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连续血液净化技术在儿童危重症的应用,复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,概念,模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。 采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 近年被认为是急救医学治疗最重要进展,份子量 (大小),Inflammatory media,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,HD,HF,HF+HP,透析器,高通 透析器,滤器,灌流器,清除率、分子大小、液体流速,CRRT 优点,血液动力学稳定 溶质清除率高 有利于ARF恢复 生物相容性好 清除炎症介质 提供充分营养支持 维持水、电解质平衡,缓慢、温和 连续进行清除大量废物与水分 血液动力学不稳定、婴幼儿耐受,危重病症救治赢得机会和时间,CBP儿童临床应用 （以下所指儿童均强调婴幼儿）,CBP治疗目标,控制氮质血症 纠正电解质和酸碱紊乱，保持液体平衡，降低并发症 降低全身炎症反应综合征 提供营养和液体治疗通道,缓慢连续超滤 SCU/SCUF 连续静静脉血液滤过 CVVH/HVHF 连续静静脉血液透析 CVVHD 连续静静脉血液透析滤过 CVVHDF 血浆置换 TPE 血液灌流技术 PA/HP 人工肝 CRRT+TPE+HP+PA High cut off/high flux/hybrid CRRT,儿童可开展CRRT 技术,儿童尚不能开展的CRRT 技术,连续高通量血液透析 CHFD 连续性血浆滤过吸附 CPFA 双重血浆滤过交换 DFPP 血浆吸附 PA 人工肝 胆红素吸附、PA,模式选择,CVVHD：单纯性急、慢性肾功能衰竭主要解决清楚体内代谢产物，维持水电解质平衡，小分子中毒 CVVHDF、HVHF：存在高分解代谢、MODS伴肾功能衰竭需同时清除体内小分子和大分子 CVVH、HVHF、CVVHDF、CHFD和CPFA：SIRS如脓毒症、心肺复苏术后、严重复合伤 TPE：中毒、严重SIRS、人工肝,该技术在儿童PICU属于新兴技术 部分单位仍然认为需要肾脏科完成 设备采购困难 设备和耗材在国内的供应严重受限 在新生儿开展的担忧和经验不足,影响国内儿童开展的主要因素,膜面积不超过患儿体表面积，膜面积： 0.1m2 20 kg,儿童滤器容积/面积,儿童滤器/管路体外总容量,危重症儿童适应征-肾脏,急性肾衰： 血液动力学不稳定 (如心脏手术后) 容量负荷过重 脑水肿 高分解代谢（BUN25mg/dl.d） 酸中毒 MSOF 肝移植后 RIFLE：II期以上,危重症儿童适应征-肾脏,危重症儿童指征（时机） Bock KR.Curr Opin Pediatr. 2005.17(3):368371,非阻塞性少尿(30mmolL)； 高钾血症(K+6.5mmolL)； 尿毒症脑病、心包炎、神经病、肌病等终末尿毒症器官受累； 无法控制的高热(t39.5)， 进展性无法控制的钠失衡； 利尿无效的明显脏器水肿； 药物过量； 凝血功能紊乱需要快速大剂量血制品治疗者。,文献报道在AKI 1期或2期即行CRRT可改善预后，而在AKI 3期则对改善预后帮助不大。 RIFLE标准在连续性肾脏替代治疗治疗急性肾衰竭中的应用中华医学杂志2009 2012年3月发布KDIGO（Kidney Disease Improve Globe Outcome）急性肾损伤临床实用指南（Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury）推荐在RIFLE损伤阶段或AKIN2期开始CRRT治疗。 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements ,2012,肾科时机AKI,目前公认的指征包括： 严重水潴留，有肺水肿、脑水肿倾向； 高钾血症(K+6.5mmolL)； 血尿素氮28.6mmolL或血清肌酐530umolL ； 严重酸中毒(HCO312mmol/l或pH7.10)； 无尿12小时以上； 但对AKI 患者行肾脏替代治疗最佳时机尚无统一标准,肾科时机AKI,血液透析（HD） 2009年在HD方面引人注目的进展是，采用高截量滤器行HD（HCO-HD）治疗骨髓瘤相关AKI。