2018年张蜀-急诊心律失常的诊断与处理-文档资料.ppt

心律失常概论 l正常心律激动起源于窦房结，通过前、中 、后三条结间束传至房室结、希氏束、左 右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。 心脏生理 Cardiac Physiology 常规心电图的波形组成和测量示意 图 心电图各波段的组成与命名 l P波： 心房除极 l QRS波群： 心室除极 l PR段： 房室传导时间 l ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期 正常心律的心电图表现 lP波符合窦性P波的诊断标准，即在、 导联直立，aVR导联倒置。 lP波的频率为60100bpm。 lPP间期基本匀齐，在短时间内互差10min，然 后1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min维 持18小时以上；对于复发性或耐药性心律 失常可每10min重复给药150mg，直至达到 推荐的每日最大量2.2g。 室上速的单剂口服药物疗法 l适用于发作不频繁,但发作后持续时间长、 血流动力学状态稳定、不易自发终止、刺 激迷走神经不敏感的患者。 l心功能不全、窦性心动过缓或有预激的患 者不宜接受这一治疗方法。 lAVNRT：普罗帕酮6 mg/ kg。 lAVRT：地尔硫卓120 mg 加普萘洛尔80 mg。 房颤（AF） l房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着 人群年龄的增长而升高。 l房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代 之以快速无序的颤动波，心房失去了有效 的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失 ，加之房室结对快速心房激动的递减传导 ，引起心室极不规则的反应。 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria ¥ 房颤Atrial Fibrillation AF的主要病理生理特点 l心室律（率）紊乱 l心功能受损 l心房附壁血栓形成 AF的分类 l 初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和 能否自行复律。 l 阵发性房颤:指持续时间7天的房颤，一般不能自行 复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 l 永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的 房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房 颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或 患者不愿意复律的房颤也归于此类。 AF的分类 l 有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症 状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近 发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患 者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时 间60kg的患者，1mg静脉注射，时间10 分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg 。 l体重0.44s的患者。 胺碘酮 l对于存在器质性心脏病或有心衰的患者首 选胺碘酮。 l胺碘酮复律的速度较慢，剂量1 g 静脉给 药约需要24 h 才能复律。 l但其控制心室率的效果在静脉给予300400 mg 时已达到。 普罗帕酮 lc类药物，阻滞快钠通道,降低0相上升速 率(Vmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道 依赖的折返。 