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概述 o冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样 硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧 ，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功 能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏 病（coronary heart disease），简称冠 心病 o发病情况：本病在欧美国家占心血管疾病死亡 率的首位，多发生于40岁以后，男多于女， 脑力劳动者多见 动脉粥样硬化的病因 o高年龄：多见于40岁以上，49岁以后进展 较快。目前认为本病根植于青年、发展于中 年、发病于老年 o高血脂：血液中总胆固醇、甘油三酯、LDL 、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病 o高血压：资料显示，高血压病人患本病是正 常血压者的4倍，冠状动脉硬化病人 6070%有高血压 o高血糖：糖尿病病人中本病发病率较无糖 尿病者高2倍 o高体重：超标准体重的肥胖者易患本病 o其他：性别、吸烟、饮食、职业、遗传、 A型性格等易患本病 冠心病的临床分型 o隐匿型冠心病 o心绞痛型冠心病 o心肌梗死型冠心病 o缺血性心肌病型冠心病 o猝死型冠心病 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *5 心绞痛（angina pectoris） o心绞痛病人的护理 心绞痛的概念 o是一种由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧 的、暂时的缺血缺氧，临床上以发作性胸痛或 胸部不适为主要表现的临床综合征 护理评估 o1.致病因素 o了解有无导致冠心病的主要危险因素：如高年龄 （40岁以上）、高脂血症、高血压、糖尿病及其 家族史、吸烟史； o寻找有无次要的危险因素：如肥胖、脑力劳动、 喜高脂饮食、A型行为，有无微量元素缺乏如铬、 锰、锌、硒等； o有无引起冠心病的诱发因素，如劳累、情绪激动 、饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟、心动过速、休克 及急性循环衰竭等； o有无引起心绞痛的其他原因，如重度主动脉瓣病 变、冠状动脉栓塞、肥厚型心肌病等。 护理评估 o2.身体状况 o（1）症状评估：以发作性胸痛为主要表现 ，特点为： n部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前 区、常伴有放射 n性质：为压榨性疼痛，可伴有濒死感 n诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸 烟 n持续时间：短，一般在停止原来活动后或舌下 含服硝酸甘油后15分钟内缓解 护理评估 o（2）护理体检 n发作时出现面色苍白、表情焦虑、皮肤发冷或 出汗、血压升高、心率增快。 护理评估 o3.心理社会状况 o 病人多具有性情急躁、竞争性过强、工作 专心而不注意休息、强制自己为成功而奋斗 的A型行为。心绞痛发作时的濒死感，使病 人精神紧张不安，发作后又易产生担忧和疑 虑，多梦或恶梦现象。 护理评估 o4. 辅助检查 o（1）ECG： n心绞痛发作时，可出现ST段压低、T波低平或倒置 ；变异性心绞痛ST段抬高。 n运动负荷试验心电图：若出现ST段水平型或下斜型 压低0.1mv，持续0.08秒为阳性； n动态心电图：可提高检出率 o（2）冠状动脉造影： o 本检查具有确诊价值 ，管腔面积缩小70-75%以上 会严重影响血供，50-70%有一定意义 临床分型 o分型的目的：有利于判断病情、选择治疗、 估计预后 o我国参照WHO“缺血性心脏病的命名及诊 断标准”，分为 n劳累性心绞痛 n自发性心绞痛 n混合性心绞痛 1.劳累性心绞痛 o特点：心绞痛由体力劳动或情绪激动等增加心 肌需氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸 甘油后可迅速消失 o又可分为： n稳定型心绞痛：指1-3个月内发作次数、每次发 作的诱因、疼痛的程度、性质、持续时间、缓解 方式大致相同。