最新17拟肾上腺素药和降压药-许幸-PPT文档-PPT文档.ppt

拟肾上腺素药-交感胺,根据交感神经生理功能开发的药物 麻醉中应用的目的 1， 保证足够的心排血量、灌流压、重要器官的灌流量，充分的氧供 2，心肺脑复苏 3，加强麻醉药效,交感神经系统,交感,肾上腺髓质,肾上腺素 去甲肾上腺素,靶器官,神经,内分泌,合成过程,代谢过程,交感神经系统 节后纤维 释放 去甲肾上腺素 但支配外分泌腺，如汗腺和某些血管的节后纤维 释放 乙酰胆碱 节前纤维 释放 乙酰胆碱,副交感神经 无论节前、节后 仅释放 乙酰胆碱,去甲肾上腺素终止作用途径,去甲肾上腺素在细胞质内合成并储存于交感神经节后纤维的囊泡中。当通过出胞作用释放于突触间隙，其生理作用被终止于： 1，再摄入节后神经纤维末梢（ 可被三环类抗抑郁药抑制） 2，扩散离受体而去 3，为单胺氧化酶（有抑 制药）和儿茶酚-O-甲基转移酶 (Catechol-O-methyltransferase)代谢。,肾上腺素受体分两类: 、(Ahlquist,1948),进一步分成亚型： 1， 2 (Langer, 1974) 1A, 1B, 1C (Teman, 1990) 2A, 2B, 2C, 2D (Bylund, 1988) 1，2 (Lands, 1967) 3(Emorine, 1989),1 受 体,部位：全身平滑肌的突触后膜（眼、肺、血管、子宫、肠、生殖泌尿系统） 生理作用：使细胞内钙，平滑肌收缩，瞳孔扩大，支气管收缩，血管收缩、子宫收缩、胃肠、生殖、泌尿括约肌收缩，抑制胰岛素分泌，刺激糖元分解和糖元异生。心肌也有此受体，引起轻度正性肌力作用。 血管收缩，外周阻力， 血压。,2 受 体,部位： 神经末梢的突触前膜 生理作用： 抑制腺嘌呤环化酶 (adenylyl cyclase) 的活性，使神经末梢的钙内流，抑制了去甲肾上腺素的囊泡释放，起负反馈作用。外周血管平滑肌有2受体，使血管收缩。但兴奋中枢神经系统内突触后膜的2受体引起交感冲动，外周血管扩张，血压，心率。,1 受 体,部位： 位于心脏的交感神经突触后膜 生理作用： 腺嘌呤环化酶激活，cAMP增加，产生心率加快（chronotropic effect，变时效应）、传导加快(dromotropic effect，变传导效应)、心肌收缩力加强(inotropic effect，变力效应),2 受 体,部位： 平滑肌和腺体细胞的突触后膜 生理作用：引起血管、支气管、子宫、胃肠、膀胱松弛。使胰岛素分泌 使糖元分解和糖元异生、还使Na-K-ATPase的活性，使K进入细胞，引起低血K和心律失常。,Adrenergic Agonists 特点,受体作用非特异性 升血压与血容量 心率快、心律失常 副作用与剂量密切相关,分类,分为直接、间接两类激动药： 直接激活受体 间接的使内源性去甲肾上腺素，包括释放，和再摄 取 临床意义在于对去甲肾上腺素耗竭病人，术中低血压应该用直接激动药校正。,Phenylephrine 苯肾上腺素,1，药理作用 直接激动1，大剂量可激动2, 1。使外周血管收缩，系统阻力，血压，反射性心率，心输出，冠脉血流，肾血流，血浆外渗，血容量 。作用可持续15-20min 2，适应症 低血压和休克 阵发性室上性心动过速 延长局麻药作用时间：心脏的兴奋性弱。 3，剂量与用法 静注0.51.0g/kg，持续静注0.25- 1.0g/kg/min(100g/ml)。间隔10-15min可重复给药。皮下或肌注成人2-5mg/次，儿童0.1mg/kg。与局麻药混合浓度为1mg加入20ml局麻药。,4，禁忌症 老人、甲亢、严重动脉硬化、心动过缓、传导阻滞者慎用。严重冠心病、高血压、血栓性疾病者禁用。禁止在指（趾）、耳根、阴茎根部做神经阻滞时与局麻药伍用。 5，注意事项 MAO抑制药、三环类抗抑郁药、催产素可以加强本药的缩血管效应。利尿药则可减弱药效。 6，不良反应 中枢神经系统兴奋症状、药物过量引起高血压、脑出血。长期使用可引起肝、肾、肠坏死。,Clonidine（ 可乐定）,2激动药 (2 ：1=200：1)。作用：中枢镇静、抗焦虑、镇痛、低血压、心动过缓。