最新急性重型胰腺炎的诊断与治疗-PPT文档.ppt

急性胰腺炎,由胰酶激活后引起胰腺组织自身消化所致的急性化学炎症 常见的急腹症 病情轻重不一 轻症：自限性 重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高达25%40%。,概述,胰腺的解剖及功能,胰岛,胰管,腺细胞,病因及发病机制,一、胆胰管阻塞 结石 狭窄 肿瘤 寄生虫（蛔虫）,胆胰管的解剖示意图,二、酗酒和暴饮暴食 分泌增加 排出受阻 Oddi括约肌痉挛 乳头水肿 胰管蛋白栓形成,三、其它因素 手术与创伤 内分泌与代谢障碍 高钙血症 高脂血症,三、其它因素 感染 病毒、细菌 药物 利尿剂、免疫抑制剂 皮质激素等 遗传因素 原因不明,急性胰腺炎发病机理,胰腺分泌 胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 胰腺缺血 磷脂酶A 激肽释放酶 胰胰自身消化 全身毒性 弹性蛋白酶 邻近组织损伤 作用 脂肪酶,病理,一、水肿型（间质型） 二、出血坏死型,胰腺间质水肿,胰腺出血坏死,胰腺出血坏死,急性胰腺炎的诊断, 临床症状与体征 淀粉酶测定,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 非感染性坏死 感染性坏死 胰周积液 非感染性 感染性 胰腺假性囊肿 非感染性 胰腺脓肿,急性胰腺炎病死率,间质型 0% 坏死型 -无合并感染 10% -合并感染 30% Uomo G. Pacreas 1996,急性重型胰腺炎定义,1992年亚特兰大国际胰腺病会议 急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局 部并发症。 Bradly EL. Arch Sung 1993,器官功能衰竭,休克： 收缩压2mg/dL 胃肠道出血：500ml/24h 其他： DIC，胰性脑病等,局部并发症,坏死 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿,如何早期判断重型AP,临床经验 APACHE II 评分系统 其它评分系统（Ranson, Glasgow,我国的标准) 血清标志物 腹腔穿刺液 CT扫描,APACHE II 评分系统 （acute physiology and chronic health evaluation) APS points Age points Chronic health evaluation points 8 分有重症可能,Diagnosis of Pancreatitis,Clinical Diagnosis Lab studies; Serum amylase;Levels Rise within 2-12hrs, 3x times normal is cut off . (n35-118 IU/liter levels normal in 2-3days. Persistence of levels 10days denote complication like cyst,abscess. 5%cases no increase value,Diagnosis of pancreatitis(contd),Serum lipase 2x times the normal( 2.3-20.0 IU/L) n=3-5days CR protein,LDH ,Serum Neutrophil elastase,IL-6, and alpha macroglobulin Trypsin like Immunoreactivity,入院时 年龄55岁 WBC16000/mm3 血糖200 mg/dL LDH350 IU/L AST250 IU/L,48小时内 Hct下降10% BUN升高5mg/dL 血Ca4mEq/L 液体缺失6L,重症胰腺炎的早期诊断 Ranson标准,3项提示重症，死亡率随阳性数增加而升高,Mortality prediction (as per Ranson criteria),A. Six signs= 100%,GLASGOW CRITERIA,Any time during First 48hrs after admission 1.WBC 15000 Cu/mm 2.Blood glucose10mmol/l 3.BUN 16mmol/L 4.Art po2,600u/L(n=250) 8.AST Or ALT 