呼吸衰竭护理-文档资料.ppt

定义,呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。,定义,海平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下、动脉血气分析 呼吸商指数 RFI= PaO2/FiO2 (300),病因,中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变,呼吸衰竭有几种分型?,分型,按血气分析分为二型： 1、型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 60mmHg，PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 60mmHg， 伴有PaCO2 50mmHg）。见于通气功能障碍 按病程分为二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）,发病机制,（一）肺通气功能障碍 1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍 胸廓的顺应性降低 肺的顺应性降低 胸腔积液或气胸,发病机制,2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 (1)中央性气道阻塞 胸外:吸气性呼吸困难 胸内:呼气性呼吸困难 (2)外周气道阻塞:呼气性呼吸困难,发病机制,（二）弥散功能障碍 气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的溶解度。 当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重下降时可合并有二氧化碳潴留。,发病机制,(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调 是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8 当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而血流未相应减少，（V/Q0.8）致使未经氧合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂，类似动-静脉短路故又称功能性分流。 当病变部位通气良好而血流减少（V/Q0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起二氧化碳潴留；,发病机制,（四）氧耗量 氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，发热、寒战、呼吸困难和抽搐均将增加氧耗量。寒战耗氧量可达500ml/min，严重哮喘，随着呼吸功的增加，氧耗量可为正常的十几倍。氧耗量增加，肺泡氧分压下降，正常人藉助增加通气量以防止缺氧。,临床表现,一、缺O2、CO2潴留中枢神经的影响?,脑组织耗氧量约占全身耗量的1/51/4。 急性缺氧引起烦躁不安，全身抽搐，可在短时间内死亡。慢性轻度缺氧可引起注意力不集中，定向障碍；低于30mmHg，神志丧失；低于20mmHg，脑细胞死亡。 CO2轻度潴留引起皮质兴奋；若CO2继续升高，皮质下层受抑制，使中枢神经处于麻醉状态。,二、缺O2、CO2潴留对心脏、循环的影响?,缺O2可刺激心脏，使心率加快和心搏量增加，血压上升。 CO2浓度增加，可使心率加快，心搏量增加，皮下浅表毛细血管和静脉张，而使脾和肌肉的血管收缩，再加心搏量增加，故血压仍升高。,三、缺O2、CO2潴留对呼吸的影响?,缺O2主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气，这种反射迟钝。 CO2是强有力的呼吸中枢兴奋剂，急性CO2潴留出现深大快速的呼吸；但当 吸入超过12CO2浓度时，通气量不再增加，呼吸中枢处于被抑制 状态。,四、缺O2、CO2潴留对肝、肾和造血系统的影响?,缺O2可直接或间接损害肝使谷丙转氨酶上升 动脉血氧降低时，肾血流量、肾小球滤过量、尿排出量和钠的排出量均有降低；,五、缺O2、CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响?,严重缺O2可抑制细胞能量代射的中间过程，产生乳酸和无机磷引起代谢性酸中毒。 钠泵遭损害，造成细胞内酸中毒和高钾血症。 代谢性酸中毒产生的固定酸与缓冲系统中碳酸氢盐起作用，产生碳酸，使组织二氧化碳分压增高。,酸碱失衡如何判断?,反映机体酸碱状态的主要指标,1、酸碱度（pH）( 7.35 7.45) 2、PaCO2 ( 35 45mmHg) 反映肺泡通气 效果 3、碳酸氢根（HCO3-）( 21 27mmol/L) 受代谢和呼吸双重影响 4、剩余碱（BE） (-3 +3mmol/L)只反映 代谢变化,酸碱失衡的诊断,1、分清酸中毒或碱中毒？原发和继发（代偿）？ 2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？ 1、pH7.45 碱中毒（失代偿） 2、PaCO2同时伴HCO3- ， 必为呼酸合并代酸 PaCO2同时伴HCO3- ，必为呼碱合并代碱,酸碱失衡判断病例1,慢性支气管炎伴有气胸 PH 7.31 ； PaCO2 60.3mmHg PaO2 84.7mmHg ； HCO3- 31mmol/L BE 2.7mmol/L 判断为失代偿性呼吸性酸中毒,酸碱失衡判断病例2,急性哮喘发作 PH 7.42 ； PaCO2 25.7mmHg PaO2 74.7mmHg ； HCO3- 18mmol/L BE -2.9mmol/L 判断为代偿性呼吸性碱中毒,酸碱失衡判断病例3,男性，50岁，有两周腹泻史，查体可见脱水、呼吸深而急促。 