最新cd34阳性的交界性软组织肿瘤-PPT文档-PPT文档.ppt

1,CD34也不同程度的表达于许多间质肿瘤，包括交界性软组织肿瘤：隆突性皮肤纤维肉瘤及其各种亚型、胸膜外孤立性纤维性肿瘤、血管外皮细胞瘤、血管内皮瘤、胃肠外间质瘤和软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤和肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤。,CD34阳性的交界性软组织肿瘤,2,隆突性皮肤纤维肉瘤 Bednar肿瘤 巨细胞纤维母细胞瘤 血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤 交界性血管肿瘤 发生于网膜、肠系膜和后腹膜的GIST 软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤 肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤,CD34阳性的交界性软组织肿瘤,3,隆突性皮肤纤维肉瘤（ DFSP）,隆突性皮肤纤维肉瘤 Bednar肿瘤 巨细胞纤维母细胞瘤 血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤 交界性血管肿瘤 发生于网膜、肠系膜和后腹膜的GIST 软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤 肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤,4,隆突性皮肤纤维肉瘤（ DFSP）,DFSP是一种以显著的席纹状结构为特征的结节状皮肤肿瘤，首先由Darier和Ferrand等描述为“进行性、复发性真皮纤维瘤”，多年来曾被认为是纤维母细胞、组织细胞和神经肿瘤。基于组织学和良性纤维组织细胞瘤相似，与色素性DFSP（Bednar肿瘤）一起被归类到纤维组织细胞肿瘤，与纤维组织细胞瘤和恶性纤维组织细胞瘤相比，DFSP肿瘤均以局部复发为显著特征，很少发生扩散，极少数病例可发生转移，远处转移常发生在晚期。,5,DFSP通常发生于中老年的躯干和四肢近端，儿童罕见。多数原发肿瘤位于皮下或真皮内呈实性结节或突起的肿块，但是复发肿瘤常形成多发的皮下结节。初期表现为硬皮病的硬斑，少数表现为萎缩性斑块，仅在进展充分的病变才表现为经典的“隆突样”外观。,临床表现,6,典型的隆突性皮肤纤维肉瘤表现为真皮和皮下结节,7,呈隆突样改变的较小的隆突性皮肤纤维肉瘤,8,发生于幼儿臀部、病变表现为红色的隆突性皮肤纤维肉瘤,9,表现为多发性肿瘤结节的进展期隆突性皮肤纤维肉瘤,10,肿瘤弥漫浸润至真皮和皮下组织，可达表皮或在表皮下留下一条非浸润性真皮区，通常不出现真皮纤维瘤特征性的被覆表皮的增生，由于肿瘤进展边缘细胞明显减少，特别是在肿瘤表浅区域，给人一种欺骗性的良性外观，纤细的细胞在原有的胶原之间穿行很容易被误诊为真皮纤维瘤。肿瘤深部区域沿着附属器间的结缔组织间隔播散，或与皮下脂肪小叶犬牙交错呈蜂窝状或花边状外观。 肿瘤由小至中等大小均一增生的梭形细胞构成，环绕在模糊不清的脉管样结构周围，形成清晰、显著一致的席纹状或车幅状外观。,镜下表现,11,斑块状隆突性皮肤纤维肉瘤，真皮和皮下交界处增宽并向皮下脂肪延伸。,12,隆突性皮肤纤维肉瘤向浅表浸润，向真皮胶原间延伸，类似于真皮纤维瘤,13,隆突性皮肤纤维肉瘤向深层浸润，与脂肪组织犬牙交错,14,隆突性皮肤纤维肉瘤侵犯皮肤附属器,15,大多数肿瘤的梭形细胞呈特征性席纹状排列,16,间质胶原化,17,继发反应如巨细胞及炎性成分极少或没有。