口服、静脉、蛛网膜下腔和硬膜外用药有很强的协同镇痛作用，以减轻阿片药物的副作用。虽然clonidine是激动剂，最终使交感冲动，而被认为是抗交感药、降压药。,临床应用,术前、术中镇静和抗焦虑用药：13gkg 加强麻醉镇痛 硬膜外：400900 g；蛛网膜下腔：100150g ；外周神经阻滞：75150 g ；全麻：0.6g/kg iv 高血压病人 抑制麻醉后肌颤：50 150 g，有效率达到90%。 戒断症状：,Epinephrine肾上腺素,1，药理作用 直接激动1，使心肌收缩力，CO，心率 心肌耗氧。1效应使脾血管床收缩，肾血流，但使脑灌流压和冠脉灌流压，收缩压。由于其2效应使骨骼肌血管扩张而使舒张压，还使支气管平滑肌舒张。 2，适应症 支气管痉挛 过敏性休克 心肺复苏 心脏衰和循环衰竭 与局麻药伍用 局部应用,3，剂量与用法 可以经肌肉、皮下、静脉、心内、骨髓腔内、气管内注入给药。 过敏性休克：初始剂量0.1-0.25mg，不超过1mg，皮下注射，5-10min内起效，最强作用时间约持续20min。静脉注射要缓慢，稀释至10ml后，经5-10min注入，经中心静脉起效更快，为了确保药物进入血循环，注射后要以20ml液体冲入静脉，或抬高注射肢体10-20s。间隔5-15min可以重复用药。静脉输注：成人为220g/min。小儿初始注射剂量为0.01mg/kg，不超过0.5mg，静脉输注：0.1g/kg/min，最大至1.0g/kg/min。,复苏：成人0.5-1mg静脉注射，可间隔3-5min重复使用。“大剂量复苏”：2-15mg/次静脉注射，用于常规剂量无效者，但不能显著提高复苏生存率。 加入局麻药1：1020万。 气管内注入：将2mg药以注射用水或生理盐水10ml稀释，成人注射10ml，儿童0.1mg/kg稀释至5ml，超过气管导管末端注入。 心内注射：只应用于开胸心脏挤压或没有静脉通路可采用的紧急情况，0.1-1mg药物稀释至10ml后注射。小儿为0.005-0.01 mg/kg。,4，禁忌症 甲状腺机能亢进、高血压、缺血性心脏病、器质性心脏病、心脏扩大、心动过速患者禁用。因增加心肌的耗氧量，禁用于心源性休克、出血性休克。禁用于闭角型青光眼。禁止与其他拟交感药伍用，否则加强药物的不良反应。禁用于氟烷麻醉。禁止在指（趾）、耳根、阴茎根部做神经阻滞时与局麻药伍用。慎用于高龄、糖尿病人。 5，注意事项：不宜与碱性液在一起使用。在同一部位反复注射引起局部坏死。使子宫收缩乏力，第二产程延长、产后出血增加，加速胎儿心率，引起胎儿窘迫。三环类抗抑郁药，如丙咪嗪（imipramine）、抗组胺药物，如苯海拉明（diphenhydramine）因抑制组织对肾上腺素的再摄取而加强肾上腺素的药效。单胺氧化酶抑制药也抑制肾上腺素的代谢，但临床显示对肾上腺素的药效影响很小。,6，不良反应 常因剂量过大或注射过快引起血压过高，导致脑出血，肺动脉高压、肺水肿、冠脉缺血，室性心律失常，心悸。精神运动性不良反应有：恐惧、烦躁、紧张、头晕、晕厥、震颤、兴奋、攻击倾向、自杀倾向。加重帕金森氏症的震颤和肌僵症状。长期大量使用引起严重代谢性酸中毒。,Ephedrine麻黄素,1， 药理作用 是受体激动药，同时还有促使神经末梢释放去甲肾上腺素的作用，反复使用后，因去甲肾上腺素减少，药效迅速减弱。心血管作用：激动1受体，产生正性变力作用，心肌收缩加强、心排血量增加、心肌耗氧量增加、收缩压和舒张压升高、肺动脉压升高、房室传导加速、心率加快、减慢（升压反射）或变化不大。增强心肌的兴奋性，可引起心律失常。使冠脉血流量增加。受体兴奋作用使皮肤、粘膜、内脏的小动脉收缩；2受体兴奋作用使肌肉的小动脉扩张。收缩肾血管使肾血流减少，尿量可减少。舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛。兴奋中枢神经系统。可改善重症肌无力病人的症状。口服、肌肉和皮下注射吸收快，静脉注射作用可持续1h。口服15-60min起效，作用可持续2-4h。可通过胎盘，可进入乳液。在肝脏代谢，通过尿液排出体外，消除半衰期为3h。