2018年二尖瓣疾病1-文档资料.ppt

是由于炎症、粘液样变性、退行性变、先天畸形、缺血性坏死、结缔组织病、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣膜口狭窄或/和关闭不全。,定义：,瓣膜结构：瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌。 心脏瓣膜病常见受损：二尖瓣（70%），二尖瓣并主动脉瓣2030%，其次为单纯主动脉瓣25%和三尖瓣。瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为病理变化。 风心病是我国最常见的心脏瓣膜病之一，老年心脏瓣膜病和瓣膜粘液样变性在我国日渐增多。,风湿热：胶原纤维和结缔组织的基质受损的一种炎症反应，主要累及 心肌炎、关节炎、舞蹈征、皮下红斑、其他病变（肺、胸膜、腹膜、肾、及大中动脉）。,血液循环动力学： 左心房左心室主动脉 各级动脉 各部经毛细血管交换各级静脉回流 右心房右心室肺循环 左心房。,二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS),病因：多见于风湿热。少见的有：先天畸形、老年性二尖瓣环钙化、结缔组织病（SLE）等。 病理：瓣膜、腱索的粘连融合、挛缩。瓣叶很少钙化沉积累及瓣环，使之增厚（赘生物的位置）。分为漏斗型和隔膜型。, 病理生理： 正常二尖瓣口面积为46cm2 轻度：1.5cm2 中度：11.5cm2 重度： 1cm2 严重狭窄时，左房高达25mmHg才能使血流通过瓣口充盈左室以维持正常的心排量，最终导致左房进一步扩大。,病理生理 LAP 肺顺应性 劳力性呼吸困难 急性肺水肿。 肺动脉高压机理：LAP 被动后向传递肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）持续性小动脉收缩肺血管床器质性闭塞肺动脉高压右室肥厚、三尖瓣肺动脉关闭不全右心衰, 临床表现 症状：瓣口 面积1.5cm2 1、劳力性呼吸困难。 2、 咯血： a 大咯血常为二尖瓣狭窄 的首发症 状。b咳嗽血痰或血 丝。c急性肺水肿的粉红色泡沫样 痰。 d肺梗塞伴咯血。 3、咳嗽：支气管黏膜淤血水肿，左 房大压迫左支气管有关。 4、声嘶：,体征 (一）二尖瓣狭窄的心脏体征： 心尖搏动正常或不明显 心尖区第一心音亢进和开瓣音 心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限不传导，常可触及震颤。 （二）PAP和右心室扩大：心尖搏动位置。 P2亢进或（和）分裂。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音。右心室衰竭体征,Graham Steell：由于肺动高压致肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，在胸骨左缘第二肋间可闻及舒张早期吹风样杂音称Graham Steell杂音。 AustinFint:主动脉关闭不全时，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音。这是因为严重的主动脉反流使左心室舒张压快速，导致二尖瓣处于半关闭状态，快速跨瓣血流构成狭窄。, 实验室及其他检查 X线检查：左心房增大，食道服钡后 右前斜位可见增大的左房压迫食管下段，出现食道充 盈缺损，右心室增大，主动脉结缩小，肺淤血等。 心电图： 二尖瓣型P波，P波宽度0.12秒，伴切迹，电轴右偏，右心室肥厚表现。,超声心动图：M型超声示：二尖瓣城墙样 改变，EF斜率降低，A峰消失，后叶 前移，瓣膜增厚。瓣口面积缩小，瓣 叶增厚。测得二尖瓣血流速度计算跨 瓣压差。 心导管检查：测定肺毛细血管压和左心 室压，确定跨膜压差和计算瓣口面积 正确判断狭窄程度。, 诊断 心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线 或心电图左心房增大，一般可诊 断二尖瓣狭窄，超声心动图检查 可以确诊。,鉴别诊断 1、先天性心脏病（VSD、PDA）左向右 分流的和高动力循环（甲亢、贫血）引起相对性二尖瓣狭窄。 2 、主动脉瓣关闭不全时出现AustinFlint杂音。杂音不伴有开瓣音、第一心音亢进、心尖区舒张期震颤。 3、左房粘液瘤 阻塞二尖瓣口，杂音随体位改变。 临床常有发热、关节痛、贫血、ESR 和体循环栓塞。,并发症 1、心房颤动：左房增大、年龄增长发 生率增加 2、急性肺水肿 3、血栓栓塞：顺序：脑栓 塞 外 周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜） 肺栓塞 4、 右心衰竭：为晚期常见并发症。 5、 感染性心内膜炎：少见。 6、 肺部感染,房颤的转复问题： 1、第一次房颤，最好给转复的机会 2、如果维持不住，就控制心室率。对 持续性房颤患者不必过分强调复律 治疗，控制心室率是一线的干预对 策。