在少数典型的DFSP中可见类似于巨细胞纤维母细胞瘤中的巨细胞。偶尔肿瘤含黏液样区，席纹状结构不明显，相似于黏液样脂肪肉瘤。在DFSP中不常见黏液样结节，偶尔含有与纤维肉瘤难以区分的区域，常与低级别区域截然分开。长束状梭形细胞具有更明显的核异型和分裂活性，核分裂象大于5个/10HPF，而普通的DFSP核分裂象低或中等，常小于5个/10HPF。非常罕见的情况下，也有DFSP伴嗜酸细胞改变的报道。,镜下表现,18,隆突性皮肤纤维肉瘤黏液样变,19,黏液样变显著时，席纹状结构消失，脉管结构更清楚，类似于黏液样脂肪肉瘤,20,DFSP的黏液球,21,DFSP以小脉管为中心排列的黏液球,22,在5-20%的DFSP中，纤维肉瘤样变既可发生于原发病变中，也可发生于复发病变中，纤维肉瘤区由细胞丰富的肥胖型非典型核深染的梭形细胞组成，呈多种束状交错排列，常呈鱼骨样外观，纤维肉瘤区核分裂象增多很醒目。此外，DFSP转化为“恶纤组”样肉瘤的病例也有报道。偶尔黏液样区也可随意看到，具有深染嗜酸性胞质的散在梭形细胞束或小结节更多见于纤维肉瘤区而非DFSP区。,镜下表现,23,隆突性皮肤纤维肉瘤向纤维肉瘤转化,24,伴纤维肉瘤转化的隆突性皮肤纤维肉瘤的CD34染色，纤维肉瘤区域CD34染色显著减少（左下方）,25,隆突性皮肤纤维肉瘤纤维肉瘤区域,26,纤维肉瘤区域细胞密度和核分裂活性增加,27,隆突性皮肤纤维肉瘤向MFH转化,28,隆突性皮肤纤维肉瘤中MFH样区域,29,隆突性皮肤纤维肉瘤纤维肉瘤淋巴结转移,30,隆突性皮肤纤维肉瘤CD34染色呈阳性（A），与纤维肉瘤转化区（B）相比阳性显著下降,31,超微结构：席纹状区域的中心有一小脉管。纤维母细胞样细胞自脉管伸出，含有大量纤细的突起，可通过特化的细胞连接相连接。,电镜,32,鉴别诊断,鉴别诊断中最常见的问题是与其他纤维组织细胞性肿瘤鉴别： 真皮纤维瘤： DFSP形态较真皮纤维瘤更一致，席纹状结构更清晰，继发成分（巨细胞、炎症细胞）更少，当皮肤活检标本中仅含有表浅部分时，细胞分化良好，与真皮纤维瘤难鉴别，此时，明确病变的大小和全貌可提示诊断，并且可通过深部活检来证实，此外，CD34在DFSP中表达而极少在真皮纤维瘤中表达，CD34是解决这个问题的非常有用的抗体。 MFH： DFSP通常不会与MFH（多形性未分化肉瘤）混淆，后者特征性表现为更显著的多形性、核分裂象和坏死，常位于肌肉深部，生长迅速，这些有别于DFSP的惰性过程。少数情况下DFSP可伴有MFH样区域，如果这样的区域超过一个显微镜视野，应当诊断“DFSP中发生的肉瘤”。,33,鉴别诊断中另一常见问题是与良性神经肿瘤特别是弥漫型神经纤维瘤的鉴别： 弥漫型神经纤维瘤： 这种情况最常见于盘状生长期DFSP或肿瘤外围活检时。尽管如此，神经纤维瘤常包含类触觉小体结构或有其他神经分化特征，肿瘤中心缺乏富含核分裂象的细胞密集区。S100蛋白表达于所有神经纤维瘤而在DFSP中不表达是另一个鉴别要点。 黏液样脂肪肉瘤： 由于富于黏液型DFSP具有显著的脉管系统和温和的星状或梭形细胞，可能相似于黏液样脂肪肉瘤，可是，病变部位表浅、大体结构特征、CD34染色阳性和完全没有脂肪母细胞这些根本就不用考虑脂肪肉瘤。对于复发性病变，广泛取材或复阅原发切片可能会找到细胞密集的诊断性区域。