2011年美国新生儿复苏指南-文档资料.ppt

为何学习NRP？,新生儿死亡 全世界5百万/年，新生儿窒息占19% ， 98围产期死亡 在发展中国家 10%新生儿开始呼吸需要帮助 1%新生儿需要加强复苏才能成活 Perlman JM Arch Pediatr Adolesc Med.1995;149:2025 BarberCA.Pediatrics.2006;118:10281034,新生儿窒息原因,发展中国家 产前因素 50-70% 产时因素 20-40% 产后因素 10% 发达国家 产时因素 大部分,! Perinatal asphyxia remains one of the major causes of neonatal death and later neurodevelopmental disability.,概论和复苏原则,The most important and effective action in neonatal resuscitation is to ventilate the babys lungs with oxygen or room air,肺和循环,出生后 肺扩张充气；胎肺液离开肺泡,肺和循环,出生前血液经动脉导管分流并绕开肺脏,肺和循环,出生后 肺小动脉扩张；肺血流增加,分娩时可能出现的问题,分娩前或分娩时 累及血供 胎盘或脐带 出生后 婴儿气道, Labor and delivery condition,Placental insufficiency, Fetal condition,interruption of umbilical blood flow, Maternal diseases,5 risk factors for birth asphyxia,正常过渡过程障碍: 呼吸暂停,原发性呼吸暂停 呼吸加快 呼吸停止 心率下降 血压一般保持不变 对刺激有反应,正常过渡过程障碍: 呼吸暂停,呼吸暂停时心率和血压的变化,继发性呼吸暂停 呼吸停止 心率下降 血压下降 对刺激无反应,呼吸暂停处理,在临床上很难判断是原发性或继发性呼吸暂停，因此遇到新生儿窒息时，必须作为继发性呼吸暂停处理，立即开始复苏,复苏流程图,评估、决策、措施图,评价三指标 呼吸 心率 肤色,复苏前的准备,产科和新生儿医师的密切配合至关重要。对潜在高危状态的了解和合适的干预是复苏成功的基础。 人员 resuscitation team not on call 仪器 打开辐射保暖台, 齐全 完好 Am Academy of Pediatrics;2007:205,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,高危因素,产前 产时 早产儿 肺发育 散热 感染 出血,评估新生儿,孩子出生后，需要立即查问以下几个问题,初步复苏 （ Initial steps / Routine Care）,保暖 辐射床 暖箱 体位 轻度伸展颈部 垫肩,通畅气道,复苏时正确和不正确的头位,清理气道,提供刺激 头部侧卧 gentle suction, not suction vigrously or deeply, M before N,处理胎粪,Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial,Vain, Szyld, Prudent, Wiswell, Aguilar, Vivas Lancet 2004 Aug 14-20;364(9434):587-602,2514名羊水胎粪污染的新生儿， 分为产时吸引组和未干预组,结论: 产时吸引不能降低胎粪吸入综合症的发病率,新指南,如羊水受胎粪污染，婴儿娩出前或娩出过程中无需干预。（推荐等级 1级，良好，支持性） 如羊水受胎粪污染并且婴儿无活力，则应进行口部和气管清理。,有胎粪及新生儿是有活力的,如果： 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 则: 用吸引球和大孔吸引管清理 口咽 和鼻腔,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引 给氧 插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔 插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连 退出导管时进行吸引 必要时重复操作,胎粪污染,胎粪 thick versus thin 无关 有害操作 挤压胸部 手指插入口腔 外力阻断气道,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,擦 干,刺激呼吸 体位 两人 毛巾 预热 吸水好 数块 Dry thoroughly Remove wet linen Reposition the head,擦干，刺激呼吸，摆位,新指南,如果为早产儿，通过下列方式保暖： 提高分娩室温度 将塑料薄膜包裹至颈部，并且戴上帽子 避免高温,如果为早产儿，通过下列方式保暖： 提高分娩室温度 将塑料薄膜包裹至颈部，并且戴上帽子 避免高温,J PaediatrChildHealth.2008;44:325331 J Perinatol. 