l适用于室上性和室性心律失常的治疗。 l副作用为室内传导障碍加重,QRS波增宽,出 现负性肌力作用,诱发或使原有心衰加重,造 成低心排血量状态,进而室速恶化。 l心肌缺血、心功能不全和心脏结构异常患 者禁用。 使用方法 l12 mg/kg,以10 mg/min静注,单次最大剂量 不超过140 mg。 l欧美国家采用顿服剂量普罗帕酮450 mg（ 体重 70 kg)，可使70%80%的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。 AF的治疗控制心室率 l 房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则 心律所引起。 l 缓解症状的一个重要手段就在于对患者给予一定 的心室率控制。 l 对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间 长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢 至100次/min以下，最好在7090 次/min。 l 一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药 物以减慢心室率。可用CCB、 ß-受体阻滞剂、洋 地黄类和某些抗心律失常药物。 洋地黄类药物 l起效时间较慢，一般认为至少1小时。 l对控制运动时的心室率无效。 l在伴有心力衰竭的房颤患者时选用。 l西地兰首次剂量为0.4 mg，缓慢静脉注射 ，1020 min后可重复一次。 l可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用。 镁剂 l有证据表明镁剂对房颤伴快心室率的患者 控制心室率有效。 l用法：硫酸镁12g稀释后560min滴完。 心房扑动 l又称为大折返性房速。 l房扑患者常有心悸、呼吸困难、乏力或胸 痛等症状。 l房扑的急诊处理基本类似于急性房颤的处 理。 室速（VT） l室速是一种起源自希氏束分叉以下、左或 右室的心动过速。 l持续性室速可产生血流动力学状态的恶化 ，蜕变为室扑和或室颤，导致猝死。 室速（VT）的分类 l 根据发作的持续时间可分为非持续性室速、持续 性室速和无休止性室速。 l 根据QRS波群特征可分为单形性室速、多形性室 速和双向性室速。 l 根据患者有无器质性心脏病可分为病理性室速和 特发性室速。 l 根据发病机制可分为折返性室速、触发活动性室 速和自律性增高性室速。 l 特殊命名如右室发育不良性室速、尖端扭转性室 速等。 室速（VT）的心电图表现 l连续3次或3次以上室性期前收缩，QRS波 宽大畸形。 l频率多在100250次/min，节律可稍不齐 。 l如能发现P波，其频率慢于QRS波频率，两 者无固定关系。 l偶尔P波下传心室为心室夺获，或与室性异 位起搏点共同激动心室，产生室性融合波 。 心室起源的心律失常 室性心动过速 Ventricular Tachycardia 室速的治疗流程图 l 血流动力学不稳定直流电复律 l 血流动力学稳定首选静脉应用胺碘酮 1.0mg /min1.0mg /min 6h6h 0.5mg /min 0.5mg /min 18h18h维持维持 每日总剂量每日总剂量2200mg2200mg 首剂负荷量：首剂负荷量：150mg150mg（10min10min ） 无效无效 150mg150mg 有效有效 10min后 有效有效 考虑使用利多卡因（不作为首选 ） l在心室功能代偿者用于治疗稳定性单形性 VT。 l用于基础QT间期正常，已经纠正缺血和电 解质紊乱后的多形性VT的治疗。 l对于基础QT间期延长提示为尖端扭转性VT 的多形性VT，可用利多卡因。 使用方法 l初始剂量0.50.75mg/kg，最大11.5mg/kg ；每510min重复0.50.75mg/kg，直至总 量达到3mg/kg，维持剂量14mg/kg。 普鲁卡因胺 l通过减慢心肌传导抑制房性和室性心律失 常。 l有研究表明普鲁卡因胺对终止自发性VT的 效果比利多卡因好。 使用指征 l 在心室功能代偿者用作治疗稳定的单形性VT的药 物之一。 