最常见 n初发型心绞痛 n恶化型心绞痛 2.自发性心绞痛 o其特点为：疼痛的发作与劳累、情绪激动等增加心 肌耗氧量的因素无关；常在休息时发作；疼痛程度 较重，时限较长，含服硝酸甘油不易缓解。 o其机制可能是与冠状动脉大分支痉挛有关 o又可分为： n卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生 n变异型心绞痛：发作时ST段抬高 n急性冠状动脉功能不全：又称中间综合症 n梗死后心绞痛 护理诊断护理诊断/ /医护合作性问题医护合作性问题 o1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 。 o2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。 o3.焦虑 与心前区疼痛及对预后的忧虑有关 o4.知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预防性药 物应用知识。 o5.潜在并发症 急性心肌梗死。 护理目标 o1.病人疼痛缓解，活动耐力增加。 o2.病人情绪稳定，焦虑减轻。 o3.病人了解心绞痛的发生过程和诱因，能采 取合适的自我护理方法，遵守保健措施，发 作次数减少或不发作。 护理措施 o（一）生活护理 o1.休息 o 心绞痛发作时立即停止活动，休息 o 安慰病人，解除紧张不安情绪 o 必要时吸氧24L/分 o 指导病人使用放松技术 o2.缓解期运动 o 鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼， o 若活动时出现呼吸困难、胸痛、脉搏过快，应立即停止活动，安 静休息，并予积极的处理 o 避免重体力劳动、竞争性运动和屏气用力动作 护理措施 o（一）生活护理 o3.饮食护理 o控制总能量摄入，保持理想体重； o限制脂肪和胆固醇摄入； o提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食和含糖饮料； o保证充足的膳食纤维素摄入； o供给充足的维生素和无机盐； o饮食清淡，少盐和少饮酒，每日盐的摄入控制在5g以下，限制饮 酒量在25g/d以下； o适当多吃保护性食品； o避免刺激性食物，不饮浓茶和咖啡，严禁暴饮暴食。 护理措施 o（二）病情观察 o观察疼痛是否缓解，观察血压、心率、心律变化 ，有无面色改变、大汗、恶心呕吐等。监测心电 图，及时了解病情变化，有无并发症如心肌梗死 ，一旦出现立即告知医生。 护理措施 o（三）治疗配合 o1.急性发作期的病人， o较重患者应遵医嘱给舌下含化硝酸甘油0.3 0.6mg，12min内显效，可持续30min； o也可舌下含化硝酸异山梨酯510mg，2 5min显效，可持续23h；若35分钟仍不缓 解，及时告知医生。 o对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差者， 遵医嘱静脉滴注硝酸甘油。 护理措施 o（三）治疗配合 o2.缓解期的病人，临床上可用以下药物预防发作： o（1）硝酸异山梨酯520mg口服，每天3次；或硝酸异山梨酯缓释剂 20mg，每天2次；或5-单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯制剂等； o（2）美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔等。 o（3）维拉帕米、硝苯地平缓释制剂、地尔硫卓等 o（4）抗血小板药、调脂药物、活血化淤的中药等。 o3.观察药物不良反应：部分病人用硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯后 可出现颜面潮红、头胀痛、头部跳动感、心悸等不适，应告诉病人是由 于药物使头面部血管扩张所致，并且第一次用药时，病人宜平卧片刻。 o4.介入和手术治疗的护理：对有适应症的病人，积极准备并配合 实施介入或外科手术治疗。 护理措施 o（四）心理护理 o针对病人个性特点，了解发作原因，仔细观察目前的情绪 状态。与病人讨论可能与心绞痛有关的危险因素，总结预 防发作的方法。如避免过度劳累、情绪过分激动或悲伤、 饱餐、寒风刺激；戒烟酒；保持心境平和，改变急噪易怒 、争强好胜的性格；帮助病人建立良好的生活方式。 护理措施 o（五）健康教育 o1.告诉病人应合理饮食、养成良好的生活习惯。