小规模研究显示，HCO-HD可显著降低患者血清游离轻链水平，促使肾功能恢复（73.6%），改善患者预后。 采用双滤器串联，利用强制内超滤进行HD可显著增加对流清除量，降低血清2微球蛋白水平。其效果与联机血液透析滤过（HDF）相当，且无需专门联机HDF机器，值得在发展中国家推广,肾科时机AKI,CVVHD CVVHDF：合并AKI，高分解代谢，急进型 IHD/SLED/HCO,采用模式,危重症儿童适应征-非肾脏,非肾科适应征,ARDS 急性坏死性胰腺炎 药物或毒物中毒 肝衰竭 挤压综合征 心力衰竭/容量负荷过多,败血症 / 全身炎症反应综合症 /败血性休克 心源性休克 心肺旁路手术后 器官移植 MODS 严重烧伤,肺水肿 心肺旁路术后 慢性心衰 严重心衰 心肌抑制因子,心脏科,急性坏死性胰腺炎:CRRT+外科(4例) 严重创伤 严重腹膜炎 严重烧伤,外科,对流去除炎症介质、心肌抑制因子 吸附清除内毒素、IL10 调整促炎-抑炎平衡 CBP的优点 对炎症介质等的去除存在争论，但是一致认为改善脏器功能，提高生存率,SIRS/MODS,脓毒症（见脓毒症PPT）,脓毒症、严重脓毒症、多器官功能障碍 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D） 严重脓毒症的病死率仍居高不下,脓毒症的CRRT时机,脓毒症或严重脓毒症何时开始CRRT无明确界定 国际拯救脓毒症指南：血流动力学不稳定 参照透析指征：即出现肾脏损伤、容量过负荷、严重代酸、高钾血症及内毒素血症,Septic AKI 目前国际上普遍认同的是CRRT对Septic AKI的治疗作用,几乎一致的观念是脓毒性AKI时，在RIFLE的损伤（injury）阶段或AKIN 2期就开始CRRT治疗。 Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007 脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择。中国血液净化，2009,脓毒症的CRRT时机,容量负荷过重：严重脓毒症患儿液体复苏后，不能通过自身排尿机制保持随后机体的液体平衡，液体超负荷超过10%。 液体超负荷(%)= (液体入量 液体出量)/(入住PICU时体重) × 100%。 有威胁生命的水、电解质、酸碱失衡。 如果患者的病情，或者实验室检查数值（不仅仅是血尿素氮、肌酐）可由CRRT治疗后改善，应放宽临床应用适应症。,脓毒症的CRRT时机,目前公认时机：脓毒症出现一个或一个以上器官功能衰竭即应进行，甚至在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CRRT治疗。,脓毒症的CRRT时机,重症急性胰腺炎（SAP）,AP发生后可诱导机体产生各种促炎细胞因子和炎症介质,细胞因子的浓度与并发症的发生密切相关。 CRRT主要用于解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应,从而阻止病情的发展，早期治疗比晚期治疗效果好。 连续性血液净化在重症急性胰腺炎中的应用肾脏病与透析肾移植杂志 2003,AP多见于青壮年, 儿童较少见，但由于在早期即可出现多脏器功能衰竭, 因此病死率高 持续血液净化在小儿SAP的应用报道不多 有早期开展CRRT成功抢救小儿SAP的文献报道 小儿重症急性胰腺炎的治疗。临床儿科杂志 2007,重症急性胰腺炎（SAP）,ARDS大多是由SIRS发展而来, 对炎症反应的失控是形成SIRS的重要机制。 在疾病初期,及时清除循环中炎性介质,阻断炎症反应失控的恶性循环,是提高ARDS救治成功率的关键。 回顾文献对严重创伤、严重肺部感染、脓毒症、SAP等各种原因导致的ARDS，均认为CRRT可改善患者的氧合状态，稳定内环境，且对血流动力学无明显影响。,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,CRRT在ARDS中的作用,清除炎性介质，减轻其对肺组织细胞的损伤。 清除血管外肺水,纠正肺间质水肿和肺泡内水肿，改善气体交换和组织氧供 体外循环所致的低体温可以减少氧耗、减少CO2的产生 肝素化抑制了微血栓的形成，改善了肺的微循环。