2018年产后出血进修-文档资料.ppt

莫卧尔王朝第5代皇帝沙·贾汗与其皇后阿姬曼·芭奴,产后出血的量化评估与抢救配合 Quantitative Evaluation Emergency Treatment of PPH,中山大学附属第一医院妇产科 张颖,定义 胎儿娩出后小时内，阴道流血超过500ml 这是目前国内公认的定义 我国在年代定为500ml 年代由全妇产科学会提议以400ml作为的标准 产后出血防治协作组：产后失血按400ml计， 达37.4，按500ml计算为12.8%,产后出血的并发症 死亡 产褥感染的诱因 脑垂体缺血坏死，席汉氏综合征-继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下,PPH Classification （按病因）,按 PPH 发生的时间分类 primary postpartum hemorrhage secondary postpartum hemorrhage,按PPH的失血量分类 WHO ：500mL The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision,Australian Modification(ICD-10-AM) PPH as a blood loss of 500 ml or more for a vaginal delivery 750 ml or more in association with Cesarean delivery QM: vaginal delivery 500mL;CS 1000mL,Classification based on HCT(1989 ACOG ) 产后与产前相比，HCT变化10% 需要输血,Classification based on 失血的速度（2004 ) 失血 150 ml/min (within 20 min, causing loss of more than 50% of blood volume) 突然失血 15002000 ml (uterine atony; loss of 2535% of blood volume),Classification based on 血容量损失（Benedettis 分级）,- 1,000mL 失血量 : 5% - 通常失血估计 (EBL)仅为实际失血的一半 so, EBL 500mL : 危险 !,妊娠期出现生理性高血容量 : 非妊娠期总血容量 (TBV) 身高(inch)x50 + 体重(pound)x25 / 2 : 妊娠期增加 3060% : 15002000ml 在妊高症病人中血容量增加减少 多胎妊娠中血容量增加更多 正常情况下,孕妇可耐受产时失血 产后HCT无明显变化,胎盘植入会导致大量出血 胎盘植入的高危因素包括前置胎盘伴或不伴有既往子宫手术、子宫肌瘤剥除术、既往剖宫产术、Ashman综合征、粘膜下子宫肌瘤和母亲年龄超过35岁 凶险型前胎盘:定义为:上次为剖宫产此次为前置胎盘者,剖宫产手术史和此次妊娠并前置胎盘是胎盘植入最重要的两个高危因素 一项多中心研究调查了超过30000名没有试产进行剖宫产妇女，经历第一次到第六次剖宫产中，胎盘植入的风险大约分别为0.2%、0.3%、0.6%、2.1%和7.7% 此次妊娠发生前置胎盘者，发生植入的风险在第一次至第五次或更多的剖宫产史患者中，发生率分别为3%、11%、40%、61%和67%,前置胎盘和胎盘植入的妇女发生产后出血的风险更高,需要子宫切除术的可能性更大 一个多中心研究显示在初次剖宫产中，大约有0.7%的患者有子宫切除术的风险 剖宫产次数的增加风险也增加，在第六次或更多次剖宫产风险高达9%。,子宫收缩乏力,按摩,药物,填塞,腹腔探查,结扎血管,栓塞血管,B-Lynch缝合,止血多角缝合,软产道检查,缝合裂伤,清除血肿,宫腔检查,清除残留胎盘组织-诊刮,楔形切除,全宫,分 娩 前 胎 盘 植 入 风 险 评 估,凝血病,既往史,家族史,HELLP,羊水栓塞,败血症,输 注 冰 冻 血 浆 及 凝 血 因 子,子宫内翻,子宫内翻复位,PPH的处理,Tone 按摩 加压 药物,Tissue 人工剥离胎盘 刮宫术,Trauma 纠正子宫内翻 撕裂缝合,Thrombin 补充凝血物质,PPH的处理,复苏 静脉补液 面罩吸氧 监测BP,P,R,氧饱和度 +/- 