张浩高尿酸血症与肾损害-精选文档.ppt

内 容 提 要,高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症 治疗,高尿酸血症,高尿酸血症是指体内尿酸的值超过正常值。身体可以完全没有症状。,高嘌呤饮食 体内核酸大量分解 肾疾病 嘌呤核苷酸代谢酶缺陷,血中尿酸,尿酸结晶堆积在关节表面，引起关节发炎，产生剧痛，如风而來，毫无预警-痛风！,男性 7mg/dl 女性 6mg/dl,高尿酸血症的流行病学,新生儿出生后24小时内血尿酸浓度上升，约3天后达稳态且一直持续至青春期。青春期以前的男子平均值约3.3mg/dl。 青春期后，男性血尿酸增加较女性快，然后维持高峰恒态，其值约5.2mg/dl，至中年后，血尿酸值逐渐增高。 青春期后，女性血尿酸上升不明显，于更年期后迅速上升达到与男性相似的水平。这可能与雌激素的代谢有关。,患者多为肥胖体型，常合并高血压病、高甘油三酯血症、糖耐量异常等。 血肌酐水平、饮酒、饮食习惯等因素可以影响血尿酸。 部分患者有遗传缺陷（嘌呤代谢酶的缺陷、肾小管功能缺陷）,高尿酸血症的流行病学,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,尿酸在人体的转运,食物细胞 体细胞 核蛋白 核酸 核苷酸 腺嘌呤 鸟嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,人体尿酸的来源,HGPRT,分泌50%,重吸收98100%,612%,4044%重吸收,少量重吸收,少量重吸收,堆积后可致肾结石,尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程 尿酸经肾小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40-44%在S3段分泌后重吸收。,尿酸的排泄,尿酸/有机阴离子交换系统：存在于肾小管管腔侧刷状缘，与尿酸的重吸收有关。 尿酸转运蛋白（UAT）：特异性转运尿酸，在肾小管上皮及大部分体细胞均有分布。为电压敏感性转运蛋白。当敏感区电压达到一定数值时，通道开放，尿酸分泌至细胞外。,尿酸转运的分子机制,Na+偶联转运系统,高尿酸血症的成因,尿酸生成过多 尿酸排泄减少 (90%) 混合性,尿酸合成增多因素,特发性 次黄嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏 PRPP合成酶活性 溶血 淋巴增殖性疾病 骨髓增生性疾病 真性红细胞增多症 银屑病,Pagets病 III、V、VII型糖原累积病 横纹肌溶解 运动 饮酒 肥胖 高嘌呤饮食,此时尿尿酸增多,尿酸排泄下降因素,特发性 肾功能不全 多囊肾 隐匿性糖尿病 高血压 酸中毒 乳酸 糖尿病酮症 饥饿性酮症 铍中毒 结节病 铅中毒,甲旁亢 甲减 Bartter综合征 Down综合征 药物 水杨酸盐（2g/d) 利尿药 左旋多巴 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 烟酸 环孢素,饮酒,混合性因素,葡萄糖-6-磷酸酶缺乏 果糖- 1-磷酸醛缩酶缺乏 饮酒 休克,内 容 提 要,高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症 治疗,高尿酸血症肾损害的机制,1、尿酸和尿酸盐沉积可导致小管萎缩和肾单位毁损， 2、间质尿酸盐沉积引起的炎症反应也可导致间质单个核细胞浸润和小管周围纤维化。 3、肾内小钙化通常主要是由尿酸形成的，可见于10%20%的痛风病人，并易引发继发性细菌感染。 4、高尿酸血症引起的血管病变可以是痛风患者肾脏病理的突出特征。,高尿酸血症致心血管及肾脏疾病的机制,Richard J et al.Is There a Pathogenetic Role for Uric Acid in Hypertension and Cardiovascular and Renal Disease? Hypertension. 