,鉴别诊断,34,Bednar肿瘤,隆突性皮肤纤维肉瘤 Bednar肿瘤 巨细胞纤维母细胞瘤 血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤 交界性血管肿瘤 发生于网膜、肠系膜和后腹膜的GIST 软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤 肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤,35,Bednar肿瘤 （色素性隆突性皮肤纤维肉瘤， 席纹状神经纤维瘤）,1957年，Bednar描述了9例呈惰性生长且席纹状结构非常明显的皮肤肿瘤，其中4例存在黑色素，他认为这些肿瘤是神经纤维瘤的亚型（席纹状神经纤维瘤）。虽然如Bednar所见，这些肿瘤可能代表神经源性病变，但是Weiss认为它们的非色素性成分实际上同DFSP是一致的，此外它们的临床和大体特征也相似，大多数是生长缓慢的皮肤肿物，延伸到表皮并向下浸润。由于肿瘤罕见，相关预后报道很少，基本上与DFSP相似，此外，这些肿瘤也会出现纤维肉瘤样区域，也很少有转移的。,36,Bednar肿瘤，大体外观与普通型DFSP相似，但肿瘤实质内含有大量的色素,37,Bednar肿瘤（A），显示树突状色素细胞（B）,38,Bednar肿瘤中多数细胞具有纤维母细胞特征,39,Bednar肿瘤中的Schwann细胞样区域，细胞具有交错的细胞凸起，细胞连接和基膜结构,40,Bednar肿瘤病变中有成熟的和不成熟的黑色素小体,41,巨细胞纤维母细胞瘤 (GCF) (幼年型 DFSP),隆突性皮肤纤维肉瘤 Bednar肿瘤 巨细胞纤维母细胞瘤 血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤 交界性血管肿瘤 发生于网膜、肠系膜和后腹膜的GIST 软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤 肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤,42,巨细胞纤维母细胞瘤 (GCF) (幼年型 DFSP),早在1982年，由Shmookler和Enzinger提出的，被认为代表了一类幼年型DFSP。1989年在他们的论文中进一步强化了这个观点，随后的报道进一步确认其为一种疾病单元。这一命名还包含另一层含义：描述肿瘤具有杂合特征，或者病变是从一种形式向其他形式转化。 已证实上述两种病变具有相同的细胞遗传学异常，尽管有证据表明DFSP出现的是环形染色体，巨细胞纤维母细胞瘤是线性染色体异位，但导致的分子事件是相同的。,43,病变由灰黄色黏液样肿块构成，无包膜。由疏松排列的波纹状梭形细胞构成，核具有多形性，浸润至真皮深层及皮下，并且包绕附属器结构，与DFSP相似。细胞密度不定，从接近普通DFSP到细胞稀疏伴间质黏液和玻璃样变性。肿瘤的特征是具有独特的假脉管样腔隙，反映了细胞间黏附性差。脉管形态大而不规则，内衬不连续的多核细胞，为增生变异的肿瘤细胞。免疫组化显示肿瘤细胞表达vimentin，大多数表达CD34，而S100及脉管标志物阴性。,镜下表现,44,巨细胞纤维母细胞瘤的典型形态为衬覆巨细胞的假脉管腔隙,45,巨细胞纤维母细胞瘤中深染的巨细胞衬覆在假脉管腔隙内,46,巨细胞纤维母细胞瘤富于细胞区,47,巨细胞纤维母细胞瘤的典型形态为衬覆巨细胞的假脉管腔隙,48,巨细胞纤维母细胞瘤明显玻璃样变区,49,巨细胞纤维母细胞瘤细胞稀疏区，与假血管腔隙无关的巨细胞,50,巨细胞纤维母细胞瘤中的DFSP样区域,51,巨细胞纤维母细胞瘤中的巨细胞,52,电镜显示：巨细胞的分叶状细胞核,53,鉴别诊断,大约40%的巨细胞纤维母细胞瘤会被误诊为肉瘤，由于存在黏液样区域和深染的巨细胞，易被认为是少见的发生于年轻人的黏液样脂肪肉瘤或黏液样纤维肉瘤。 诊断的重要线索有：位置表浅、无复杂的脉管系统以及深染细胞沿假脉管腔隙排列。