,成人： Application of continuous veno-venous hemofiltration in patients with acute respiratory distress syndrome. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2008 儿童： Continuous blood purification in the treatment of pediatric septic shock .Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2006 动物实验： 连续性血液透析滤过治疗对急性肺损伤幼猪凝血功能的影响。临床儿科杂志 2008,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,重要脏器复合外伤引起： AKI ARDS 血液滤过对严重创伤后并发急性呼吸窘迫综合征患者氧合功能和血流动力学的影响中国急救医学2002 SAP 高容量连续性血液滤过治疗外伤后急性坏死型胰腺炎并发多脏器衰竭中国血液净化2002 MODS等 在临床均有应用CRRT进行治疗，且疗效肯定的文献报道,严重复合伤,有引发急性肾衰竭的危险因素：低血压时间大于1.5 h、使用过血管收缩药； 合并AKI II期/挤压综合征 创伤性重症胰腺炎、重症坏死性胰腺炎 合并ARDS 急性多器官功能障碍综合征（MODS）,严重复合伤,缺血再灌注损伤，大量炎症因子释放、SIRS、MODS。 CRRT能快速清除炎症因子，且无明显血流动力学副作用 能控制体温：亚体温、复温。 治疗过程中肝素等抗凝剂的使用，对缺血再灌注后的DIC过程有帮助。 国外有心跳骤停，复苏后予CRRT辅助治疗的病例报道，患者在3小时内回复意识，且无严重并发症。 Continuous renal replacement therapy may aid recovery after cardiac arrest. Resuscitation 2006,心肺复苏后,心脏手术前充血性心力衰竭、术中较长的体外循环时间、术后体内液体超负荷以及术后低心排血量综合征等因素是体外循环心脏手术后ARF 发生的危险因素。 术后一旦发生ARF，在发生ARF合并其他器官衰竭的早期行CRRT治疗可降低病死率 。 Timing of replacement therapy for acute renal failure after cardiac surgery. J Card Surg ,2004 连续性肾脏替代治疗在心脏术后MODS合并ARF 中的应用中国血液净化2005,心衰/心肺旁路手术后,CRRT缓慢、等张排除液体，较好的血液动力学耐受性，清除一些不利的神经体液因子，清除心肌抑制因子 Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。 对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。,IEM：甲基丙二酸血症、尿素循环障碍、丙酸血症、异戊酸血症、氨基甲酰磷酸合成酶缺陷等可引起急性代谢性脑病及高氨血症、重症酸中毒。 CRRT可迅速和彻底的清除毒性代谢产物，有条件时应该将其作为IEM急性并发症的首选治疗方法。 先天性代谢缺陷病的血液净化治疗中国实用儿科杂志2004,先天性代谢缺陷病 （IEM）,病因：颅脑疾病如脑外伤、脑水肿；ACTH分泌亢进等，是导致危重患儿高钠血症的常见原因 危害：病死率48-75% Evaluation of serum and whole bloodsodium critical valuesJAm J Chin Pathol 2007 严重高钠血症（血清钠160mmol/L）是死亡率增加的独立危险因素 Hypernatremia in the neurologic intensive are unit :how high is too highJ.J Crit Care 2006,高钠血症,快速纠正导致脑细胞水肿，可能会导致严重的神经功能损伤。 推荐缓慢降低血钠水平，纠正速度以1-2mmol/L/h ，每天纠正不应超过12mmol/L。 Hypernammia【J】. N Engl J Med 2000 CRRT的优点 临床应用标准和时机无统一，建议常规治疗无效，有条件可应用,高钠血症,间隙性血液透析缺点 CRRT优点： 保持有效的脑灌注压， 等渗性脱水有利于脑内血液循环和减轻脑水肿。 