2003;41:1183-1190. Kang，DH et al. A Role for Uric Acid in the Progression of Renal Disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 28882897,尿酸,高血压 肾小球硬化 肾间质纤维化,尿酸,MAP Kinases Erk,p38,NF-B AP-1,COX2 (TXA2),MCP-1,PDGF,细胞增殖,炎症,OAT,高尿酸血症对肾功能的影响,研究表明：在原来就存在的慢性肾脏疾病时发生高尿酸血症，并伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症者，极易出现进行加重的肾功能恶化。 文献报道，血尿酸控制良好者，肾功能继续恶化仅占16%；而血尿酸未控制者，肾功能继续恶化者高达47%。 有多因素分析显示高尿酸血症能增加CKD的死亡风险。,尿 酸 性 肾 病,急性病变-急性肾功能衰竭 尿酸盐结晶梗阻 药物导致的间质性肾炎 慢性改变 慢性间质性肾炎 结石梗阻 感染 药物相关性肾病,急性高尿酸性肾病,该病通常与痛风性关节炎无关。最常见于儿童恶性血液病、恶性肿瘤化疗以及急性横纹肌溶解综合征。 原因是患者高代谢状态导致嘌呤分解急剧增加，尿液中尿酸浓度增高形成过饱和状态，尿酸沉积在肾小管中形成晶体或雪泥样沉积物，导致梗阻及急性肾衰。 这些损害大多数呈一过性改变，如果得到恰当的治疗，肾功能可恢复正常。,高尿酸血症所致急性梗阻引起的肾脏病理改变,慢性尿酸性肾病,经典的痛风性肾病。 尿酸晶体主要在远端集合管和肾间质沉积。 这些结晶体形成核心，周围白细胞、巨嗜细胞浸润及纤维物质包裹。 在有长期痛风病史的患者中，肾脏不仅表现为痛风石形成，而且还伴有一些非特异的病变，如纤维形成、肾小球硬化、动脉硬化及动脉壁增厚,肾动脉硬化,痛风石沉积,肾小球硬化,尿酸盐结晶,内 容 提 要,高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症 治疗,慢性肾病及高血压患者发生高尿酸血症的机制,饮 酒 高嘌呤饮食,血管内皮损伤 组织缺血、缺氧,肾小球硬化,入球小动脉收缩,胰岛素抵抗 （高胰岛素血症）,肾小球滤过率,组织ATP合成 降解 腺苷、次黄嘌呤 嘌呤氧化酶,局部乳酸产生 血乳酸水平,尿酸产生,尿酸分泌,尿酸/阴 离子转运 蛋白,尿酸滤过,肾小管Na+-H+交换 Na+重吸收,尿酸重吸收,Na+偶联转运系统,利尿剂使用,细胞外液浓缩,肾小管上皮细胞重吸收体液,慢性肾病及高血压,血尿酸水平,鉴 别 诊 断,慢性尿酸性肾病引起的肾功能不全和慢性肾衰 引起的继发性高尿酸血症，后者具有以下特点： 男女发病率无显著差异； 发病年龄较早，多见于30 50岁； 血尿酸水平较高，大多594.8umol/L； 尿酸排泄较少,24小时小于2379umol/L； 病史中痛风少见，一般小于5%。,内 容 提 要,高尿酸血症概述 高尿酸血症肾损害 肾功能不全与高尿酸血症 治疗,急性高尿酸性肾病的治疗,碱化尿液 血液净化，当患者存在明显炎症反应时可用CRRT以及血液灌流清除炎症介质 稳定细胞膜：可用谷胱甘肽，必要时可临时使用糖皮质激素 改善肾血流量：可用前列地尔等,慢性高尿酸性肾病的治疗,和通常的高尿酸血症的治疗方法一致,高尿酸血症的治疗,改善生活方式 低嘌呤饮食；控制蛋白摄入，多吃蔬菜水果；避免酒精饮料 多饮水：每日尿量2000-2500ml 避免应用使血尿酸升高的药物 降尿酸药物 碱化尿液：将尿pH维持在6.2-6.9 评估和治疗与HUA相关的危险因素：降压、降脂、降糖，改善胰岛素抵抗，保护肾功能,降尿酸药物分类,降尿酸治疗的原则和目标,降尿酸治疗是连续、长期的, 甚至需终生接受治疗 必须使血尿酸维持在稳定状态！ 目标： 360mol/L,优立通®-高尿酸血症.痛风患者药物治疗 一线选择,优立通®为高选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂；不同于别嘌醇的黄嘌呤氧化酶抑制剂；不影响嘌呤和嘧啶的其他正常代谢 优立通®能够强效降低尿酸值 、快速达标 国际临床试验证实优立通®具有肾保护作用、肾脏安全性佳 国际指南推荐非布司他作为痛风患者药物治疗一线用药,切记有0.1%患者别嘌呤醇可发生致死性过敏综合症:致命,死亡率20%,剂量大小与风险无相关性！,