,治疗原则 、一般治疗： 1、预防风湿热 2、预防感染性心内膜炎 3、避免重体力劳动 4、限制钠盐摄入，口服利尿剂避 免和控制肺水肿。,、并发症和处理： 1、 大咯血：取坐位，静脉注射利尿 剂，降低肺静脉压。 2、急性肺水肿： 3、心房颤动：控制心室率，保持和 恢复窦性心率，预防血栓栓塞。 4、右心衰竭：,注意： 避免使用动脉扩张剂为主减轻后负 荷的血 管扩张药物。正性肌力药物对MS 的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速 心室率可选用西地兰。,心房颤动治疗 1、慢房颤（MS）： 病程1Y，LA 60mm，无AVB，SSS，可电复律或药物转复，转复前3周和复律后4W服华法令。不宜转复或复律不成功的，维持窦率，HR 70bpm可长期服用华法令。 2、急性发作：药物或电复律。,、介入和手术治疗 二尖瓣口有效面积1.5cm2伴有明显的症状 1、经皮球囊二尖瓣成形术：从股静脉进针。 并发症：脑栓塞、心包填塞 注意事项： 瓣叶活动度好，无钙化，瓣下结构 无增厚的效 果好。 高龄、严重心、肺、肾疾病、妊娠。 左房有血栓的需要抗凝治疗。,2、闭式分离术：开胸。 适应症：瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳 头 肌、左房有血栓 3、人工瓣膜置换手术： 适应症： 严重瓣叶和瓣下结构钙化畸形 二尖瓣狭窄合并关闭不全，但是无严重肺动脉高压。,二尖瓣关闭不全 （mitral incompetence MI),瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌,病因和病理 一、瓣叶 1、风湿性损害：1/3，女性多于男性 2、二尖瓣脱垂：原发性粘液样变性， 遗传性疾病(Marfan syndrome)。 3、 感染性心内膜炎 4、 肥厚性心肌病 5、 先天性心脏病(心内膜垫缺损),二、瓣环扩大 1、 任何原因引起左心室增大或伴左心衰 2、老年的瓣环退行性变 三、腱索 腱索病变：过长或断裂(先天性或后天性) 四、乳头肌 1、CAD、AMI 2、先天性乳头肌畸形：一侧乳头肌缺如，称降落伞二尖瓣综合征。,病理生理 一、急性： 收缩期血液经二尖瓣口反流至左心 房与肺静脉汇总左房、左室容量 负荷LVDPLAP 肺淤血水肿 肺动脉高压 右心衰正常收缩前 向心搏量排血量。,二、慢性： (一)代偿期：慢性容量负荷LVDV LVCO心肌离心性肥大室壁 应力下降快代偿期左心室总心搏 量射血量数正常无临床症状。 (二)继续加重 LVDV左心功能恶化 CO出现症状。 (三)慢性容量负荷左心衰 LAPLVDP肺淤血肺动脉 高压右心衰全心衰。,临床表现 症状： (一) 急性：轻度，仅有轻微劳力性呼 吸困难。严重，急性左心衰，急 性肺水肿，休克。 (二)慢性：轻度，多无症状，重度， 肺淤血表现 1、RHD：急性肺水肿咯血MI MS 2、MVP：严重左心衰,体征 (一)、急性：心搏动为高动力型，P2亢 进，S3、S4 (二)、慢性： 1、心尖搏动 呈高动力型， LV左下扩大 2、心音 第一心音减弱、第二心音分裂 3、杂音 全收缩期吹风样杂音RHD； MVP收缩期喀喇音；CHD乳头 肌功 能不全为早中晚或全收缩期；腱索断 裂为海鸥鸣或音乐音,实验室和其他检查 (一)Xray 慢性：LA LV，左心 衰时肺淤间质性血水肿；急性： 肺淤血、肺水肿。 (二)心电图：正常；非特异性STT改 变，左右心室肥厚。 (三) UCG：左心房内收缩期反流束， 确诊方法。 (四)左心室造影：观察收缩期造影剂 反流入左心房的量,诊断和鉴别诊断 (一) 三尖瓣关闭不全：胸骨左缘4、5 肋间最清楚，不向左腋下传导， 伴有收缩期颈静脉搏动 (二)VSD：胸骨左缘4、5肋间最清楚， 伴有胸骨旁收缩期杂音 (三)AS:胸骨右缘第2肋间；PS：胸骨 左缘第2肋间；HCM：胸骨左缘第 3、4肋间,并发症 1、 心房颤动：3/4发生在慢性MI患者 2、 感染性心内膜炎,比MS常见 3、 体循环栓塞，比MS少见 4、 心力衰竭 5、 MVP有猝死发生,治疗 一、急性：病因治疗，降低肺静脉压， 增加心排血量。SNP：扩张动静 脉。利尿剂 二、慢性： (一) 内科治疗：预防感染性心内膜 炎，预防风湿活动；房颤维持窦 律，应用抗凝剂；心衰时应用利尿 剂、ACEI、 blocker,(二)外科手术 1、瓣膜修补术：瓣膜损坏较轻，瓣叶 无钙化，瓣环有扩大，但腱索无严 重增厚，不需抗凝。 2、人工瓣膜置换术：瓣叶钙化，瓣下 结构病变严重，感染性心内膜炎合 并MS。,手术适应症 1、 重度MI伴心功能级 2、 心功能级伴心脏扩大，左室收 缩末期容量指数(LVESVI)30ml/m2 3、 重度MI，LVEFLVESVI60ml/m2 死亡率约5%左右，心功能越差左室收缩末期容量指数越大，LVEF越低，手术危险性越大，存活率越低。,禁忌症 1、LVEF30%35% 2、左室重度扩大LVEDD80mm 3、左心室舒张末容量指数LVEDVI 300 ml/m2,感谢大家,