,2，适应症 支气管痉挛：各种原因引起的支气管痉挛，作用比肾上腺素缓和而持久，强度也弱于2受体激动药和氨茶碱。长期使用会产生药效减退，停药数天后可恢复。 低血压和休克：全麻和椎管内麻醉引起血管扩张和低血压，麻黄素广泛用于麻醉中低血压的纠正，维持重要器官的灌注压。对于休克，在容量治疗无效时使用。 粘膜充血：0.5-3%的麻黄素局部应用可以减轻粘膜充血，但作用消失后，充血反会更加严重。 3，剂量与用法 成人口服25-50mg，必要时每3-4h一次，应150mg/d。肌注或皮下注射成人为25-50mg、小儿0.5mg/kg。成人1015mg、小儿为0.1mg/kg缓慢静脉注射，间隔5-10min可重复使用。,4， 禁忌症 甲亢、高血压、前列腺肥大、糖尿病、使用洋地黄药物者慎用。冠心病者慎用或禁用。闭角型青光眼者禁用。氟烷麻醉中禁用。 5，注意事项 用药前应纠正血容量不足或作为暂时的应急措施。MAO抑制药可加强药效，而去甲肾上腺素耗竭药物利血平、甲基多巴减弱药效。与氨茶碱合用会增加药物的副作用。 6，不良反应 中枢兴奋作用产生兴奋、紧张、焦虑、多语、眩晕，大剂量可有幻觉、瞻妄、意识不清等。可加重缺血性心脏病症状，诱发心绞痛等。急性尿潴留或排尿困难。,Norepinephrine去甲肾上腺素,1， 药理作用 直接兴奋1、1 受体，无2作用。强烈收缩小动、静脉，1激动可使心肌收缩力增强，心肌耗氧量增加，但由于后负荷升高和心率下降而使心输出量无明显变化。直接收缩冠状动脉，使冠脉血流量下降，但对低血压者，由于可使血压上升血，反而冠脉血流量增加。血压升高，兴奋迷走神经反射使心率减慢。使重要器官、皮肤、骨骼肌血流降低。肾血流量降低、尿量减少、尿钠排出减少。长期使用使血浆渗出血管外，循环血容量降低。收缩肺血管，肺动脉压升高。中枢神经系统的兴奋作用和对代谢的影响与肾上腺素的相似，但要弱于肾上腺素。静脉用药后迅速起效，作用持续1-2min。可以通过胎盘，但不能通过血-脑屏障。在肝内和其他组织内被COMT、MAO代谢，主要经尿液排除。它常和拮抗剂phentolamine合用，保留其1的效应，克服血管收缩效应。注入皮下引起局部坏死。,2，适应症 低血压、休克、心肺脑复苏： 嗜铬细胞瘤切除后低血压： 心肌梗塞后低血压： 局部使用止血：多用于胃肠道出血。 延长局麻药作用时间：同肾上腺素。 3，剂量与用法 配制成4g /ml使用(1mg/250ml)。应该用注射泵给药，速度0.530g/min，从低速度开始，特别是对小儿和老人，再根据血压调整，应每2min测定血压一次。局部应用止血浓度为8mg/100-250ml。,4，禁忌症 高血压、甲亢病人慎用。除非为救命，禁用于有血栓性疾病患者。禁用于心功能差的病人，因为后负荷升高使心功能进一步衰竭。以桡动脉进行冠状动脉搭桥的病人也禁用，因桡动脉对此特别敏感，会造成桡动脉收缩心肌缺血。禁止在指（趾）、耳根、阴茎根部做神经阻滞时与局麻药伍用。 5，注意事项 缺氧、酸中毒、高碳酸血症都可以减低药效并增加不良反应的发生。漏出血管外引起皮下组织坏死，处理见多巴胺。对于有血管阻塞性疾病患者、老人，避免经下肢静脉给药，应选择上肢的肘前静脉。三环类抗抑郁药、某些抗组胺药、MAO抑制药、甲基多巴可以加强本药效。,6，不良反应 中枢兴奋：引起烦躁、焦虑、失眠、头痛等。高血压：引起颅内出血、心绞痛发作。心肌兴奋性增加：易发生心律失常，如结性心律、室性心律失常、房室分离、室颤等。长期使用可造成，心内膜下出血、肝、肾和肠坏死。,Dopamine多巴胺,1，药理作用 直接激动多巴胺受体、1、受体，并间接促进去甲肾上腺素释放，几乎没有2作用。依剂量不同，效应不同。在小于2g/kg/min时，能激动多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠脉、脑血管扩张，产生利尿作用。210g/kg/min，产生1作用，使心肌收缩力加强，心输出量增加，心率加快，心肌耗氧量增加，且增加的幅度大于其增加心肌氧供的幅度。加速心脏房室传导，产生心律失常。当输注速度达到1020g/kg/min时，产生1效应，使外周血管收缩，阻力增加，肾血流下降，尿量减少。多巴胺对肺血管阻力和肺动脉压的影响变异较大。 