,54,血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,隆突性皮肤纤维肉瘤 Bednar肿瘤 巨细胞纤维母细胞瘤 血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤 交界性血管肿瘤 发生于网膜、肠系膜和后腹膜的GIST 软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤 肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤,55,血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,血管外皮细胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）最早由Stout和Murray提出，是指起源于血管外膜细胞的肿瘤，血管外膜细胞是一种环绕血管的特化的树突细胞样平滑肌细胞。Stout最初描述的这组短梭形细胞组成的肿瘤非常模糊，包括了许多病变，甚至将肌纤维瘤也包括在内。直到1976年Enzinger和Smith才对血管外皮细胞的结构和细胞特征进行了深入描述，他们强调了部分玻璃样变的鹿角状血管，被圆形或梭形细胞包绕，没有明显的细胞分化特征。重要的是他们阐明了血管外皮细胞瘤需要与其他具有血管外皮瘤样结构的肿瘤想鉴别，尤其是高级别滑膜肉瘤。,56,此外，他们也定义了相关的恶性特征，这篇文献的重要性似乎已被逐渐淡忘，血管外皮细胞瘤也变得不时髦了，原因是血管外皮细胞分化也仅有少数病例能够被超微结构所证实，作为血管外皮细胞标志的actin又很少在病变中表达，此外，作为一种排它性诊断，病理医生诊断的可重复性也较差。,血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,57,血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,血管外皮细胞瘤的减少也与孤立性纤维性肿瘤的诊断增多有关，后者是一种胸膜常见疾病，最早由Klemperer和Rabin报道。胸膜外病变与经典血管外皮细胞瘤有相似特征，包括CD34阳性表达。主流观点认为血管外皮细胞瘤是或应该是孤立性纤维性肿瘤，既非两者之间任何量变也非两者组织学的相似性，仅仅根据个人的偏爱而采用不同的名称而已。哪个名称更好尚存争议，概括地说病变属于哪个谱系还未确定。即使两者不是相同病变，两者至少具有相似性，这一点得到WHO的认同。,58,胸膜孤立性纤维性肿瘤影像所见：左胸膜界限清楚的肿物。,59,血管外皮细胞瘤的大体所见,60,孤立性纤维性肿瘤，由肝脏表面长出的外生性肿物（A），切面肿瘤致密灰白色（B）。,61,HPC-SFT的形态学变化各异，取决于细胞与纤维间质的相对比例。富于细胞一端对应于“经典血管外皮细胞瘤”；透明变性一端对应于“孤立性纤维性肿瘤”。但是必须强调的是：许多病例具有两种杂和特征。 经典血管外皮细胞瘤由密集的胞浆界限不清的圆形或梭形细胞构成，围绕精细的脉管系统排列。脉管形成连续的分支网络，管腔明显大小不一。通常是扩张的大血管逐渐分支形成互通的小血管和微血管，部分管腔由于周围细胞的增生而受压和堵塞。典型分支的窦状血管形成“鹿角”或“鹿茸样”结构。通常大血管被覆厚厚的胶原，胶原可延伸到间质中。黏液变性常见，显著者形态类似于黏液样脂肪肉瘤。,镜下表现,62,血管外皮细胞瘤的血管密集区，由衬覆单层扁平内皮细胞的大、小血管构成。