可控制患者体温下降，降低机体代谢率,脑水肿,目前公认的适应证有: 1. 血药质量浓度达到或超过致死量; 2. 二种以上药物中毒; 3. 出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温或病情进行性恶化; 4. 机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全; 5. 血液净化清除率高于内源性清除; 6. 毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应(甲醇、乙二醇、百草枯等) 。 血液净化技术在小儿急性中毒中的应用实用儿科临床杂志2007 Dialysis and hemoperfusion in poisoning J . Adv Ren Replace Ther, 2002,中毒,药物或毒物中毒3 h内行血液净化疗法效果最佳。 一般在中毒后24h内,只要患者就诊时生命体征仍存在,积极选择血液净化治疗,大部分患者仍可望救治成活。 对毒性大、预后差的毒物中毒,若已错过洗胃的最佳时机,且没有特殊解毒剂可用时,应早期积极采取血液净化疗法。,中毒,模式： 血液透析(HD ) 血液滤过(HF) 血液灌流术(HP) 血液置换和血浆置换( PE),中毒,以上是药物血液净化的排出比例 ，而非整体的清除情况,HP治疗抗精神失常药、安眠药中毒的疗效最好 , 对有机磷农药、除草剂中毒的疗效次之 , 对灭鼠药疗效较差（组织分布和结合） HP对神经安定药如巴比妥类或安定类中毒抢救效果最好 , 远远超过 HD, 此类中毒患者应首选 HP,对百草枯中毒的治疗, 主张应尽早进行 HP，但效果尚有不确切 HP能够有效清除毒鼠强中毒患者体内的毒物, 且较大制剂炭肾清除毒物作用好 HP最大的缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡 , 必要时应联合运用 HD治疗，尤其适于混合性药物中毒、中毒致急性肾衰竭,PE主要用于清除蛋白结合率高( 60% ) ，用其他血液净化方法效果不佳的毒物的清除 1 迅速清除血浆中的毒物或药物 2 非特异性地清除炎性递质 3 补充正常的血浆成分、增强机体的免疫功能等,有机磷农药中毒 PE不仅可以有效地清除毒物 , 而且可以输入含有较丰富活性的胆碱酯酶 (CHE) 对同时伴肝功能衰竭者可有效清除体内有毒代谢产物, 故也用于肝功能衰竭的抢救 特别是有明显溶血及高铁血红蛋 白血症时( 如氯酸钠中毒)时可考虑全血置换,单纯 HF很少用于急性中毒的治疗 可联合用于铁中毒 (和去铁胺合用 )、铅中毒 (与 EDTA合用 ) 及地高辛、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、甲醛溶液等中毒的治疗,序贯性血液净化排毒 连续性肾替代治疗 (CRRT),HD/HP/PE,CRRT,CRRT与HD的区别,优 点 缺 点 CRRT 更具有生理过程 清除毒素效率低 累计清除率高 治疗时间长 血流动力学耐受性好 出血危险性高 缓慢超滤 循环内凝血几率高 可清除炎症介质 低体温、低磷 HD 应用简单 血流动力学耐受性差 清除毒素效率高 内环境波动较大 超滤受限,一般认为： 急性重度中毒，如HD可耐受，首选HD 合并液体储留或内环境不稳定，可选CRRT CRRT通常可作为HD的序贯治疗,一般认为： 百草枯早期HP（12h内）可能有效 毒蘑菇可疑含蝇蕈毒素/吞服24小时内 /无HP禁忌-应行HP，可能有效,蝇蕈毒素是一种细胞蛋白质合成的抑制剂，能直接作用于细胞核，抑制RNA聚合酶，并能显著减少肝糖元而导致肝细胞迅速坏死有关 （3-4days） 吞服含蝇蕈毒素毒蘑菇后24内血浆中蝇蕈毒素已明显下降，36h内可呈阴性,超过24-48h，HP、PE均无效,疗效可能不佳： 氰化物中毒 有机磷中毒,中毒,血浆置换治疗机制:迅速清除血浆中的致病因子（如致病抗原，大量自身抗体，循环免疫复合物等）使免疫损伤得到抑制。 治疗难治性免疫风湿性疾病的重要手段。,结缔组织病,有学者认为血浆置换的适应证主要分为3类: 1. 疾病诊断一旦明确应立即进行治疗,如GBS、冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜/ 溶血性尿毒综合征、家族性高胆固醇血症。 2. 