静脉注射后5min起效，血浆半衰期2min，作用持续不足10min。多巴胺少量通过血-脑屏障。不能确定是否可以通过胎盘屏障。多巴胺被肝、肾、血中的COMT和MAO代谢，经尿排泄。服用MAO抑制药物，可使药物作用时间延长至1h。,2，适应症 休克：在补充血容量的基础上，使心输出量增加，升高血压，维持肾血流，利尿效果突出，在休克早期使用效果更好。其血流动力学效应特别适用于心源性休克或心梗后急性左心衰，常复合使后负荷降低的药物使用，如硝普钠、硝酸甘油，使后负荷下降，进一步改善心功能，而不使血压下降。在心脏手术后和主动脉内球囊反搏中使用，提高心排血量和维持动脉压。 心肺复苏：用于支持血压和增加心排血量 充血性心衰：用于改善强心甙和利尿药治疗效果不佳的心脏功能，增加心排血量。由于其强心作用是部分通过间接促使内源性的儿茶酚胺释放达成，所以对缺乏内源性儿茶酚胺者效果不佳，为此常与多巴酚丁胺复合使用。,3剂量与用法 通常从2-5 g/kg/min开始给药，以 1-4 g/kg/min速度每间隔10或30min增加，直至满意的药效。对于有血管阻塞疾病的患者，宜从1 g/kg/min或更少的剂量开始给药。 对于危重病人，初始剂量宜从5g/kg/min开始，逐渐增加到 5-10g/kg/min, 最多可达到20-50g/kg/min，这时应特别注意尿量。如果血压可以维持而尿量减少，应该减药量或考虑使用受体阻滞药。如果舒张压过多上升脉压差减小，也是药量过多，应该减量。当达到所期望的药效后，应使用最小的维持剂量，因此需要经常调整给药速度。通常当20g/kg/min仍不能维持血压时，可复合使用去甲肾上腺素。,4禁忌症 缺血性心脏病人慎用多巴胺。嗜铬细胞瘤病人、快速心律失常、室颤患者禁用。多巴胺与氟烷合用产生严重心律失常，应避免在氟烷麻醉中使用。,5注意事项 使用前要补足血容量，不能以缩血管升血压来代替补充血容量，在紧急情况下仅作为应急措施使用。缺氧、酸中毒将减弱药物的效果，应该积极纠正。使用后密切观察病人的心率（律）、血流动力学、尿量等情况，当剂量过大时，如发生心动过速、高血压、尿量减少或无尿，应该减少或中止用药。如果停药后没有改善，可使用短效1受体阻滞药物，如酚妥拉明。如果在使用多巴胺的过程中发生低血压，应该加大剂量，如果仍然低血压，则停用多巴胺而使用更强的血管收缩药物，如去甲肾上腺素。停用多巴胺应该从逐渐减少剂量开始，突然停药会发生严重低血压，应采取边补液边减药量的方法，以防血压下降，最终停药。对有血管阻塞性疾病者，如动脉粥样硬化、动脉栓塞、雷诺氏病、糖尿病动脉内膜炎等，使用多巴胺要慎重，要密切观察病变肢体皮肤颜色和温度，一旦恶化立即减药量或停药或静脉输注酚妥拉明治疗。注意输注时不使药物漏出血管外，应选用较粗的静脉，如肘前静脉，避免使用手和踝处的静脉，如果紧急情况下不能做到，可在短时间内使用细静脉，一旦有粗静脉通路，应及时更换。如果药物漏出血管，应尽快以0.5mg-0.7mg/ml酚妥拉明药液10ml，在药液漏出处做充分皮下浸润注射。小儿甚至新生儿可以与成人一样使用使用多巴胺，但禁止通过脐静脉给药。哺乳妇女应慎用。多巴胺与利尿药有相加或协同作用。,6不良反应 可以引起心律失常、低血压、心动过速、心绞痛发作、心悸、头痛、呼吸困难、恶心呕吐、血糖轻度升高,Dobutamine多巴酚丁胺,1，药理作用：为选择性直接1受体激动药，在治疗剂量下有微弱的的2和1受体激动作用。主要产生正性变力作用，使心肌收缩力增加，每搏输出量、心输出量增加。使外周血管扩张，阻力下降，因而血压不变或轻度上升。冠脉流量和心肌耗氧量上升，心率基本不变。肺动脉压下降或无变化。加速房室传导，但心室内传导无明显变化。引起心律失常的几率低于多巴胺，大大低于异丙肾上腺素。无多巴胺受体激动作用，不能扩张肾血管和肠系膜血管，但可增加尿量。静注2min后起效，消除半衰期为2min。,2，适应症 心功能不全和心肺复苏：适用于除机械性梗阻引起的任何心功能不全，甚至是心梗后的心功能不全，特别是有心率和外周血管阻力增加的时候。与硝普钠复合使用可使心排血量进一步增加。与多巴胺复合使用可以减少多巴胺的用量。 