PH 7.21 ； PaCO2 23.7mmHg PaO2 91.7mmHg ； HCO3- 13mmol/L BE -12.9mmol/L 判断为代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒,氧疗方法,对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗，以达到解除低氧血症的目的。 患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中枢对CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。对这一类呼吸衰竭的病人必须在维持满意的PaO2 与渐进性意识障碍之间。,一、无控制性氧疗,(一)鼻管给氧法 鼻管系一根塑料管 鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。 FiO2 24-44%, flow 1-6lpm FiO2=0.20+0.4氧流量,（二）面罩给氧法 在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。 增加供氧流量，FiO2 也相应 增高，但超过8L/min，由于 储备腔固定未变，吸入气中 氧浓度很少增加。,若需增高FiO2 超过60%， 必须增加氧的储备腔， 即在面罩后接一贮气羹， 此种装置即部分重复呼 吸法。氧流量应调整至 吸气时贮气囊不塌陷为 度。,（三）氧帐和保温箱给氧法 氧帐是一种大容积给氧系统，对于需要高浓度氧疗病人，氧帐给氧法不理想；实用方面还存在与医疗和护理不方便，病人也不能离帐活动。 氧帐较舒适、有大量O2 冲洗 不致有CO2 存积等优点。目 前氧帐可行处在于与保温箱 结合，适用于婴幼儿。既可 行氧疗，又可保温及控制箱 内湿度。,二、控制性氧疗,进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。 这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变 。 其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的进口封闭，会造成严重影响。,病人基本资料,男性 71岁 农民 入院时间:2006.12.29,入院时主要护理病史,患者因反复胸闷气急咳嗽40余年,再发伴加重5天入院 胸片提示支气管病变,肺气肿,两下胸膜改变 CT提示有两侧慢性支气管炎伴肺气肿,右下肺大泡;右肺中叶感染性病变 胸闷气急明显,咳黄色脓痰,痰液难以咳出,口唇紫绀,T:37.4 R:28次/分 BP:149/91mmHg HR:96次/分 SpO2:92% 两肺呼吸音粗,右下肺可闻及湿罗音,桶状胸,肋间隙增宽,浅表淋巴结未及 血气分析:PH 7.34 PaCO2 69.8mmHg PaO2 91.1mmHg HCO3- 30mmol/L 血常规:N: 84.5% 生化全套正常,既往史,高血压病史30年 磺胺类药物过敏 妻子及子女体健,对该病人所进行的护理评估你认为完善吗?还需评估哪些内容?,该病人的病情发展,2.1患者血气分析示PH7.22 PaCO2 106mmHg PaO2 65.1mmHg HCO3- 39mmol/L 血常规:N: 93.8% 2.1痰培养:中等量曲霉菌 2.4痰培养:鲍曼不动杆菌 两肺呼吸音低,左肺闻及哮鸣音,颈静脉怒张,SpO2: 80%,处于嗜睡状态 2.1行气管插管,并于2.3转入ICU继续治疗,2.6行气管切开,该病人插管后你认为存在的护理问题?,气体交换受损 清理呼吸道无效 组织灌注异常 活动受限 睡眠型态改变,该病人插管后应采取哪些护理措施?,评估病人全身情况(生命体征、饱和度、意识、两侧肺部情况、胸廓起伏情况、皮肤、心理状况等) 呼吸机模式和参数 血气分析 痰液的颜色和性状 降压药、抗生素及呼吸兴奋的使用 基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、叩背）,呼吸衰竭的并发症？,肺心病、右心功能不全 消化道出血 休克 多器官功能衰竭,该病人插管时及插管后还会出现哪些并发症？,出血 呼吸、心跳停止 感染（如呼吸机相关性肺炎） 损伤气道 呼吸性碱中毒 水、电解质紊乱 循环功能障碍 气压伤（如气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿）,针对上述所有并发症应采取的护理措施？,合理使用抗生素 定期痰培养 定期胸片 监测出入量 监测酸碱、水及电解质的平衡 血PT 心脏B超观察心输出量,除了以上护理措施外还需做哪些护理工作？,基础护理,口腔、会阴及皮肤的清洁 保持空气流通、环境舒适和安静 注意病人安全、防止坠床或自行拔管 烦躁病人或人机对抗明显可用镇静药物 导管护理（如鼻饲管）,营养支持,高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、各种维生素和微量元素饮食 多饮水,15002000ml/日 鼻饲的护理,机械通气的护理,检查管道通畅度 检查湿化器的温度和水位 定期翻身、叩背 定期吸痰 听诊呼吸音是否对称、痰鸣音、哮鸣音、呼吸音是否低 观察模式和参数及报警 检查气管套管位置,谢谢！,