在常规治疗无效时应尽快考虑血浆置换治疗,如多发性硬化、大疱型/ 普通天疱疮、系统性红斑狼疮、急进性肾小球肾炎、类风湿性关节炎、雷诺病移植后排异等。 3. 临床可能有效,但需要大样本验证的疾病,如扩张性心肌病、血友病、慢性肝衰竭、甲亢危像 血浆置换疗法在儿童危重病中的应用实用儿科临床杂志2006,结缔组织病,格林巴利综合征(GBS)和多发性硬化(MS)是神经系统自身免疫性脱髓鞘疾病, 重症者可出现肢体完全瘫痪及后组脑神经和呼吸肌麻痹。 PE可清除血浆中各种致神经髓鞘毒性物质,包括髓鞘毒性抗体、抗原-免疫球蛋白的免疫复合物、炎性细胞因子、补体等,越早、越多清除，临床症状改善越明显。 PE只是清除已产生的致病因子, 故宜联合激素及其他免疫调节治疗,神经脱髓鞘病变,早期预防性治疗？ 观点：不要等到器官衰竭了再考虑 及早降低抗炎-致炎因子水平,标准治疗？,治疗时间,持续24-72h（存在争议，部分论文IL-10升高，出现CARS） 间断血液净化：8-12小时，或采用PHVHF 考虑输注血制品、抗生素等 病儿休息 换膜：AN69危重病例6-8小时饱和吸附 （中华医学会重症医学会分会：3小时）,无绝对禁忌症，一下情况应慎重 无法提供或建立合适的血管通路 无法获得合适于小婴儿的滤器 严重的凝血功能障碍及活动性出血，特别是颅内出血 恶性肿瘤等疾病的终末期,禁忌症,目前：文献报道大都为回顾性研究或回顾性队列研究；关于CRRT治疗的时机、模式、剂量尚无统一标准，尤其在儿科危重症领域。 困难：前瞻性、随机对照研究临床开展存在诸多限制。 展望：国外已开展大型多中心对照研究，有望在未来提供更充分的数据。,争议,目前数据均显示在足够熟练掌握技术知识及操作方法的前提下，对各年龄段儿科危重症患儿开展CRRT，仍然是安全、有效的。 Continuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2012 因此儿童CRRT操作规范化管理尤为重要。,争议,病人整体管理,细节管理是成功的关键,Safety Accuracy Flexibility Easy Operation,Optimal Designed for Continuous RRT,CRRT规范化的必要性,国际上成人作为常规，但儿童领域也处于探索之中 全国主要儿童医院和大型综合医院儿科逐步推广开展 适应症、应用时机、技术要素存在争论,CRRT规范化,CRRT的适应症和禁忌症 CRRT的指征（时机）与时长 CRRT设备与耗材要求 CRRT的模式选择与参数控制 CRRT的管理：置管、血流动力学、置换液与内环境、前后稀释，抗凝、控温、监护,细节管理是成功的关键 CRRT管理小组（Team） CRRT-flowchart CRRT的有效性、充分性判断 CRRT的并发症观察与处理,儿童CRRT管理,血管导管：不能单纯追求粗管，吸壁 3 years 9-11.5 F Double lumen,儿童置管,ICU中血液净化的应用指南_中华医学会重症医学会分会 首选股静脉 锁骨下静脉：CRBI几率小，但管路易受压，血栓风险高，不易止血 颈内静脉：易建立，CRBI发生几率较高 股静脉：易穿刺，易固定，易止血，CRBI不高于其他,深静脉置管,置管操作,部位：可选择股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉插管。 超声引导：在B超引导下穿刺，国外儿科ICU文献超声引导下深静脉置管技术可减少急性期机械性并发症，提高一次性置管成功率，从而减少由于反复穿刺导致局部血肿形成，同时减少血肿相关继发感染的发生率。 Ultrasound-guided central venous catheter placement decreases complications and decreases placement attempts compared with the technique in patients in a pediatric intensive care unit Crit Care Med 2009,导管护理,导管使用前的护理: 1.常规消毒 2.抽出导管内肝素盐水和血凝块 3.生理盐水反复冲洗 封管方法:正确的肝素正压封管是预防导管堵塞的关键所在。 A.先用生理盐水冲净导管内血液 B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素盐水,导管感染控制,导管相关感染是中心静脉血液净化的主要并发症之一 。 