多巴酚丁胺对血流动力学的作用强度与多巴胺相似，但其优点是不象多巴胺那样显著加快心率。 3，剂量与用法 须用注射泵静脉给药，从低剂量开始逐渐增加，以达到血流动力学要求为目标，而不是以剂量为目标。从0.5-1 g/kg/min开始给药，2-3min后根据药效增加，无论成人还是小儿，一般在220g/kg/min可以满足要求，超过20g/kg/min心率会明显增快，可能诱发心肌缺血。 4，禁忌症 特发性肥厚性主动脉下狭窄禁用。高龄者慎用。,5，注意事项 用药前应补足血容量。用药期间监测血流动力指标、监测血钾。在早产儿或新生儿，本药效差于多巴胺。 6，不良反应 包括心律失常、血压升高、心率加快、心悸、诱发心绞痛。过敏反应。血钾降低。头痛、恶心呕吐等。,Isoproterenol异丙肾上腺素,1，药理作用 为纯受体激动药。1受体效应：心肌收缩力、心率上升、心排血量增加，但每搏量不增加、心肌耗氧量增加，心肌氧供相对不足。加速心脏房室传导，抑制折返发生，可一过性抑制室颤，恢复窦性节律。2受体效应：使外周血管扩张、外周阻力下降、收缩压轻度上升或无变化，而舒张压降低；可扩张肺血管，使肺动脉压降低或无明显变化。但不能增加肾血流量。使支气管、胃肠道、子宫平滑肌舒张。兴奋中枢神经系统。增加肝糖原分解，但可刺激胰岛素释放，不会导致高血糖。血中游离脂肪酸增加，血乳酸增加，机体代谢率增加。,2，适应症 心脏房室传导阻滞：用于度房室传导阻滞、心脏移植手术后、阻滞剂过量引起的心动过缓、阿托品无效的心动过缓。一 为暂时采取紧急措施，应积极放置起搏器。 心肺复苏：正性变力作用使心排血量增加，正性变时作用使心率加速，有利于自主心搏恢复。但不利之处是心肌耗增加，可能加重心肌的缺氧损害。 休克：适用于心排血量降低、血管收缩、补液治疗无效时。不推荐用于心梗造成的心源性休克。 支气管痉挛：各种原因所致的支气管痉挛。由于其显著的加速心率作用，现在被选择性更强的2激动药代替了其在抗支气管痉挛方面的应用，但儿童使用没有成人那样严重的心动过速的副作用。 肺栓塞：扩张肺血管，减低肺动脉压。,3，剂量与用法 静脉注射或持续输注。配制成20 g/mL用于静脉注射，成人0.02-0.06 mg/次，小儿0.01-0.03 mg/次，作用持续15-20min。配制成2-4 g/mL用于静脉输注，120g/min。 当心率110次/min停止用药或减少剂量 4，禁忌症 慎用于老人、糖尿病、肾疾患、心血管疾病（高血压、冠心病、退行性心脏病）、甲亢者。禁用于室性心律失常需要正性变力药物治疗者、快速心律失常者、洋地黄药物中毒引起的房室传导阻滞。,5，注意事项 抗休克用药前要补足血容量和纠正电解质、酸碱平衡紊乱。用药期间要补液以代偿血管床的扩张，要有心电图、血流动力学监测。 6，不良反应 神经系统症状：紧张、烦躁、失眠、恐惧、兴奋、头晕、无力、恶心呕吐等。心血管症状：心悸、室性心动过速；当心率加快到130次/min时，会引起致命的室性心律失常，特别易发生于心源性休克、洋地黄药物中毒、酸中毒、缺氧、血钾过高或过低、复合使用氟化麻醉药和氨茶碱者。诱发心绞痛或心梗。,肾上腺素能拮抗剂,与受体结合，但不激动受体，而能阻止激动剂的作用。像激动剂一样，拮抗剂在受体拮抗谱上不同。,Phentolamine酚妥拉明,1， 药理作用 竞争性阻滞受体，作用时间较短，阻滞作用不完全。1阻滞和直接作用使血管平滑肌松弛，血管扩张，动脉血压和肺动脉压降低，反射性心率加快，另外还有受体激动作用，使心排血量增加、心率加快、支气管扩张。可以明显改善急性心梗伴高血压或心衰的左室功能，使每搏指数、心指数增加，左室灌注压降低，增加冠脉血流量。静脉用药后2分达到作用高峰，可持续15分钟。,2，适应症 嗜镉细胞瘤诊断和其术中高血压防治：持续性高血压者静注药物后血压迅速下降，提示有嗜镉细胞瘤可能。因作用时间短，不适宜用于术前的高血压控制，而适宜术中使用。 高血压危象：用于拟交感胺药物或过量引起的高血压，降压时应逐步降低，避免大幅度迅速降低。不宜用于原发高血压，因对此药不敏感且有较强的胃肠道副作用。 心肌梗塞伴左心衰：不作为常规使用，要在心电图和心功能监测下用药。 