l 在房颤和房扑患者，如心功能代偿，可用作控制 心室率的药物之一。 l 在心功能代偿的房颤和房扑患者伴有预激综合征 的患者，可用作急诊心律转复药物之一。 l 对房室折返性窄QRS心动过速，如刺激迷走神经 和腺苷治疗失败，且心功能代偿，可作为备选治 疗药物之一。 使用方法 l20mg/min静脉输注，直到心律失常被控制 、发生低血压、 QRS波比基础延长50%， 或总量达到17mg/kg。维持剂量是 14mg/kg，用生理盐水稀释，有肾功能不 全时应减量。 索他洛尔 l与胺碘酮类似，延长动作电位时程和心肌 不应期，同时具有非选择性ß-受体阻滞作用 。 l有研究表明索他洛尔终止急性持续性VT的 效果显著优于利多卡因。 l不是一线抗心律失常药物。 使用指征 l在预激综合征伴有房颤或房扑时用于控制 心室率，前提是心室功能处于代偿期，心 律失常持续时间小于48小时。但此时应先 选择电复律。 l治疗单形性VT。 使用方法 l静脉给予负荷剂量为11.5mg/kg，维持剂 量为10mg/kg。 注意事项 l副作用包括心动过缓、低血压、心律失常 。 l静脉输入速度要相对减慢。 尖端扭转性室速（TDP） 治疗 l如果血流动力学不稳定，立即电复律治疗 。 l如果血流动力学稳定，硫酸镁12g稀释后 560min滴完。 l注意纠正电解质紊乱如低钾。 l有研究表明使用异丙肾上腺素和起搏治疗 能有效终止心动过缓和药物诱导的QT间期 延长相关性尖端扭转性室速。 室扑和室颤 l最严重的心律失常。 l室扑发生后很快转为室颤。 l是心脏性猝死的主要原因。 心室起源的心律失常 室颤 Ventricular Fibrillation 治疗 l尽早CPR l尽早电除颤 l当23次电除颤加CPR及给予血管加压药物 之后，如仍未室颤，可考虑给予抗心律失 常药物如胺碘酮。没有胺碘酮，也可考虑 利多卡因。 l此时的胺碘酮的负荷剂量为300mg。 宽QRS波心动过速 定义:宽QRS心动过速(wide QRS complex tachycardia， WQRST)是指QRS波时间 0.12s、频率100次/min的心 动过速。 宽QRS波心动过速的分类 l室性心动过速 l室上性心动过速伴室内差异性传导 l预激性心动过速 l药物中毒引起的心动过速 l电解质紊乱引起的心动过速 l心肺复苏后发生的心动过速 l起搏器介导的心动过速 宽QRS波心动过速 l80%的宽QRS波心动过速为室速。 l15%的宽QRS波心动过速为室上性心动过 速伴室内差异性传导。 l有很多方法被用来鉴别宽QRS波心动过速 ， 如Brugada四步诊断法，新的四步法等 。但大多步骤复杂繁琐，不适合急诊使用 。 WQRST的治疗 l首先判断血流动力学是否稳定，若不稳定 按室速处理，推荐立即进行心律转复。 l若血流动力学稳定，应区分心动过速是规 则的还是不规则的，规则的WQRST可能是 VT或SVT伴差传，不规则的WQRST可能是 房颤伴差传预激性房颤或多形性VT。再进 一步进行鉴别诊断，同时考虑是否需要咨 询专家意见。 电复律 l有同步电复律和非同步电复律。 l尽可能在电复律之前建立静脉通路。 l对清醒患者应使用镇静剂，但不要耽误电 复律。 同步电复律用于 l折返引起的循环不稳定的SVT l循环不稳定的房颤/房扑 l循环不稳定的单形性VT 电复律 l对交界区性异位兴奋兆或多源性房性心动 过速，电复律一般无效。 l有时电击反可使自主兴奋兆发放冲动的频 率增加。 同步电复律时的能量选择 非同步电复律用于 l室扑/室颤 l无脉性室速 l循环不稳定的多形性室速 l循环不稳定的VT且不能肯定是单形还是多 形的患者 非同步电复律的能量选择 心动过缓 心动过缓 l 心动过缓一般指心率60次/分。 l 初期治疗的重点是维持气道通畅和呼吸支持，还 有供氧、监测血压和血氧饱和度，并建立静脉通 道。 l 检查患者有无灌注不足的症状和体征（如胸痛， 意识改变，乏力，头昏，晕厥，呼吸急促等）， 以及分析这些症状和体征是否有心动过缓所致。 l 心动过缓患者的症状体征可能很轻，无症状者可 以不予治疗，但应进行监护，以便及时发现病情 变化。 