严格无菌原则管路的护理是关键： 固定方法：穿刺口用敷贴，外加无菌敷料，换药1次/日 导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数 置管时操作者戴口罩 使用一次性导管小帽 每次使用前用安尔碘消毒,通畅的导管是CRRT顺利进行的先决条件： 根据体重选择合适的导管和深静脉 恰当的管路封管与冲洗 合适的管路固定 严格的无菌操作和护理,导管管理,儿童滤器/管路的选择,体外总容量,New Paediatric Dialyser Holder,滤器容量：18ml，膜面积0.2m2 血浆置换：20ml，膜面积0.3m2 管路容积：54ml 2011年7月可获得,费森尤斯Fresenius,国产：旭化成,滤器容量：25ml，膜面积0.2m2 血浆置换：无 管路容积：40ml 可获得,模式选择,CVVH 血液滤过，模拟肾脏功能，实施过程中血 流动力学稳定。 CVVHDF 持续血液透析滤过，集血液透析与血液滤 过优点为一身。 HVHF 高容量血液滤过，超滤率达35ml/(kg.h) 仍存在众多争论 PE 血浆置换，弃去与蛋白质结合的毒物的血 浆及血浆中大分子炎性细胞因子 CPFA 连续性血浆滤过吸附,CVVHDF/HVHF首选： 清除中大小分子，D/F可调节 聚丙烯腈膜具有6-8h吸附饱和作用 HVHF的应用，可以试用 PE广泛：主要用于免疫性疾病、HUS、人工肝（主要部分）、中毒等 HP在中毒时首选,模式选择,治疗剂量,小容量（普通容量）：内环境紊乱 高容量：危重患者清除炎症介质,目前国内供应的部分儿科CRRT用滤膜规格,目前国内供应的部分儿科CRRT血流量,目前国内供应的部分儿科CRRT抗凝,我院常用抗生素剂量调整,我院常用抗生素剂量调整,目前国内供应的部分儿科CRRT置管,目前国内供应的部分儿科CRRT用滤膜规格,CRRT剂量选择,存在争议 极低容量血液滤过 100mL/(kg.h),2012年Honore在总结最新研究的基础上推荐CBP治疗脓毒性AKI特别是脓毒性休克合并AKI时，采用纯CVVH模式，前置换,治疗剂量为35 ml/（kgh） New Insights Regarding Rationale, Therapeutic Target and Dose of Hemofiltration and Hybrid Therapies in Septic Acute Kidney Injury. Blood Purif ,2012 Sutherland则仍为大于20-25 ml/（kgh）未必会更有益 Continuous renal replacement therapy in children。Pediatr Nephrol.2012,CRRT剂量选择,前、后稀方式,前稀优点:清除效减/易凝，抗凝剂用量小 后稀优点:清除效佳/不易凝 HCT35%建议用前稀方式，但决定于所用机型；HCT45%不采用后稀方式 后稀方式尤其前后稀联合方式是儿科正在推荐的方式，1/3前稀，2/3后稀,前、后稀方式,单纯提高超滤，加重血液浓缩，降低膜通透性，S下降，故后稀释模式清除率有封顶效应。 前稀释可避免血液浓缩，滤出溶质下降，同等量置换液前稀释比后稀释降低，但同样血流增加到一定速度，清除率达到平台,管路预充,1000ml：普通肝素1/2-1支（100mg） 浸泡15-20min 危重儿童/休克和婴幼儿管路冲洗： 血浆、万汶、白蛋白、稀释红细胞至200ml；生理盐水 注意管路体外肝素的量,凝血控制,首次抗凝计算 首剂前先测定ACT（正常70-110sec）或APTT 30-50-100u/kg推注，转流前再测定一次 大于110sec，按10u/kg延长30sec计算 控制在170-220sec（APTT 100-140sec） 无肝素化时适当加大流速,凝血控制,无肝素化：0.5-1h，50-100ml生理盐水冲洗，膜要求相对较高（AN69） 局部肝素化 肝素：鱼精蛋白0.75-1.5:1. 