可卡因滥用引起的冠脉缺血综合征：大量可卡因使冠状血管收缩，产生胸痛症状，本药可以与硝酸甘油、安定、吸氧复合使用缓解冠状血管收缩。 防治儿茶酚胺药物漏出血管外引起的皮下坏死,3，剂量与用法 静脉快速注射3mg/次（成人）、小儿0.1mg/kg用于嗜镉细胞瘤诊断，当在2min收缩压下降超过35mmHg，舒张压超过25mmHg为阳性。在嗜镉细胞瘤术中，成人静注5mg，可以2mg/min静脉输注，小儿0.1mg/kg用于控制高血压。用于治疗心梗后心衰为持续静脉输入0.17-0.4 mg/min 4， 禁忌症 禁用于对本药过敏或高敏病人。有胃炎和消化道溃疡者慎用。 5， 注意事项 如使用本药后发生严重低血压或休克状态，要立即抢救，可用去甲肾上腺素，而不要用肾上腺素，否则会发生低血压。用于嗜镉细胞瘤诊断时会出现假阳性或假阴性。 6，不良反应 体位性低血压、心动过速、严重低血压或休克、乏力、眩晕、腹痛、腹泻、恶心呕吐、使溃疡恶化、,Labetalol柳胺卞心啶,1，药理作用 为非选择性受体、选择性阻滞1受体阻断药，根据口服和静脉用药途径不同，两受体的阻断强度为3-7：1。使外周血管阻力降低，血压降低，呈剂量依赖性，但心率和心输出量轻度下降或不变，这不同于其他纯受体阻断药，也不影响脑血流量。冠状血管扩张，冠脉血流量增加。降低房室传导。对肾小球滤过率无影响。抑制血浆肾素的活性。使呼吸气道阻力增加，特别是在哮喘病人。口服吸收达90%，但肝脏首过效应使只有25%的药物达到血循环，20min-2h出现药效，作用高峰在1-4h。药效在静注后2-5分出现，5-15min达到高峰。可以通过胎盘，几乎不通过血-脑屏障。消除半衰期5.5-8h。大部分在肝脏代谢，经尿液和粪便排出体外。,2，适应症 高血压：可单独使用或与其他抗高血压药物复合使用，剂量要个体化。可用于各种高血压，如嗜镉细胞瘤、妊娠高血压、原发性高血压、冠心病合并高血压、重症高血压和高血压危象、术中高血压。 心绞痛：可以控制发作的频度，提高病人的运动耐受性。 3，剂量和用法 半衰期为5小时。口服初始为每次100mg，1日两次；维持剂量200400mg，1日两次。静脉注射初始量：0.10.25mg/kg，2 min内输入，每10 min加倍1次直至获得满意的效果。 持续静脉输注为0.5-2mg/min。,4，禁忌症 禁用于心衰，但对于心功能代偿状态良好者可以慎用。禁用于过敏性哮喘，但对非过敏性支气管痉挛者可慎用。慎用于糖尿病，禁用于易发生低血糖者。禁用于II度及其以上的房室传导阻滞病人。 5，注意事项 应逐渐停药，以防出现症状反跳。 6，不良反应 恶心、呕吐、肝功能损害。体位性低血压，尤其易发生于老人、左室衰竭、支气管痉挛。头晕、困倦、乏力。皮疹。,Propranolol心得安,1，药理作用 非选择性、竞争性1、2受体阻断药，无内在拟交感活性。使心肌收缩力下降，射血时间延长、心排血量下降、心肌耗氧下降、窦房结和房室结传导减慢、心率减慢、肾素释放减少、外周血管阻力下降，血压降低。肾血流和肾小球滤过率下降，尿钠排泄减少，引起钠水潴留。使呼吸道阻力增加，特别是在哮喘者。抑制糖原分解，抑制胰岛素分泌。提高子宫的兴奋性，特别是对非孕子宫。口服吸收完全，但血浆浓度个体差异很大，峰浓度在60-90min时出现。静脉注射后迅速起效，但治疗有效血浆浓度个体差异很大，一般在50-100 ng/mL，超过100 ng/mL被认为是高度受体阻滞。可通过血脑、胎盘屏障，进入母乳。消除半衰期为3.4-6h。几乎完全在肝内代谢，通过尿液和大便排出体外。在缓解因血压和心率上升所至的心肌缺血方面很有效。减低房室传导，缓解室上速、心肌缺血诱发的室性心动过速。使支气管平滑肌收缩，加强胰岛素的降血糖作用。使肾血流和其他内脏血流量减少。,2，适应证 原发性高血压：可以单独用药或复合其他抗高血压药物治疗高血压，但不适宜治疗高血压危象。单独用药适于轻症，复合用药适于重症或治疗效果欠佳者。 心绞痛：特别是稳定型心绞痛的效果好，可以减少发作频度，增加病人的活动耐受量。如果效果不好可以复合其他抗心绞痛药物使用。 心律失常：甲亢、嗜铬细胞瘤和其他原因所致窦性心动过速、室上性心动过速、房颤或房扑所致的快室率、房性早搏。