心衰指南的精要北京人民大学医院吴彦2010-PPT文档.ppt

一、什么是心力衰竭？,心力衰竭定义的改进： 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除：“对心力衰竭治疗有疗效”,2008年ESC心力衰竭定义 （侧重诊断）,2006年美国HFSA对心力衰竭的定义 （强调病因和疾病的发展）,2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类： 增加短暂心力衰竭的概念，并指出： 急性心力衰竭(AHF)概念太笼统 AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态,2008年ESC对急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿,诊断此类心力衰竭还要除外限制性心肌和心包疾病 “尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心力衰竭患者的一半），但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”,2008年ESC建议HFPEF代替DHF 但是诊断标准等同于2005年ESC的DHF,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,急性心力衰竭的病因,高血压AHF,CHF急性失代偿,ACS伴HF,肺水肿,心源性休克,右心衰,ACC/AHA分级 -强调早期、全面干预心血管事件,二、如何诊断心力衰竭？,“心血管病学的基础是及早发现心力衰竭”,急性心力衰竭的诊断流程,症状体征,心电图异常 血气分析异常 胸片肺淤血 脑钠素升高 已知心脏病或慢性心衰,超声超声心动图检查,确诊心力衰竭,分型、分级并寻找病因,考虑肺部疾病,确定治疗方针,否,正常,是,异常,有心力衰竭症状而未经治疗患者测定脑钠素有助于诊断,HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m²,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/ml BNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,三、如何治疗心力衰竭？,急性心力衰竭的治疗流程,即刻对症治疗,患者焦虑或疼痛,肺水肿,动脉氧饱和度95%,正常心率和心律,镇静、止痛,利尿剂/血管扩张剂药物,增加FiO2 考虑CPAP、NIPPV 机械通气,起搏 抗心律失常 电复律,是,是,是,否,正性肌力药物：洋地黄、多巴酚丁胺、米力农,慢性心力衰竭的治疗目的,1.改善预后：降低死亡率 2.降低病残率：缓解症状和体征 改善生活质量 消除水肿和体液潴留 增加运动耐力 减少乏力和呼吸困难 降低住院率 姑息治疗 3.预防：心肌损害的发生、发展 心肌重构 症状和体液潴留复发 再住院,ACE抑制剂仍然是治疗慢性心力衰竭的基石 改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率 住院患者应当在出院前开始药物 适应症： 所有LVEF40%，不论是否有症状 用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质 加量时间：2-4周，住院时可以加速 ACEI减半量：用药后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL），或血钾5.5mmol/L 停用ACEI：用药后血肌酐310mol/L(3.5mg/dL）或血钾6.0mmol/L 禁忌症：有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 严重主动脉狭窄,ARB治疗慢性心力衰竭疗效与ACE抑制剂相当 可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用ARB 适应症： 不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者 用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同ACE抑制剂 禁忌症： 与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压，但是无咳嗽 已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB,受体阻滞剂证据更充分 可以改善左室功能和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： LVEF40% NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h 剂量递增时间：2-4周 禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症，窦缓50bpm,醛固酮受体拮抗剂适用于重度心力衰竭或急性心肌梗死后心力衰竭 可以在ACE抑制剂等治疗基础上进一步降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： EF35% NYHA III-IV级 已经使用合适剂量ACEI或ARB、受体阻滞剂 上述患者应当在出院前开始用药 禁忌症： 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用ACEI+ARB,重度心力衰竭应充分使用利尿剂 可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征 适应症： 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB联合应用 严重心力衰竭常需要襻利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 注意监测电解质与肾功能,地高辛用量有减少趋势 可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是不能降低死亡率 适应症： 房颤：静息心室率80bpm, 或运动心室率110-120bpm LVEF40% NYHA II-IV级 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂 窦律无需负荷剂量，一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625mg/d 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL 禁忌症： II或III度AVB（未安置起搏器），病窦综合症须小心 预激综合症,硝酸酯也可降低心力衰竭死亡率,大剂量使用短效硝酸酯并频繁给药引起硝酸酯耐药并激活RAAS系统 2004年公布的A-HeFT研究使用硝酸酯剂量为60mg/d，明显小于以往160mg/d的剂量 硝酸酯和肼曲嗪治疗18个月使存活率提高43%，心力衰竭住院率减少33% 不能耐受ACEi/ARB时，可以用硝酸酯替代 优化治疗后仍然有症状可用硝酸酯,慢性收缩性心力衰竭的“鸡尾酒”疗法 I类推荐用药 *除非有禁忌症或不能耐受,起搏器治疗心力衰竭日渐成熟,总结,ESC新指南同时覆盖CHF和AHF，引导关注AHF ACC/AHA新指南增加心力衰竭住院期的诊断与治疗 新的心力衰竭定义更有利于诊断，加入BNP内容 针对AHF，提出新的分类，强调时间性而非病情严重程度 提出HF-PEF概念及诊治方法 CHF药物和器械治疗没有新突破，但是更具体 强调患者自我管理，给出提高依从性改善预后的不同方案 新指南提出的新概念、新问题有利于建立新的研究方向,谢谢！,