,63,血管外皮细胞瘤，小血管为主的区域,64,血管周围透明变性的血管外皮细胞瘤,65,间质透明变性的血管外皮细胞瘤,66,血管外皮细胞瘤，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或短梭形。,67,血管外皮细胞瘤，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或短梭形。,68,肿瘤特征介于经典血管外皮细胞瘤和经典孤立性纤维性肿瘤之间。肿瘤具有血管外皮细胞的血管形态（A），而间质透明变性（B）。,69,肿瘤细胞更具梭形特征,70,黏液样脂肪肉瘤： HPC黏液变性常见，显著者形态类似于黏液样脂肪肉瘤。管壁粗糙的血管、间质透明变性、缺少脂肪母细胞是区别黏液样脂肪肉瘤的重要特征。 高分化或去分化脂肪肉瘤： 少数HPC含有数量不等的脂肪，可被误诊为高分化或去分化脂肪肉瘤。 可导致HPC误诊的其他特征包括由于黏附性差产生的假血管腔、囊性变和巨细胞。,鉴别诊断,71,血管外皮细胞瘤的肌样改变（A），高倍镜下，与黏液样脂肪肉瘤相比，血管壁较厚，血管不纤细（B）。,72,脂肪瘤样血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤，表现为从只有局灶脂肪（A）到以脂肪成分为主（B）形态范围。,73,脂肪瘤样血管外皮细胞瘤,74,血管外皮细胞瘤，由于缺乏细胞黏附性而形成假管腔结构。,75,囊性变的血管外皮细胞瘤,76,巨细胞血管纤维瘤，小血管间梭形细胞增生伴明显血管周透明变性,伴巨细胞的血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤（巨细胞血管纤维瘤）,77,巨细胞血管纤维瘤高倍镜，透明变性的血管间梭形细胞增生，伴有散在分布的多核花环样巨细胞,78,巨细胞血管纤维瘤散在分布的多核巨细胞,79,巨细胞血管纤维瘤CD34阳性,80,镜下表现,相反，具有经典“孤立性纤维性肿瘤”特征的病变主要由梭形细胞组成，同一肿瘤不同区域细胞排列方式不同。一些区域排列呈不明显的短束状，另一些区域随意排列，称其为无序排列，显著透明变性甚至是低倍镜下的诊断性特征，该区域的细胞常呈单个排列或紧邻致密的胶原呈小的平行条索状排列。人工“裂隙”常见于胶原与细胞以及胶原束之间。偶尔也可见到扩张的鹿角状血管，但不如经典血管外皮细胞瘤显著。,81,孤立性纤维性肿瘤具有显著的透明变性区，局部呈明显的鹿角状血管。,82,孤立性纤维性肿瘤显示“血管周细胞”结构。,83,孤立性纤维性肿瘤无结构的特征，由无序分布于胶原束之间的小梭形细胞构成,84,孤立性纤维性肿瘤，细胞与胶原之间形成特征性的人工“裂隙”,85,孤立性纤维性肿瘤，在胶原中出现交错或成团排列的细胞,86,孤立性纤维性肿瘤伴有血管外皮细胞瘤样区域,87,组织学上，多数HPC-SFT是良性的。而少数PHC-SFT具有非典型特征。有关恶性的诊断标准各家并不统一，Enzinger和Smith提出的经典血管外皮细胞瘤恶性标准是公认的真对恶性或高级别病变，但不能识别低级别病变。他们认为肿瘤体积5cm，核分裂象4个/10HPF，细胞丰富，出现不成熟和多形性肿瘤，局灶性出血、坏死高度提示恶性。,恶性血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,88,恶性血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,McMaster等回顾了60例，严格按照相同的标准很少达到恶性：轻度的间变以及核分裂象1个/10HPF或中度间变及核分裂象1个/20HPF，两者具备其一即可诊断恶性。 最近，Middleton等发现梁状结构、坏死、核分裂象、血管侵犯以及细胞非典型与复发和转移有关。 