如果伴有心功能不全应该选用洋地黄类药物或胺碘酮或地尔硫卓。治疗室性快速心律失常的效果差于室上性的，但对洋地黄药物（除非已有房室传导阻滞）或儿茶酚胺过量所致有较好的疗效。 肥厚性主动脉下狭窄：可以暂时改善临床症状。 偏头痛：有预防发作的作用，但发作时用药无效。 急性心梗：可以有效降低死亡率。,3，剂量及用法 口服成人40mg，每天2次，根据疗效可每3-7d增加剂量，一般可达到120-240mg/d。静脉注射0.5mg/次,每35min增加一次，直至达到要求，总剂量不超过0.15mg/kg。小儿口服2-4mg/kg/d，分两次服用。 4，禁忌症 哮喘、严重心衰、II度及以上房室传导阻滞、窦房结功能不全、心动过缓、重症肌无力禁用。肝、肾功能不全者慎用。,5，注意事项 与洋地黄药物复合使用控制心室率时，注意剂量不要过大。与挥发性麻醉药合用加重心脏抑制。糖尿病人使用要注意低血糖的发生。静脉用药从小剂量开始，根据反应逐渐增加。停药时要逐渐减量，否则发生症状反跳，高血压病人会发生类似甲亢危象的症状，心绞痛会演变成心梗。术前用药者术中可发生低血压，可用受体激动药纠正。大剂量可加强肌肉松弛药的作用。 6，不良反应 主要是因2受体阻滞造成的支气管痉挛，或药物过量所致充血性心衰、严重心动过缓、A-V传导阻滞。突然停药2448小时，可出现反跳症状：高血压、心率加快、心绞痛。长期大量使用会发生中枢神经系统症状。可出现过敏。有增加发生糖尿病倾向的报道。可能发生低血糖，一般会发生在长时间禁食，剧烈运动后或做血液透析者。,Esmolol艾司洛尔,1，药理作用 超短效选择性1受体阻滞药，但在大剂量时有微弱的2受体阻滞作用。使心率、心肌收缩力、心排血量降低，心脏射血时间延长，每搏输出量无变化，使心肌耗氧量下降。减慢窦-房、房-室传导速度，没有内源性拟交感活性。消除半衰期9min，主要被红细胞内的酯酶代谢，通过肾脏排泄，作用持续约30min。 2，适应症 室上性心动过速或窦速：作用时间短暂、可控性好是其特点，常用于心脏手术中。 房颤（扑）：用于减慢心室率。 高血压：因作用时间短、可控性好特别适宜手术刺激所致高血压，如防止气管插管、外科手术刺激所造成的高血压、快心率以及紧急处理高血压危象。 急性心缺血：减轻心梗后心肌缺血损害，治疗不稳定性心绞痛。,3，剂量和用法 仅可静脉给药，高浓度药物应稀释至10mg/ml，高浓度药物漏出血管外会造成皮肤坏死。应使用较粗的静脉给药。使用中要密切观察病人，0.20.5mg/kg缓慢静注，视反应5min后可重复此剂量，继而持续静脉输注：50-100g/kg/min,视情况增减速度。 4，禁忌症 禁用于窦缓、心源性休克、度房室传导阻滞，进行性心衰者。慎用于哮喘、糖尿病、肾功能衰竭、心功能代偿良好的心衰者。 5，注意事项 与利血平复合使用加强低血压的作用，可使琥珀胆碱的作用时间延长60%。 6，不良反应 本药是超短效药，副作用持续时间也短，一般无须处理，待药效作用消失，副作用也随之消失。常见的不良反应是低血压、心动过缓、晕厥、恶心呕吐、便秘、头晕、焦虑、皮疹等。,Metoprolol美托洛尔,1，药理作用 选择性1受体阻滞作用，在大剂量时有微弱的2受体阻滞作用。使心率、心肌收缩力、心排血量降低，心脏射血时间延长，每搏输出量无变化，使心肌耗氧量下降。减慢窦-房、房-室传导速度，没有内源性拟交感活性。降低血压的作用可能与心排血量下降、中枢交感冲动发放减少、肾素分泌减少有关。肺动脉压无明显变化。对胰岛素释放的抑制作用要弱于心得安，更有利于糖尿病人。收缩支气管平滑肌作用弱。口服吸收完全，肝脏的首过效应达到50%，15min后起效，作用持续6h。静脉注射后20min，作用达到高峰，可持续作用5-8h。通过胎盘和血-脑屏障，进入母乳。主要在肝内代谢，肾排泄，消除半衰期为3-4h。,2，适应症 高血压：可以单独或与其他抗高血压药物复合使用。副作用要少于受体选择性较差的心得安。心绞痛：可减少发作频度和提高病人的运动耐受性。 急性心梗：可有效减低死亡率，减低室颤的发生率。 房颤：可有效减低心室率。 室上性心动过速：可减慢心率或转复成窦性心律。 