2010;30:4549,触觉刺激,刺激新生儿呼吸的可行的方法,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动,复苏评估,呼吸 呻吟无效 心率 100bpm 脐带 心脏 手势 6秒 肤色 唇 躯干,正压通气（PPV）,如果婴儿仍然是呼吸暂停或喘息 或应用最初步骤后心率仍100次/分 开始PPV,评估：异常生命指征,What do you do if these vital signs are abnormal?,The most effective and important action in resuscitating a compromised newborn is to assist ventilation,What do you do if these vital signs are abnormal?,Adminstering free-flow oxygen or continuing to provide tactile stimulation to a nonbreathing newborn or to a 100bpm is of little or no value and only delays appropriate treatment,复苏气囊的类型,flow-inflating bag Self-inflating bag,气流充气气囊,输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好 可感知肺顺应性 可用于常压给氧 要求密封 需要气源来充气 可能没有一个安全的减压阀门,优点：,缺点：,自动充气气囊,优点： 无压缩气源也可充盈 减压阀 缺点： 没有密封也会充盈 需要储氧器 通过面罩来常压给氧不可靠,持续气道正压通气循证依据,CPAP具有一定的疗效，在使用得当的情况下基本无不良后果 Morley CJ. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants.NEnglJMed.2008;358:700708,T形管复苏器(NeoPuff),对避免早产儿 容积伤有所帮助,新生儿复苏气囊和面罩特点,气囊的大小 (200 750 mL) 氧浓度 21%100% 能够避免压力过强 面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）,对纯氧或空气复苏进行系统回顾和荟萃分析,5个研究中，共有1302名新生儿，大部分为足月儿和近足月儿 每个独立的研究中，纯氧或空气复苏对死亡率没有影响 荟萃分析：空气复苏的效果更好 远期预后影响：目前还没有相关数据 Davis PG, et al. Lancet 2004 ;364: 1293-4,结 论,室内空气可有效用于大多数足月和近足月儿的复苏 即使是短期内 100%纯氧吸入也会带来显著的长期影响 如果使用氧气，那么氧浓度必须降至使婴儿刚好免于发绀的水平，尤其是对于早产儿来说需要严格控制氧浓度,新指南,如果混合器的氧不能使用，复苏应该以空气开始（b级，LOE B） 如果用低浓度氧复苏90秒后婴儿心动过缓（心率60次/分），氧浓度应该增加到100%，直到恢复正常心率（b级，LOE B）,.Pediatrics.2008;121:875881,新指南的新要求,婴儿待产和复苏的地点必须配备下列物品： 压缩空气 氧气 空氧混合仪,脉搏氧饱和度测定仪,. Altuncu E, Eur J Pediatr. 2008;167:687688,Dawson JA, . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2009;94:F87F91,气流充气气囊,自动充气气囊：基本组成部分,自动充气气囊: 储氧器的类型,自动充气气囊： 压力,输送的气体压力取决于以下三个因素： 挤压气囊的力度 面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 减压阀,面 罩,面罩应覆盖： 颏端 口 鼻,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,操作方法,保持气道通畅 操作者位置 选择面罩或气管导管 FiO2 21100%,PIP1540cmH2O, RR 40-60bpm 需时较长插胃管,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏 双侧呼吸音 肤色和心率的改善,通气频率：每分钟4060次呼吸,效果评估,HR R SpO2,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力 胸廓运动是否正常？ 是否提供了浓度100%的氧气？ 然后 -考虑气管内插管 -检查呼吸音；可能为气胸,胸部没抬起原因,漏气 气道阻塞 体位 吸引 轻打开嘴巴 压力不够 若仍无效，气管插管 充分正压通气30秒，无改善或继续恶化，心率60bpm, 开始胸外按压,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60,气管插管指征,胎粪吸入 抑制状态 very first step 复苏囊胸廓抬动不好 或需时较长 疑诊膈疝儿 胸外按压 需要气管内给药者 ELBWI,气管插管的方法和步骤,准备 充分 继续胸外按压，加压通气 选择 合适气管插管，喉镜及吸痰管 体位 仰卧，下颌呈“抬头举颏”位，头肩同一水平，不能过度伸展 手法 持喉镜颈部,气管插管的方法和步骤,喉镜的插入 沿舌面咽部中央镜片顶端会厌软骨界提声门 插管 导管顶端上翘，深达声门下1.52.0cm 时间 上述插管过程30秒内完成 用手固定插管 抽出喉镜片,气管插管的方法和步骤,接上复苏囊 检查插管位置是否正确 胶布固定 摄片,二氧化碳检测仪,应当用于判断气管插管插入位置,Finer NN,Pediatrics. 