最新一般护理记录和危重护理记录书写-PPT文档.ppt
-
资源ID:1917064
资源大小:221.50KB
全文页数:19页
- 资源格式: PPT
下载积分:4元
快捷下载
会员登录下载
微信登录下载
微信扫一扫登录
友情提示
2、PDF文件下载后,可能会被浏览器默认打开,此种情况可以点击浏览器菜单,保存网页到桌面,就可以正常下载了。
3、本站不支持迅雷下载,请使用电脑自带的IE浏览器,或者360浏览器、谷歌浏览器下载即可。
4、本站资源下载后的文档和图纸-无水印,预览文档经过压缩,下载后原文更清晰。
5、试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓。
|
最新一般护理记录和危重护理记录书写-PPT文档.ppt
原则:1、 逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应 ,回答执行情况和结果,不恰当、不明白、不 清楚医嘱要及时询问。 (例1,某专科护理常规 一级护理 产科饮食 心电监护 持续低流量吸氧 2、 以病情、医嘱为记录主体,同时体现各专科 护理常规*内容,并与医生及时沟通,保持 与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有 重要的阴性表现(例2:黄疸、便血、疼痛 等) *护理常规范围(整体护理):病情观察、 配合诊治、满足基本生活和生理需要、心理 支持及健康教育 3、 记录采用“三段式”:问题处理 效果,针对问题,保持动态连续 ,不得中断(例2,发热)。书写时不 分析原因。 4、 落实模板和“一般护理记录和危重护 理记录质量标准”规范。 5、 记录内容描述要客观、具体、真实、 及时,不随便写主观推断性语言,不 用定论性的语言和笼统的语言,不用 护理诊断及分析相关因素。使用医学 术语。(例5:有伤口感染可能;与清 理呼吸道无效有关;嘱咐病人大量饮 水)。 6、描述忌语: 描述忌语:通知医生未处理、病情好 转(尤其危重病人)、拒绝治疗、大 量饮水、效果待观、留观、继观、再 观、晨护、心内按摩、正肾、输液顺 毕、纠酸等. (无原因)病人不在病房。 7、“八重视”: 重视专业知识和能力的提高(医学知识、护理常 规、操作规范等),言行均有“依据”; 重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间; 重视医嘱的尊严,应答必须严谨(医嘱时间、内容 、执行时间); 重视特殊事件发生时间、对象、措施和结果,并 及时妥当地记录(如:使用呼吸机过程中突然停 电/断氧气/VIP等,必要时在记事本上记录),保 留“无过失”的“证据”; 7、“八重视”: 重视分析处置与结果的的因果关系 重视尊重病人“知情同意权”,处理前、中、后解释到位 ,并记录; 重视自己签字的严肃性; 重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。 8、增加两个观念: 每一份记录、一句话、一个字都会对 簿公堂,接受法官的评判; 不执行护理常规及现场急救是渎职, 无医嘱进行治疗性操作是违法。 9、增加一种技能: 评判违规-过失与病人情况的因果关系 。 10、明确一个概念: 医疗事故:违规过失因果关 系损害(程度决定级别)。 护理病历书写模板 一、一般病历书写模板: 呼吸:性质+运动+频率+伴随症状 入院:性别、年龄、入院时间、入院原因、入院 方式、生命体征、病情、特殊检查、重要治疗 、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指 导、初步处理 二、专科病历书写模板: 外 科 时间:年、月、日、时 术后第 日,护理级别,一般情况(精神、情 绪、体位、饮食、大小便、睡眠等); 病情、并发症(专科疾病护理常规) 、主诉 ; 医嘱落实情况及效果; 护理措施(专科疾病护理常规); 健康教育; 整体关怀。 格式: 年月日时(24小时): 最近一次生命体征。 (空两格)内容 例:2004年4月12日16:00: 8:00:T 365、P 80次/分、R 20次/分、BP 内容: 签字(全名)王 ×× 重点内容: 入院第一日:同交班报告“新病人”交班内容: 特殊检查前、后至少记1次 处置: 有创:关键步骤及时间、结果; 无创:准备、感觉、反应、结果 重点内容: 预术日: 手术日: 护理措施及主要医嘱执行情况及效果。 手术后第一、二、三日:同交班报告规范: 。 重点内容: 出院日:出院时间、疾病转归、治疗 、手术名称、拔管拆线时间、病人情 况、出院后继续进行的护理,治疗、 复诊时间、地点。 *18 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 危重病人护理记录 要求基本同前 改动:医生开出的危、重病人,均应记危重病 人记录单;一律用蓝笔。 小结(蓝线)、总结(红线)记录实入量,剩 余液体在小结、总结后下一行备量栏内写剩 余量:*300毫升(在对应栏内填时间,有关 药品用括号填在“病情及处理”一栏内)。 要求: 不涂改,错字划两道(红笔),一页上错字少于3 处,黑蓝墨水,正确使用简写和外文,过敏用红 笔(例图) 三测单例图 一级护理每日至少记录一次 二级护理至少三日记录一次 三级护理至少一周记录一次 急诊入院连续记录二日。 病情有变化时随时记录。