适当参加体力劳动和身 体锻炼。 o2.指导病人避免心绞痛的诱发因素，发作时采取适当的措施。 o3.指导病人坚持遵医嘱服药，学会观察药物副作用。 o4.定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂 血症等。 o5.告诉病人不宜在饱餐后或饥饿时洗澡，水温要适宜、勿过冷过热，时 间不宜过长，门不要上锁，以防发生意外。 o6.嘱病人当疼痛比以往频繁、程度加重、持续时间延长，用硝酸甘油不 易缓解，伴出冷汗等，应由亲属护送即刻到医院就诊，警惕发生心肌梗 死。 护理评价 o1.病人疼痛是否缓解，活动耐力是否增加。 o2.病人情绪是否稳定，焦虑是否减轻。 o3.病人是否了解心绞痛的发生过程和诱因，能 否采取合适的自我护理方法，遵守保健措施， 发作次数减少或不发作。 护理实训园地 o教学情境 o毛女士，62岁，大学文化，中学语文教师，退休。发作性胸痛半 年。半年来，每当急走或骑车上坡时就感胸骨体中段之后闷痛伴 胸部压迫感，停止活动几分钟缓解，继续前述活动则再出现，有 时需要舌下含化硝酸甘油方缓解。曾作冠状动脉造影，明确诊断 为“心绞痛型冠心病”。平素体健。无烟酒嗜好。喜高盐、高脂饮食 ，食欲好，大小便正常。生活完全自理。睡眠时间较少，精力较 充沛。性格外向、多疑，联想丰富。已停经12年，与老伴一起生 活，父母健在，两个儿子均健康。被诊断为“冠心病”后，医生建议 改变生活方式，减轻体重，并给予降脂药物治疗，对以上措施均 未很好地坚持执行。护理体检：生命体征正常，身高155cm，体 重63kg，余无异常发现。ECG运动试验阳性，血脂增高。很担心 发展成为“心肌梗死型冠心病”，但由于怕手术意外，拒绝作介入治 疗和外科手术。 o毛女士存在哪些护理诊断/医护合作解决的问题？经过护理应该达 到什么样的目标？ 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *26 急性心肌梗塞（AMI） oAcute Myocardial Infarction o急性心肌梗塞病人的护理 概念 o是指因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相 应心肌严重而持久的缺血而导致心肌坏死 ，属于冠心病的严重类型 护理评估护理评估 o1.基本病因：是冠状 动脉粥样硬化造成管 腔严重狭窄（超过 75%） 护理评估 o发病机制：在冠脉严重狭窄的基础上，若出 现下列情况使心肌严重而持久地急性缺血达 1小时以上，即可发生心肌梗塞 n粥样斑块增大、破溃、出血、血栓形成等使管 腔完全闭塞 n心律失常、休克、脱水等使冠状动脉血流量锐 减 n重体力活动、情绪激动等是心肌耗氧量剧增 护理评估 o2.身体状况 o（1）先兆症状：可在心肌梗塞数日或数周 前出现，主要有： n既往无心绞痛者新近出现心绞痛 n原有的心绞痛加重：表现在发作频繁、程度加 重、持续时间延长、硝酸甘油疗效差、诱因不 明显等 护理评估 o2 .身体状况 o（2）主要症状 o疼痛：是最早和最突出的症状，其特点是： n无明显的诱因，常于休息时发生 n部位和性质与心绞痛相似 n疼痛程度重，病人难于忍受而烦躁不安、大汗 、有濒死感 n持续时间长,可达数小时或数天，休息或含服硝 酸甘油无法缓解 o全身症状：发热，WBC增高、ESR增快等 护理评估 o2 .身体状况 o（3）心律失常：其特点为 n是心肌梗塞极为常见的症状，多发生在起病的 12周内而以24h内最易出现 n可表现为各种心律失常，但以室性心律失常尤 其是室早最常见。 n频发（5次/分）、多源性、成对或R on T现象 的室早，常易诱发心室颤动 n前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌 梗塞易发生房室传导阻滞 护理评估 o2 .身体状况 o（4）心衰： n因心肌坏死导致心脏输出量下降所致。主要为 急性左心衰 ，随后也可发生右心衰 o（5）休克 n主要为心源性休克，因心肌广泛坏死，排血量 急剧下降所致 o（6）胃肠道症状： n疼痛剧烈时可出现恶心、呕吐、腹胀等表现 并发症 o乳头肌功能失调或断裂 ：因乳头肌缺血坏 死所致，引起瓣膜脱垂和关闭不全 o心脏破裂：少见，但为最严重的并发症， 常致病人死亡 o心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常 、栓塞等 o栓塞：为附壁血栓形成并脱落所致 o心脏梗死后综合征：梗死后数周或数月内 出现：心包炎、胸膜炎，肺炎等 护理评估 o3.