导尿管,查找病因 探查子宫 探查生殖道 检查病史记录 观察血凝块,实验室检查 血常规 凝血功能检查 交叉配血检查,QM 常规,按摩子宫,宫腔填塞,作用机制 刺激子宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩 压迫胎盘剥离面止血,护理配合,手术室 局麻或全麻下 截石位 消毒外阴,注入300-500mL生理盐水,宫腔填纱止血,特别的纱布条长1.52m，宽78cm，消毒备用 暴露宫颈的阴道拉钩 填纱用的长弯镊或圈钳 记录时间,宫腔内气囊填塞,气囊（消毒备用） 500mL生理盐水软包装（预热至体温） 静脉输液管 加压注射装置 20mL注射器 无菌润滑剂 宫颈钳两把 记录时间与注入的生理盐水量,患者于重症监护室或产房（手术室）留观 维持予以催产素10u/h *8小时 气囊或宫腔纱留置24小时 分步撤出塞纱或气囊 如无效，及时改开腹手术或子宫盆腔血管栓塞,压迫腹主动脉,压迫腹主动脉,盆腔血管结扎止血法,盆腔血管结扎止血法,AbdRabbo提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止 单侧子宫动脉结扎 双侧子宫动脉结扎 子宫动脉下行支结扎 单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎 双侧卵巢动脉结扎,B-Lynch子宫缝合法,1997年英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch首次报道用于控制难治性产后出血的缝线方法 在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch缝线术 应用至今首次报道的5个病例中有2例再次生育 可用于普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例,手术步骤,麻醉下开腹，行子宫Pfannenstiel切口或剖宫产术后打开原子宫下段切口 将子宫托出腹部切口，再次辨认出血点，探查宫腔并清宫，先试用两手加压估计B-Lynch缝合潜在的成功机会,手术配合,70mm的圆针 1或2号铬制肠线,Cho多方块压缩缝合,Cho JH等报道在子宫严重出血部位任选一点，围绕该点穿透子宫缝合成矩形，针距2-3cm，可对子宫内膜或肌层出血点压迫止血。对宫缩乏力性出血可由基底部至子宫下段缝合4-5个矩形；对于胎盘植入或粘连引起的出血可在胎盘附着处缝合1- 2个矩形；对于前置胎盘，需下推膀胱，在下段缝合1-2个矩形。 但Ochoa et al报道了一例此法缝合后子宫积脓病例，可能是因为缝合范围内坏死部分、血及液体不能排出引起。,手术步骤,铬制线在双手加压的协助下牵拉，达到加压止血的目的，检查阴道无出血 由助手加压子宫体，术者将切口上下缘的缝线结扎，并缝合关闭子宫切口,应用效果,对于难治性宫缩乏力性产后出血有效，方法简单迅捷，即刻奏效，经济成本低，保留子宫和生育功能 对于前置胎盘引起的产后出血有一定的疗效，必要时可加用单侧子宫动脉上行支结扎 和宫腔纱条填塞术相比，不增加潜在感染机会，患者不需承担抽取纱条术时再出血的危险 在药物和手法加强宫缩无效后尽早采取该术式，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低,选择性动脉造影栓塞术,子宫切除术,指征： 抢救产妇生命 胎盘植入 子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法,处理胎盘,胎盘滞留：给宫缩剂娩出胎盘 胎盘嵌顿：吸入乙醚松弛子宫下段 胎盘粘连：人工徒手剥离胎盘 胎盘残留：刮宫清除残留胎盘 胎盘植入：多数需切除子宫或MTX保守治疗,软产道撕裂处理,按解剖层次缝合，不留死腔 活动出血点单独缝合 在裂伤上0.5cm处缝第一针 会阴、阴道血肿要切开、清除血块、 闭合死腔、加压止血 子宫下段裂伤、阔韧带血肿要开腹止血,凝血功能障碍,对因治疗 产科对症治疗,Postpartum haemorrhage box contents,心电监护仪x 1；加压输液器 x 1 导尿管与尿袋；鸭嘴形阴道窥器 x 1 静脉注射消毒用品；止血按压带 x 1 加药标签 x 2；各式抽血试管；病理标本袋 静脉留置针 x 2 2 mL、 10 mL 注射器 x 1，10 mL 、20 