枸橼酸钠+钙剂 低分子肝素化：40-100u/kg，维持量5-10u/kg.h 枸橼酸三钠抗凝：费森、金宝、可乐丽，金宝不能与血流变化联动，可乐丽只有CVVHDF可用,凝血控制,转流中凝血控制 正常凝血状态，无严重SIRS：按5-15u/kg.h调整 严重SIRS/脓毒症： 极易波动 低于160sec（即使1次），滤器常凝血 控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式） 少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导性血小板减少症（HIT）有关,透析液与置换液配置,透析液BATEX液，可根据电解质水平调整K浓度 置换液采用Ports方案（碳酸氢盐）： 高钾：1-2ml/L（1.5-3mmol/L） 正常：3ml/L （4mmol/L） 低钾：5-6ml/L （6-8mmol/L）(正在研究) 高血糖及代谢性酸中毒，尤其腹透液作为置换液,镇静镇痛管理,目的：防止病儿自行拔除导管，防止因躁动导致的导管扭曲、打折等引起的转流不畅。 应在镇静开始时就明确所需镇静水平，安静入睡，又容易被唤醒。 选择合适的镇静镇痛药物：起效快、对呼吸循环抑制最小、停药后能迅速恢复等。 定时、系统地评估镇静程度，随时调整镇静药物及其剂量。,镇静镇痛管理,常用药物： 苯二氮卓类：咪唑安定镇静、催眠、遗忘 阿片类：芬太尼镇痛 丙泊酚 其他：右美托咪啶 只有在其他治疗尝试都无效后，才选用肌松剂,转流启动,转流速度 开始转流时速度宜慢，尤其小体重婴幼儿、血压不稳定 新生儿10ml开始，儿童20ml开始，并注意血压波动 休克病例采用零超滤，液体潴留、肺水肿等正超滤 转流时预充液应采用胶体，并静脉备用胶体（血制品等），新生儿往往需要同时补充胶体 一般5-10min血压即可恢复，低血压也可进行 血管流空效应（Flow void effect ）,转流低血压处理,发生几率较高，小婴儿几乎100% 预充采用胶体 转流速度/稳定 胶体输注（相当于后稀） 部分病例出现不明原因高血压,堵 膜,堵膜（P）：ACT控制，脓毒症多见 药物使用 流速相对较慢 反复暂停：吸壁现象，Filter压力持续升高 定期洗膜(观察滤器颜色),出 血,ACT控制不理想 肺出血/抽吸液淡血性 穿刺部位出血 颅内出血（3例） 主要见于Sepsis，炎症因子、凝血激活，ACT不稳定。,温度控制,传统加温器（成人使用）、新型加温器 传统加温器（缠绕式）对于体外容量的影响，70ml 金宝PRISMA不能调节温度，Flex可调；可乐丽加温置换液与透析液；费森双加温。儿童均不应增加体外容量,输血管理,使用白蛋白，万汶等胶体扩容 避免输注促进凝血的物质如血小板、新鲜血浆、冷沉淀、红细胞悬液等,费森尤斯（双加温）,Gambro（回血加温）,温度不可调,温度可调,中止时机,CBP治疗持续时间没有公认。 南京解放军总医院提出连续72hCRRT治疗方案。 目前大多建议中止血液净化指征为，首次治疗连续2448h，推荐最多不超过72h，此后每日12h或隔日24h即可，根据病情决定终止治疗时间，严重病例需连续治疗数日，甚至更长时间 。 CRRT开始及停止时机 关于肾脏支持治疗开始及结束时机的前瞻性多中心临床研究（BEST）显示，尿量是AKI患者停止CRRT的最可靠指标,在未使用利尿剂时尤其如此，其次为Scr水平。,CRRT时细节化管理,操作细节： 预充 置管 抗凝 置换液调整 前后稀释,监护： 血流动力学 ACT监控 参数与报警管理 内环境控制 控温,CRRT in Infants and Children,Vascular access Internal Jugular Vein (right side) Femoral Vein Subclavian Vein Catheters 3 years 9-11 F Double lumen,CRRT in infants and children,Blood flow Neonates Infants Children 20kg,ml/min 10 - 20 20 - 40 50 - 75 75 - 100,（3-5ml/kg）,CRRT in Infants and Children,Dialysate flow In acute renal failure Neonates 15-20 ml/min/m2BSA(*) Infants 15-20 ml/min/m2BSA Children 15-20 ml/min/m2BSA In Multiple organ system failure Neonates 15-20 ml/min/m2BSA Infants 15-20 ml/min/m2BSA Children 15-20 ml/min/m2BSA (*)BSA : Body Surface