垂体瘤手术入路ppt课件-PPT文档.pptx

垂体的位置,垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借垂体柄及漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。,垂体的毗邻,顶为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经 垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻 垂体窝的前方为鞍结节，后方为鞍背 垂体窝两侧为海绵窦,垂体瘤,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%。男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。,房某某，垂体瘤，经额入路,入路的选择,经颅手术入路主要有经额下、经额颞（翼点）和经颞下入路，其中以前两种入路最为常用。 经蝶手术入路经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术式，使其成为目前应用最为广泛的垂体瘤手术方法。,经额入路,1889 - Horsley 20世纪70年代以前，为神经外科常规垂体瘤切除的术式 软组织：,颅骨外膜,腱膜下疏松结缔组织,帽状腱膜,浅筋膜,皮肤,沿眶上缘半弧形切开硬膜，翻向颅底，用缝线固定于骨膜上。用脑压板轻轻抬起额底，显露外侧裂; 切开蛛网膜放出脑脊液，待脑压下降后继续沿蝶骨嵴向内探查,可于前床突处见到同侧的视神经、颈内动脉。 撕开视交叉池，放出脑脊液，可显露鞍上视交叉区,经额入路,适用于晚期较大的垂体腺瘤且向鞍上发展 有视功能障碍者,可在直视下切除肿瘤,为什么现代垂体瘤手术不常使用这种手术入路呢？,若肿瘤过多位于鞍内甚至侵入蝶窦时，单纯额部入路不能满意地显露肿瘤 创面过大,经蝶骨嵴(翼点)入路,1918 - Adison 软组织,骨膜,颞肌,颞筋膜,浅筋膜,皮肤,单侧额颞部发际内弧形切口骨瓣开颅，磨除蝶骨嵴及眶板外侧的骨质，经侧裂分离额颞叶间的蛛网膜，形成锥形的操作空间以达到鞍区。,翼点入路经典切口标记,可不用或仅用很小牵拉、抬起额叶和颞叶，便可显露颅前、中凹底，能充分解剖各基底池，利用鞍区四个解剖间隙充分显露鞍内、鞍旁、鞍前、鞍后、脚间窝内的病变结构，对鞍区周围重要结构和垂体柄、下丘脑、视神经、视交叉、颈内动脉及其分支以及各穿支动脉可在直视下加以保护。能充分利用四个解剖间隙切除肿瘤，不易发生残留，效果良好。,翼点入路所显示的颅内结构,经蝶窦入路,采用在内镜照明、观察下，经一侧鼻腔开放蝶窦 、打开鞍底 ，经鼻腔切除垂体腺瘤的术式 内镜下经鼻腔蝶窦人路垂体腺瘤切除术深部照明好，切除肿瘤彻底，鼻腔结构损伤小。,手术入路,内镜引导下 ，将肾上腺素盐水浸泡过的棉条沿总鼻道填塞至蝶筛隐窝，收缩中鼻甲、总鼻道及蝶筛隐窝粘膜 采用特制的撑开器扩张总鼻道 ，鼻腔明显狭窄者可人工脱位或部分切除中鼻甲后部 ，充分暴露蝶筛隐窝 ，开敞手术空问 ，中鼻甲残端出血 ，可用积极电凝器 电凝止血 ，肾上腺素棉条压迫止 血。,29,术中图片（一）,在蝶筛 隐窝内寻找到蝶窦开口后，沿蝶窦开口开放蝶窦前、下壁 ，至直径 2cm，进入蝶窦后 ，x线定位下 ，切除鞍底骨质至骨窗直径 1015cm 电灼鞍底硬膜后 ，用特制纤细的尖刀 “十”字切开 ，内镜照明下 ，间断冲人生理盐水清洁术野 ，用吸引器 ，取瘤钳 ，刮圈切除肿瘤,31,术中图片（二）,32,术中图片（三）,33,术中图片（四）,大部分切除肿瘤后 ，将 30°内镜插入瘤腔，观察残余肿瘤和出血点 ，直视下进一步切除鞍内、鞍上残余肿瘤 ，同时辨清出血点 ，电凝 或明胶 海绵压迫止血。 肿瘤切除满意后，瘤腔内填塞明胶海绵 ，用明胶海绵涂以生物胶修复鞍底，或者用手术开始时切除的中鼻甲组织，修剪后涂以生物胶，牯敷于鞍底缺损处，修复鞍底。,断层解剖,36,经蝶入路垂体瘤切除术（术前）,37,经蝶入路垂体瘤切除术（术后）,蝶窦开口在中、上鼻甲根部和鼻中隔之间的裂隙。蝶筛隐窝内，位于鼻腔倒锥形空间的尖端，空间狭小 开放蝶窦时应沿蝶窦开 口先 向内侧、下方开放 ，待看清窦腔结构后再向上方、外侧开放，以免损伤蝶窦外侧壁的视神经、颈 内动脉等重要结构,蝶窦前壁和鞍底骨质切除的面积应足够大，以利于切除肿瘤，同时便于止血。蝶窦前壁和鞍底同手术路径垂直，应用侧方开口的旋转咬骨钳向侧方连续咬除骨质较为方便 切开鞍底硬膜时，有时可造成前、下海绵问窦破裂 ，出血汹涌，特别是肿瘤较小时多见。此时应 以吸引管吸净出血，于内镜 直视下，电凝缩小漏 口后，明胶海绵填塞、压迫止血,40,经内眦-筛窦入路垂体瘤切除术,1）优点： 达到肿瘤的路径最短 2）缺点： 影响美观 术野暴露差 一侧嗅觉丧失 鼻泪管破坏,