mL注射器 x 2 针头： 18 g x 1 / 21 g x 1 / 23 g x 1，21 g x 4 林格氏液 （Hartmanns solution ）500mL x 4 血定安 500 mL x 2 米索前列醇 200 mg x 10 催产素10u x 5 催产素麦角合剂（Syntometrine ）1mLx 5,大量输血(Massive Transfusion，MT),各种机构和组织有不同的定义 比如美国血厍联合会(AABB)对MT的定义是：24h以内输血量达到患者总血容量，或4h内输血量超过患者总血容量的1/2,MTP（Massive Transfusion Protocol，MTP） 应对病人突然大量失血时，在及时补充RBC的同时，“有预见性”地补上血浆凝血因子、血小板、第七因子等，纠正凝血功能障碍，避免进入 DIC 的恶性循环 要求麻醉医生对现阶段病情正确的掌握，更需要麻醉医生和手术医生对即将发生的病情有正确预判，同时更需要输血科保证血制品供应不中断，所以是一个应急联动机制 MTP是手术医生-麻醉科医生-输血科人员的一个抢救团队的紧密合作,输注RBS时强调ABO血型相容即可，无需交叉配血，因为时间更重要 血液制品由被动调取变为主动投递，程序启动，在复苏未完成前，血液分批自动投递 血库以组合形式供应血液制品，你要做的就是往输液泵里面灌 实验室结果用来证实正在进行的治疗效果，而不是指导紧急情况下的进一步治疗，甚至不跟踪凝血功能指标，因为1分钟可能患者 已经输入500ml液体，30分钟前的凝 血功能指标完全不靠谱,MTP是一个预先制定好的血液成分的投递方案，旨在患者出现无法控制出血的急性复苏阶段，在混乱的抢救过程中，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液成分，可尽早恢复患者血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍 大出血的死亡三角：酸中毒、低体温和凝血功能障碍。凝血功能障碍一旦发生很难纠正，而MTP在这个方面尤其有优势,启动MTP时机 1、急性失血3000ml（足月孕妇全身血容100ml/kg），致命性的出血没有得到控制 2、输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 3、预计总需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接从第二批次开始，如果出血已经经阴道丢失，无法实施回收式自体输血或术野出血可以回收，但存在进一步大出血风险，则需RBC10U，不管是否配合回收式自体输血 4、配合有回收式自体输血时，红细胞量改为5U,术前准备 1）关注产妇全身情况：根据产妇体重、心肺功能、血红蛋白浓度/红细胞比容、血小板计数、纤维蛋白原浓度等评估产妇对出血耐受程度；重点要关注胎盘附着部位以及是否胎盘植入（尤其胎盘穿透性植入，备子宫切除的产妇）；充分沟通手术方式、发生急性失血的关键手术步骤、预计出血量、特殊注意事项（如是否存在容易被低估的经阴道流出的失血）；告知输血科有大出血高危产妇需要做好紧急响应准备；各相关科室知会 2）建立2条以上大口径外周静脉通路（以前臂为佳，尽可能避免关节处，下肢静脉不宜）双腔中心静脉通路，同时准备回收式自体输血、血管活性药物（肾上腺素10ug/ml×10ml，去氧肾上腺素100ug/ml×10ml，微泵用去甲1ml/h=0.01ug/kg/min）、全麻诱导和维持药物、除颤仪等 3）进行有效基本监护+有创动脉血压+中心静脉压监测+体温监测，有条件应该进行无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测，术中输血输液加温，注意保暖 4）预测新生儿娩出时是否有失血、窒息等，儿科医生standby。,抢救人员安排 麻醉科，产科，妇科，外科，输血科，检验科，介入治疗，SICU ，医院总值班 麻醉二线医生（高年资主治医师及以上）负责病人管理及各级人员调配！密切观察手术进展和生命体征监测，尤其对术野出血的观察及预计发生大出血的风险，负责输血输液管理以及各种实验检测的指令 动脉血气和抢救药物/仪器使用：麻醉医生1人 抢救记录：麻醉医生1人 输血输液：巡回护士2人 血制品领取和血标本抽检：值班护士长. 病情交代、开用血申请单和检查单：手术科室医生,谢谢,