Area,CRRT in Infants and Children,CVVHDF Qb Qf Qd (ml/min) (ml/min/m2) (ml/min/m2) Neonates 10-25 5 15-25 Infants 25-50 5 15-25 Children 50-100 5 15-25 Qb = Blood flow Qd = Dialysate flow Qf = Ultrafiltration flow Dialysate Hemosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L + Glucose 6g/L UF Replacement Hemosol B0 + KCL 3.5 - 4.5 mmol/L,CRRT in Infants and Children,Ultrafiltration rates In acute renal failure Neonates 8-10 ml/min/m2BSA(*) Infants 8-10 ml/min/m2BSA Children 10-15 ml/min/m2BSA In Multiple organ system failure Neonates 8-10 ml/min/m2BSA Infants 8-10 ml/min/m2BSA Children 10-15 ml/min/m2BSA (*)BSA : Body Surface Area,CRRT in Infants and Children,Fluid removal（CRRT致肾功能下降10%） 1-2 ml/kg/h Anticoagulation Unfractioned-Heparin Bolus 50-100 IU/kg Continuous infusion 5-20 IU/kg/h ACT pre-Filter 180-200 sec,CRRT in Infants and Children,Safe extracorporeal-volume 10% of the Blood volume Neonates 30ml Infants 50ml Children 100ml 血流动力学不稳定、新生儿等采用全血/胶体预充,CRRT in Infants and Children,Monitoring Fluid balance UF-filtration rate Pressures Pre-Postfilter Pre-pump Air bubbles Clots Laboratory values 4-12 x / day,Patients ECG Blood pressure CVP SpO2 Temperature Perfusion,婴幼儿临床应用-新生儿,新生儿5例，均存在Sepsis-MODS 最小体重1.8kg(2005年) 均顺利置管，CVVHDF，172小时 转流后心率逐渐下降，4小时后恢复至正常；血管活性药物在13小时下调，210小时内撤除 氧合指数4小时内稳定 5例中4例有效 结论：新生儿安全有效,但体外容量应60ml 临床儿科杂志，2005，23（6）,临床应用,婴幼儿临床应用-脓毒症/ARDS,共进行CVVHDF/TPE 153例 体重从1.8kg-52kg 心血管指标明显改善、PCIS提高，病死率28.3%（中华儿科杂志，2006；44（8） 并发症：凝血控制、低血压处理,婴幼儿临床应用-脓毒症,3月（6.1kg )，绿脓杆菌脓毒症，MODS（肺、脑、心血管、肾、胃肠、血液），存活 难治性休克，27小时，包括6542等 CVVHDF，血浆预充，无肝素化 每天上午换膜，持续48小时后（用膜5个），后每天8小时，共7天 CVVHDF 4小时血压上升，SPO2 6小时后92,绿脓杆菌玫瑰红色皮疹,绿脓杆菌坏疽性脓疱破溃,ACT,CRRT,婴幼儿临床应用-难治性心衰,JRA，嗜血细胞增生症，难治性心衰 高排低阻（PICCO），对NE等药物治疗（大剂量）10小时无反应，ABP：70/32(4245)mmHg CVVHDF12小时血压上升，36小时后减量 PICCI 17.5-6.1 (正常4.56.5) SVRI 456-1750 (正常17002400) d/pMAX 750-1780 （正常1800）,婴幼儿临床应用-中毒,考虑分布容积/蛋白结合/脂溶性/分子量 小分子及水溶性毒物，HD效果较好 中、大分子药物