2009;123:865869,备选方法：喉罩式气管插管,Unique curved airway tube replicates human anatomy Reinforced tip ensures correct placement Extra-soft cuff provides better seal with less internal pressure,喉罩式气管插管,可作为紧急气管切开术的备选方案 在下列情况下使用： -无法采用插管 -无法进行通气 - 畸形无法采用复苏囊进行有效通气或者插管困难,喉罩式气管插管,对BW2000g或GA34周需通气的新生儿是有效的（IIb，LOE B） 对2000g或34周者使用的资料有限（IIb于，LOE C） 在复苏期间如果面罩通气不成功或气管插管不成功或不适应时要考虑应用喉罩（IIb，LOE B）,胸外按压：指征,30秒有效的正 压通气后HR60,胸外按压,最好气管插管 两人协作,胸外按压,two-finger techniqe 2个拇指-环绕手法,thumb techniqe 2指法,胸外按压方法,硬板 手垫背部 位置 垂直 深度 1/3 手指不能离开胸部 频率 RR/HR 30/90 cycle 2s count 配合训练,按压胸骨下三分之一段 闭开剑突,胸外按压的解剖标志,胸外按压：拇指或手指的放置,压力必须用在胸骨上,胸外按压：按压力量和深度,胸外按压：配合通气,胸外按压与通气间的配合,胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长,正确的胸外按压,错误的胸外按压,按压通气比率,动物和非新生儿研究证据表明，当原发性心脏病因引起的心跳骤停时持续按压或按压比率152或甚至302可能是更有效的 通气障碍几乎总是新生儿复苏的主要原因，推荐31按压通气比率用于新生儿复苏 但如心跳骤停属于心脏原因时抢救者应考虑用更高的比率（如152）（IIb，LOE C）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂 肋骨骨折,停止胸外按压,心率60bpm 脐基底部 通气继续 HR100bpm ,自主呼吸,胸外按压：新生儿无改善,30s正确的通气和 胸外按压后 HR 60bpm， 则使用肾上腺素,给 药,If resuscitation steps have been implemented in a skillful and timely manner, more than 99% of newborns requiring resuscitation will have improved without the need for medications.,肾上腺素(Epinephrine)-指征,心率 60次/min： 经 30s 辅助通气，和， 30s 胸外按压和辅助通气后 _ 总共60秒 注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素(Epinephrine),剂量 静脉(UV,2-4cm): 0.1-0.3ml/kg（1：10000稀释）,每3-5分钟可重复1次， 在不能建立静脉通道时：可气管内给药， 0.3-1 ml/kg。,肾上腺素：反应差 (HR 60bpm),重新检查以下步骤的有效性： 通气 胸外按压 气管内插管 注入肾上腺素 考虑是否有以下可能： 低血容量 严重的代谢性酸中毒,碳酸氢钠,对新生儿复苏的流调显示，产房中使用碳酸氢钠的比例较高 (14%) (Mitchell 2002),循证依据,成人碳酸氢钠试验没有显示出优越性 没有新生动物的相关研究 一项新生儿复苏的小规模随机性试验显示 NaHCO3 对于存活率无显著改善 （LOE 2, good, opposing） 多项研究显示出有害效果：抑制心肌功能；细胞内酸中毒；降低脑血液流量；加大早产儿脑室内出血的风险 The Cochrane Library 2006;issue 1 Beveridge CJE, Wilkinson Lokesh, Resuscitation 2004,碳酸氢钠使用新指南,不建议在产房复苏时 仅用于婴儿成功复苏后同时满足下列条件时： 存在代谢性酸中毒 确保通气充分 pCO2 处于正常范围内,扩容剂,如婴儿表现出低容量性休克或提示曾有失血史 可考虑用扩容:10 ml/kg 生理盐水 乳酸钠林格液 O 型阴性血 注意事项：对于早产儿输注速度需超过 5-10 分钟。 Intravenous, preferably UVC,盐酸钠洛酮,不建议在产房复苏中 仅当婴儿经复苏囊加压通气后无法建立自主呼吸（0.1 mg/kg ）； 并且在正压通气恢复正常心率和肤色后，发生严重的呼吸抑制； 并且过去 4 小时内母亲使用麻醉剂。 推荐采用静脉注射，但可以给予肌肉注射，不建议采用气管内注入。,复苏后护理,需要复苏的婴儿在其生命特征恢复正常后仍处于恶化的危险中 一旦建立了充分的通气和循环，婴儿应保持在或转运至NICU 一旦复苏后应考虑静脉内葡萄糖输注，以避免低血糖为目标（IIb，LOE C）,亚低温治疗,对胎龄36周患中重度HIE新生儿采用人工低体温的若干随机对照多中心试验表明，在18个月随访中采用制冷婴儿比不制冷婴儿死亡率和神经发育障碍明显降低 推荐胎龄36周出生患中重度HIE患儿应提供治疗性低体温 生后6小时内开始，持续72小时，然后至少4小时缓慢复温。（IIa，LOE A）,Lancet.2005;365:663670. .PediatrNeurol.2005;32:1824 N Engl J Med. 2005;353:15741584. . N Engl J Med. 2009;361: 13491358. J Perinatol. 2006;26:180184,伦理学意见：不进行复苏,孕周 23周或BW 400g 无脑畸形 确定的13三体或18三体,中止复苏,经过10 分钟的有效复苏后，仍没有出现心跳等任何生命迹象，Apgar 评分仍为0分即可中止复苏,Outcome of term infants using apgar scoresat10minutesfollowinghypoxic-is- chemic encephalopathy. Pediatrics. 2009; 124:16191626,资源有限地区的新生儿复苏,用身边所具备的工具擦干婴儿的身体 将母亲的身体作为热源，并尽量将母子一起裹好 用食指和布片清理婴儿嘴部 口对口呼吸方法可用于没有通气设备情况下，可隔一层清洁布进行复苏,Thank you !,