心理社会状况 o（1）评估病人对心肌梗死的认识和理解程 度。 o（2）评估病人有无情绪方面的改变。 o（3）评估病人是否寻找有效的应对措施。 o（4）评估病人是否适应病人角色的转变。 o（5）评估家庭、社会对病人的支持。 护理评估 o4.辅助检查 o心电图检查可发现病理性Q波以及ST-T动态改 变； o血清心肌酶检查可发现肌酸激酶及其同工酶（ CK、CK-MB）、门冬氨酸氨基转移酶（AST ）、乳酸脱氢酶（LDH）的升高和动态变化， o放射性核素心肌显象及超声心动图检查有助于 定位诊断。 护理诊断 o1.疼痛 心前区疼痛 与心肌缺血坏死有关。 o2.活动无耐力 与氧的供需失调有关。 o3.恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病 室的陌生环境有关。 o4.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯 床上排便有关。 o5.生活自理缺陷 与治疗需要绝对卧床有关。 o6.潜在并发症 心力衰竭、心律失常、心源性 休克。 护理目标 o1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。 o2.病人活动耐力增加。 o3.病人恐惧感消失。 o4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 o5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满 足，病人表示满意 。 护理措施 o（一）生活护理 o1.休息与活动 安置病人于冠心病监护室（CCU），向病人介 绍CCU的情况及心电监护仪的作用，消除病人的焦虑、恐惧。 o（1）根据病情安置病人于半卧位或平卧位，第13日绝 对卧床休息 o（2）心肌梗死第57日后，帮助病人逐步离床站立和在 室内缓步走动 o（3）第23周可试着康复训练或出院 o2.饮食护理 在第1日进食流质，第23日以流质为主、逐 步进食稀饭或面条等半流质，第3日可吃软饭，病情好转2 周后可进普食。 护理措施 o（一）生活护理 o3.排便护理 o保持大便通畅，可适当添加纤维素丰富的食物， 无糖尿病者每日清晨蜂蜜20ml加适量温开水服用 、适当腹部按摩（顺时针方向）促进肠蠕动，便 秘病人，可使用开塞露塞肛，或缓泻剂如蓖麻油 、麻仁丸、果导等 护理措施 o（二）病情观察 o1.连续监测心电图、血压、呼吸57日，密 切观察心律、心率和心功能的变化，每12h 测量并记录血压、脉搏和呼吸。 o2.观察有无休克、心力衰竭发生。 o3.随时监测血清酶及生化检查，了解病人血电 解质、血气分析、心肌酶学改变。 护理措施 o（三）治疗配合 o1.吸氧 遵医嘱给予中等量（34L/分）持续鼻导管吸氧 。 o2.遵医嘱给予以下药物： o（1）镇痛药：如哌替啶50100mg肌内注射或吗啡 510mg皮下注射。 o（2）溶栓剂：链激酶150万U于60min内静滴、尿激酶 150200万U于30min内静滴，或组织型纤溶酶原激活 剂（t-PA，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓）等 。 o（3）抗心律失常药物 。 o（4）极化液疗法。 o（5）抗凝疗法。 护理措施 o（三）治疗配合 o3.用药注意事项： o（1）急性心肌梗死后24小时内尽量避免应用洋地黄类药 物 。 o（2）链激酶使用前必须作皮试 。 o4.观察药物不良反应 o（1）吗啡或硝酸甘油止痛，注意有无呼吸抑制、脉搏加 快等 。 o（2）溶栓剂、抗凝剂，注意有无出血倾向 o（3）应用极化液时，注意有无电解质紊乱等 。 护理措施 o（四）并发症护理 o1.建立静脉通道，用右旋糖苷40或5%10%葡萄糖 溶液静滴，以补充血容量。 o2.补充血容量后血压仍较低，可用多巴胺1030mg 、间羟胺1030mg或去甲肾上腺素0.51mg加入 5%葡萄糖溶液100ml中静滴使血压升高。 o3.经过上述处理血压仍不升、皮肤紫绀、四肢厥冷等 ，用硝普钠510mg、硝酸甘油1mg或酚妥拉明10 20mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静滴以降低肺 小动脉楔压、增加心排血量。 护理措施 o（五）心理护理 o1.当病人胸痛剧烈时，护士应陪伴在病人身旁。 o2.