Weiss等的经验：符合Enzinger和Smith恶性诊断标准的病变都是恶性的，如果核分裂象低1-3个/10HPF且有任何非典型性和细胞丰富者称为“低度恶性潜能”。对于仅有血管外皮瘤结构后来证实是其他类型圆形细胞肉瘤（如滑膜肉瘤）的，不使用“恶性血管外皮细胞瘤”。 恶性SFT的诊断标准与经典HPC相似，公认的有：富于细胞， 核分裂象4个/10HPF和出血/坏死。,89,恶性血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤,胸腔 软组织 组织学特征 细胞密度增加 细胞密度增加 多形性 多形性 核分裂象4/10HPF 核分裂象4/10HPF 临床/大体特征 无蒂 非典型部位（壁层胸膜、肺实质） 体积10cm 坏死/出血,恶性孤立性纤维性肿瘤的特征：,90,富于细胞的恶性孤立性纤维性肿瘤，其中也含有组织学良性的孤立性纤维性肿瘤区域,91,恶性孤立性纤维性肿瘤的恶性区域（A），含有组织学良性的孤立性纤维性肿瘤区域的高倍镜对照（B）。,92,血管外皮细胞瘤患者的精确生存率，以及基于核分裂象的相对生存率。其中核分裂指数与坏死是鉴别良恶性血管外皮细胞瘤的两个最重要指标。,93,免疫组化,许多血管外皮细胞瘤表达CD34，但是表达强度和范围不如孤立性纤维性肿瘤。 胸膜和胸膜外SFT通常表达CD34（80-90%）、CD99（70%）、Bcl-2（30%）、EMA（30%）和actin（20%），但是desmin、CK和S-100蛋白-。 CD34对于孤立性纤维性肿瘤的敏感性确保了诊断的准确性和一致性，也无疑增加了胸膜外孤立性纤维性肿瘤的检出率。,94,血管外皮细胞瘤的CD34染色，多数病例呈阳性。多为灶性阳性（A），偶尔弥漫阳性（B）。,95,罕见情况下，血管外皮细胞瘤呈desmin阳性,96,孤立性纤维性肿瘤CD34弥漫阳性,97,鉴别诊断,HPC-SFT的鉴别诊断说来话长，包括具有围血管结构的各种良恶性肿瘤。 纤维组织细胞瘤：尤其是深部皮下型，通常比HPC具有更明显一致的梭形细胞形态，常形成明确的席纹状结构，偶尔少数病例却很难鉴别，这种情况病变似乎多发生在眼眶。 滑膜肉瘤：大约10-20%的病例局部显示独特的HPC样结构，常见于高级别圆形细胞区域，管径的变化范围不及HPC宽。滑膜肉瘤几乎总是伴有明确的梭形细胞、透明样钙化区、腺样，CK阳性。 间叶性软骨肉瘤：密集排列的小细胞区域有类似于HPC的特征，同时看到分化好的软骨岛或偶尔出现的骨岛才能诊断。界限不清的未成熟软骨灶也可见于小细胞区域。 球旁肿瘤：分泌肾素引起高血压，也可误诊为血管外皮细胞瘤，尤其是发生在肾外后腹膜的罕见病变。多数肿瘤有大的上皮样细胞和厚壁血管，有的含有PAS阳性的肾素结晶。,98,伴显著血管外皮细胞瘤样结构的软组织纤维组织细胞瘤,99,软组织纤维组织细胞瘤与皮肤纤维组织细胞瘤相比，病变具有更清晰的轮辐状结构，缺少黄色瘤细胞和噬铁血黄素细胞。,100,伴显著血管外皮细胞瘤样结构的滑膜肉瘤,101,滑膜肉瘤几乎总是伴有明确的梭形细胞、腺样上皮结构,102,间叶性软骨肉瘤，小圆细胞围绕血管排列成血管外皮细胞瘤样结构,103,间叶性软骨肉瘤高倍，小圆细胞围绕血管排列成血管外皮细胞瘤样结构,104,间叶性软骨肉瘤，高分化软骨与未分化肿瘤性小细胞之间有清晰的界限,105,间叶性软骨肉瘤，软骨岛与小圆细胞紧密混合,106,隆突性皮肤纤维肉瘤 Bednar肿瘤 巨细胞纤维母细胞瘤 血管外皮细胞瘤-孤立性纤维性肿瘤 交界性血管肿瘤 发生于网膜、肠系膜和后腹膜的GIST 软组织多形性透明变性血管扩张性肿瘤 肢端黏液炎性纤维母细胞肉瘤,其他CD34阳性的交界性软组织肿瘤,107,谢谢！,108,