尽快过度为华法令； 患者状态平稳，未见进一步恶化，暂无溶栓指征。,Day14 post-op 7:10（12/3） 患者诉胸痛、憋气；心率110-120次/分、血氧69%-73%。 ABG：PH 7.32、pO2 39mmHg、SO2 68%。后给予面罩吸氧患者血氧仍不能维持。 8:00 床旁气管插管接呼吸机。 ABG：pO2 ：68mmHg、SO2 ：89%。后患者血压、心率、血氧仍进行性下降。 8:10 呼吸内科指导下床旁2次溶栓治疗。（50mg rTPA） 11：:40患者血压心率下降，循环不稳定，低氧血症持续恶化，代谢性酸中毒。予以抢救。,CASE,Day14 post-op 13:54（12/3） 转介入科，行肺动脉造影+成型术，术中见：肺动脉主干栓塞明显。术中溶解部分栓子，并放置下肢静脉滤网。术后转入RICU监护治疗。 下肢血管超声：未见血栓。 入RICU后经反复抢救后，患者生命体征难以维持，出现各器官功能衰竭。,CASE,Day15 post-op （13/3） 患者家属要求出院。,CASE,出院后血标本行肝素/血小板4因子抗原抗体复合物（+）。,CASE,指UFH或LMWH暴露后出现的血小板异常激活状态，实验室检查以血小板减少为主(通常在150×109L以下或者比用药前最高值减少50以上)，而实际病理生理过程则表现为血小板持续活化及消耗性血栓形成，可伴有严重并发症如深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、缺血性卒中等。,Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis(HITT),HIT：肝素分子与血小板表面PF4蛋白形成复合物并诱导抗体生成；后者触发血小板的聚集和释放反应，进一步激活凝血通路 极少量接触(如肝素管道冲洗或置入涂有肝素的肺动脉导管)便可触发，发生率约为13。,(Picture by courtesy of Prof. Greinacher, University Hospital of Greifswald, Germany),临床表现：,2012年ACCP颁布的指南提出:对于HIT风险1者，应在肝素治疗开始后第414 d内，每23 d监测1次血小板计数推荐强度(I、II、III)证据级别(A、B、c)：c；所有近2周内曾接受过肝素治疗者，若在开始治疗的第514 d内血小板计数减少超过50或发生血栓事件，即使已停用肝素，仍需进一步排查HIT.,Heparin-PF4 ELISA demonstrated a sensitivity of 97% and a specificity of 86%. HIT can be excluded in all patients by a negative antigen assay of high sensitivity (1A).,诊断：,ACCP指出HIT的治疗原则： 1.早期停用所有肝素类药物 2.替代抗凝 同时推荐了5种可用于HIT抗凝的药物：达那肝素(IB)、来匹卢定(Ic)、阿加曲班(Ic)、磺达肝癸钠(Ic)、比伐卢定(Ic)。,治疗：,Thank You !,