充血性心衰：象其他受体药物一样（如atenolol, bisoprolol, carvedilol），美托洛尔与洋地黄、利尿药、肾素-血管紧张素转换酶抑制药治疗轻、中度的缺血性或心肌源性的心衰，可以改善症状、降低死亡率。,3，剂量和用法 半衰期约3小时。口服每日50100mg，1-2次分服，视反应增加药量，一般达到100-300mg/d，最大药效在1周后出现。静脉注射12mg/次，视反应每隔2-5min增加相同剂量，直到15mg。 4，禁忌症 、度房室传导阻滞、心源性休克、明显心动过缓、严重心衰禁忌。哮喘、糖尿病、肝功能不全患者慎用。 5，注意事项：应逐渐停药，以防症状反跳。 6，不良反应：轻微上腹部不适、倦怠、皮疹、头晕、失眠、严重心动过缓、低血糖,血管扩张药（降压药）,许多药物都能降压：吸入麻醉药、肾上腺素能阻滞药，现介绍麻醉中常用的降压药。,Sodium nitroprusside 硝普钠,1，药理作用：直接舒张小动、静脉平滑肌，血管扩张，血压降低。通过影响心脏的前、后负荷而影响心功能。当用于抗高血压时，心率轻度加快，心排血量轻度下降。对心衰病人可以改善心功能，使心排血量增加，心率下降，尿量增加。扩张冠状血管、减低心肌耗氧，对心梗病人有利。扩张肾血管，但对肾血流量和肾小球滤过率没有影响。扩张脑血管，使脑血流量上升，颅内压上升。扩张肺血管，肺动脉压下降，肺泡灌注降低，呼吸死腔增加，抑制低氧性肺血管收缩，使通气/灌流失调，造成低氧血症。使儿茶酚胺、肾素增加，故停药后血压反跳。静脉用药1-2min起效，作用持续2-10min。是否通过胎盘屏障、进入母乳还不清楚。药物被红细胞和其他组织迅速代谢，在通过肝脏时被硫氰酸酶代谢成硫氰酸盐，硫氰酸盐再被红细胞代谢时会产生氰。当血中硫氰酸盐在 50-100 g/mL发生中毒症状；在达到200g/mL会致死亡。硫氰酸盐主要经肾排出，半衰期3-7d，当肾功能不全时排出时间延长。,2，适应症 高血压危象：可用于各种原因所致的高血压紧急降压，降压效果肯定，并适用于其他降压药物无效者。但慎用于合并颅压高和氮质血症者。紧急降压时，速度不宜过快，以免发生心、脑、肾等重要脏器缺血，并一旦平稳尽快用长效降压药物维持血压，停用硝普钠。 心衰和低心排综合证：扩张小动脉，减轻心脏射血阻力，增加心排血量。也适用于心梗并发心衰，但常被硝酸甘油复合多巴酚丁胺代替。 麻醉中辅助控制性降压：降压作用确实、可控性好是其突出的优点。但要避免用药量过大，可加深吸入麻醉共同降压。 3，剂量和用法 稀释成100g/ml，持续iv0.510g/kg/min,12min起效，作用消失很快，调节滴速，精确控制血压。静注12g/kg可减轻插管反应，药物见光分解，用时要避光。,4，禁忌症 肝、肾功能不全、低血钠、高颅压、甲低、VitB12缺乏者慎用。禁用于脑灌注不良者， 5，注意事项 低血压：因药物剂量过大引起，一般停药后血压在1-10min就可恢复，此时可以采用头低位，以促进静脉回流心脏。如果无效就要寻找低血压的其他原因，为了防止发生应有专用输注药物的设备，熟悉药物使用的医务人员和血压监测。血气监测酸中毒，可以早期发现中毒症状。可使肌松效果延长，加强其它降压药的作用。,氰化物中毒的症状：1代酸，2心律失常，3静脉O2分压（ 因O2利用）。早期中毒表现为，降压效果。当累计使用量0.5 mg/kg/h 不易中毒。中毒的解救：1硫代硫酸钠 (sodium thiosulfate, 150 mg/kg over 15 min) 或 23% 硝酸钠 (sodium nitrate, 5 mg/kg over 5 min)。 另一代谢产物为硫氰酸盐 (thiocyanate) 通过肾排泄，肾 衰者易发生，表现为：甲低、肌力弱、呕吐、低O2血 症、精神症状。处理：1% 甲基兰(methylblue, 1-2 mg/kg over 5 min),Nitroglycerin硝酸甘油,1，药理作用 直接舒张血管平滑肌，从而使血管扩张。作用机理是药物在体内代谢后形成NO，它激活鸟苷酸环化酶（guanylate cyclase），使cGMP生成增加，再使肌球蛋白的轻链去磷酸化，从而舒张血管平滑肌。扩张静脉平滑肌要强