心动过缓的常见ECG l窦性心动过缓 l窦房阻滞 l窦性停搏 l房室传导阻滞 l缓慢的逸搏心律 窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node ¥ 窦性心动过缓 Sinus Bradycardia 房室交界区起源的心律失常 (房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks) ¥¥ II II度度II II型房室型房室 传导阻滞传导阻滞 Type II Second-Degree AV Block 房室交界区起源的心律失常 (房室传导阻滞) Dysrhythmias Originating Within the AV Junction (AV Blocks) ¥¥ IIIIII度房室传导度房室传导 阻滞阻滞Third- Degree AV Block 心室起源或存在的心律失常 Dysrhythmias Sustained or Originating in the AV Junction 室性逸搏心律 Junctional Escape Complexes 心动过缓 l对有症状的心动过缓应立即进行治疗。 l在排除可逆性病因后，阿托品是治疗急性 症状性心动过缓的一线药物。 l阿托品可以作为起搏治疗前的过渡期治疗 。 l阿托品对症状性窦性心动过缓有效，对发 生在房室结水平的房室阻滞也有一定的疗 效。 阿托品的使用方法 l0.5mg静脉注射，每35分钟重复一次，总 量3mg。 注意事项 l 对存在低灌注的患者，不可因为使用阿托品而延 误经皮起搏治疗的进行。 l 阿托品剂量0.5mg时，可能会进一步降低心率。 l 在急性冠脉缺血或心肌梗死时，阿托品增加心率 有可能进一步加重缺血和增加梗死面积。 l 在移植心脏，由于缺乏迷走神经支配，阿托品可 能无效，要小心使用并严密监护。 l 对高度房室传导阻滞的患者，应避免依赖阿托品 治疗，而应及时进行起搏治疗。 起搏治疗 l经皮起搏治疗是症状性心动过缓的1级干预 措施。 l经皮起搏是非侵入性的，可以在床边完成 。 l经皮起搏不用于严重低体温的患者和心脏 停搏患者。 l如果经皮起搏治疗无效，则应准备经静脉 起搏治疗，并请专家会诊。 可选择的药物 l 肾上腺素：用于阿托品无效或起搏失败的症状性 心动过缓或低血压患者。开始剂量210ug/min， 根据患者反应调整剂量。评估有效血容量，必要 时补充。 l 多巴胺：静滴210ug/min，可以单用或与肾上腺 素联合使用，根据患者反应调整剂量。评估有效 血容量，必要时补充。 l 胰高血糖素：可用于药物过量导致的，阿托品治 疗无效的心动过缓。初始3mg，如需要可采用 3mg/h维持。 心动过缓诊治流程图 心动过缓 心率60bpm，不能满足临床需要 保持气道通畅；必要时辅助呼吸 给氧 监测心电、血压、血氧饱和度 建立静脉通道 心动过缓诊治流程图 有无心动过缓所致低灌注引起的症状和体征？ （如急性神志改变、持续胸痛、低血压或其它休克症状） 心动过缓诊治流程图 灌注是否充足？ YES 观察/监护 NO 进行经皮起搏；在高度AVB时应立即进行； 等待起搏时可用阿托品； 可考虑使用肾上腺素和多巴胺 治疗无效 准备经静脉起搏； 治疗病因 征询专家意见 心动过缓诊治流程图 寻找并治疗以下可能病因： 低血容量； 低氧血症； 酸中毒； 高/低钾血症； 低体温； 中毒； 心包填塞； 张力性气胸； 血栓（冠脉或肺）； 创伤 病案1 l男性患者，33岁，因“反复呕血一天入院”， 查体神清，血压76/45mmHg，心率136次/ 分，ECG示窦性心率。请问如何治疗？ 病案2 l男性患者，25岁，因“心悸1小时”就诊，查 体：神清，心律整齐，心率180次/分，血压 127/84mmHg。既往有类似发作。ECG见 下。如何治疗？ 病案3 l女性患者，40岁，因“心悸伴胸痛1小时”就 诊，查体：神清，心律整齐，心率166次/分 ，血压70/40mmHg。ECG如下。如何治疗 ？ 病案4 l男性患者，62岁，因“心悸4小时就诊”，既 往体健。查体：神清，心律不齐，心率約 140次/分，血压133/75mmHg。ECG见下 。如何治疗？ 病案 l男性患者，岁，因“心悸小时就诊”， 既往有冠心病病史。查体：神清，心律整 齐，心率次/分，血压 。见下。如何治疗？ 病案 l女性患者，岁，因“反复晕厥天就 诊“。查体：神清，四肢湿冷，心律整齐 ，次/分，血压 见下如何治疗？ 谢谢