保持环境安静，避免不良刺激。 o3.遵医嘱积极采取止痛措施。 o4.医护人员在抢救时应忙而不乱，以增加病人的信任感和 安全感。 o5.让病人亲属也了解心肌梗死的基本知识，必要时增加探 视的次数，争取家庭、社会的支持。 护理措施 o（六）健康教育 o1.若病情稳定无并发症，第6周后可每日步行12km、打太极拳 等 。 o2.告诉病人应摄入低热量、低动物脂肪、低胆固醇、低盐、低糖 、丰富维生素饮食，保持大便通畅。 o3.指导病人调整生活方式，缓和工作压力，保证充足睡眠 。 o4.提供适合病人所需的健康指导材料 。 o5.指导病人认识并防治与冠心病有关的危险因素 。 o6.病人洗澡时应告诉亲属，不宜在饱餐后或饥饿时进行 。 o7.病情许可的情况下，在恢复期逐渐增加活动量，以不出现胸痛 、呼吸困难、心悸、头晕等为宜 。 o8.随身携带保健盒并告知应用方法，以便紧急时应用。 o9.出院后继续常规用药 。 o10.教育病人正确面对性生活。 护理评价 o1.病人是否自觉疼痛程度减轻或消失。 o2.病人活动耐力是否增加。 o3.病人恐惧感是否消失。 o4.病人能否描述预防便秘的措施，不发生便秘。 o5.卧床期间病人生活需要是否得到全面、及时的满足，病 人表示满意。 护理实训园地 o情境一 o詹先生，68岁，今晚8时看电视时，突感左胸紧束样疼痛，呈持续性，放射到两肩 部及上肢。立即吸入亚硝酸异戊酯、舌下含化硝酸甘油不能缓解。10时急诊入院 ，初步诊断为“急性心肌梗死”。 o护士首先应该做什么？如何进行护理评估？ o情境二 o护士立即将詹先生边送入冠心病监护室，边告知医生，安置病人绝对卧床休息，进 行心电监护，连续观察心电图（ECG）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（Bp）， 建立静脉通道。遵医嘱鼻导管吸氧3L/分、给予吗啡5mg皮下注射等，胸痛稍缓解 。 o病情稳定后进一步评估发现，詹先生胸痛时伴恶心、呕吐一次，吐出晚餐食物，腹 胀痛，大便一次。10年前被诊断为“无症状性冠心病”，1年前偶有登楼时胸部不适 ，休息后缓解，半年前查有“高脂血症”，未经常服药。无高血压及糖尿病史。吸烟 史30年，至今未戒。喜高脂、高盐饮食。工作忙，很少锻炼。性格外向、急躁。 其妻2周前死于车祸，甚为悲痛。有一儿一女，现住女儿家，儿子在国外工作。 T36.5、P88次/分、R20次/分、Bp170/110mmHg、身高162cm、体重 70kg。神志清楚，痛苦面容，呻吟，唇轻度紫绀。左下肺散在湿啰音。心界不大 ，第1心音减弱。詹先生看见医生、护士为了他一个人忙碌，表现出恐惧且不时打 听自己患的是什么病。 o请问还需要对詹先生进行哪些评估？能初步提出哪些护理诊断/医护合作解决的问 题？能为病人提供哪些帮助？ 护理实训园地 o情境三 o监护室护士对詹先生观察到：脉搏90100次/分、呼吸2226 次/分、血压140150/90100mmHg，ECG示偶有室性早搏 ，V34导联出现QS波及ST段抬高。血清酶学无异常。及时告知 了医生。 o请问该护士观察的完整吗？还需要进一步观察哪些方面？ o情境四 o詹先生经及时抢救、综合治疗和精心护理，住院4周后，胸部疼痛 消失，上下楼梯不感心悸、气急等，情绪稳定，生活能自理，饮 食结构适当，生命体征正常，准备出院。 o詹先生出院时你要对他做哪些评估，应向他及亲属如何进行健康 教育。 目标检测题 o典型心绞痛患者含服硝酸甘油后疼痛缓解时 间多在 nA 几秒钟内 nB 15分钟 nC 1015分钟 nD 20分钟左右 nE 30分钟以上 o心绞痛发作时首要的护理措施是 nA 立即描记心电图 nB 观察疼痛性质 nC 给予吸氧 nD 让病人坐下或卧床休息 nE 建立静脉通路 o心绞痛发作是的心电图表现是 nA ST段压低0.1mv nB ST段抬高0.05mv nC 宽而深的Q波 nD QRS-T波群完全消失 nE 出现大小不等、形态各异的f波 o对冠状动脉狭窄性病变的诊断具有确诊价值 的检查是 nA 心电图 nB 超声心动图 nC 胸部X线 nD 冠状动脉造影 nE 血清心肌酶 o急性心肌梗塞患者突然出现明显呼吸困难， 两肺满布湿罗音，心率100次/分，律齐， 此时应首先考虑的诊断是： nA 肺部感染 nB 肺梗塞 nC 急性左心衰 nD 心脏破裂 nE 室壁瘤形成 o下列心肌梗塞的治疗方法中，能够使闭塞的 冠状动脉再通的治疗是 nA 吗啡皮下注射 nB 利多卡因静脉注射 nC 尿激酶静脉注射 nD 硝酸甘油含服 nE 安装起搏器