200u/l,重型胰腺炎的早期判断, 腹腔穿刺液 咖啡样腹水或抽出量20ml有诊断价值 （腹水淀粉酶血清淀粉酶） 血清标志物 C反应蛋白 正铁血白蛋白，IL-6 粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶活性肽等,CT在诊断急性坏死性胰腺炎的价值,Balthazar-Ranson系统 A级 胰腺形态正常 B级 胰腺局部或弥漫性肿大 C级 胰腺异常及轻度胰周炎症改变 D级 单侧胰周积液（通常在前方） E级 两处或两处以上胰周积液或胰内 或胰周炎症处积气,急性胰腺炎CT指数,CT分级 分值 坏死 分值 A 0 无 0 B 1 1/3 2 C 2 1/2 4 D 3 1/2 6 E 4 总分=CT分级（04）+坏死（06）,mortality CTSI 0-3 3% CTSI 4-6 6% CTSI 7-10 17% 最好72小時行CT,增强扫描,一般扫描,坏死性胰腺炎合并感染的诊断,怀疑感染 感染中毒症状：高热 器官功能衰竭难以纠正 WBC 20 000个/mm3 确诊感染 CT引导下胰腺穿刺抽吸 涂片革兰氏染色 需氧菌、厌氧菌、真菌培养,胆源性胰腺炎, 胆道疾病史：胆石症、胆绞痛 CT或B超阳性发现 发病的症状与体征 预测指标： ALP300u/L ALT100u/L TBIL40umol/L AMS400u/L 女性、年龄50ys,急性重型胰腺炎的治疗,急性轻型胰腺炎的治疗,禁食 支持疗法 止痛 抗生素？,急性重型胰腺炎的治疗,一、现代化监护与复苏 1、生命体征监护 呼吸监护：PO2 SaO2 心血管监护 2、补充血容量 晶体液，维持稳定的血压与中心静脉压 胶体液，维持血球压积在30% 3、镇痛,预防感染, 约30%的坏死型胰腺炎合并感染 延迟感染：一周内24%，第三周71% 常见的细菌：大肠杆菌、假单孢菌、克雷伯杆 菌、肠球菌 二重感染：真菌、G+菌,Risk of bacterial infection on necrotic tissue 60% in proven cases of NP Risk in ist week =25% Risk in 2nd week = 35-40% Risk in 3rd week =60% Organisms are Gram negative E-coli,Proteus,Pseudomonas,staphylococci,预防感染的措施, 肠内营养 肠道去污染：口服不吸收抗生素 全身预防用药： 胰腺组织浓度高的抗生素 泰能、喹诺酮类、第三代头孢、氧哌嗪PG、甲硝唑,营养支持, 足够的热量 非蛋白质热卡/蛋白热卡 比例合适 脂肪的补充：高脂血症为禁忌症 胶体的补充：血浆与白蛋白 维生素的补充：水溶性与脂溶性 电解质平衡与微量元素：K+，Na+, Cl-, Ca2+, Mg2+,营养支持的途径,肠内营养 减少并发症 降低费用 需X线或内镜协助插管 高蛋白、低脂肪配方 静脉内营养,LEXIPAFANT-PAF antagonist,Cause of organ failure and tissue damage in AP is activation of immune system involving interactions of cytokines and mediators.Role of PAF platelet activating factor is evident in pancreatic injury and SIRS LAXIPAFANT is PAF antagonist; Results are encouraging ;They reduce severity of organ failure. If given within 72 hrs,胆源性胰腺炎,ERCP取石指征 有明显阻塞性黄疸（Tbil5mg%) 进行性黄疸 外科手术指征 ERCP取石失败者,ERCP,(1) 檢查有無膽道梗阻, 乳頭部病變, 合併膽管炎 (2) EST術, 解除梗阻 (3) 膽道洁淨, 防止繼續結石排出 (4) 部份替代膽囊切除術 (5) 重症手術前, 協助了解探查膽道 endoscopically(ERCP)14 %pts of AP have coexisting cholangitis,胆源性胰腺炎,胆囊结石合并急性胰腺炎 近期内易出现急性胰腺炎、急性胆囊炎、急 性胆管炎发作 有急性胰腺炎史的胆囊结石需予以切除 什么时候切除？ 轻症AP：恢复后一周 重症AP：恢复后一月,外科手术, 坏死合并感染： 胰内脓肿、假性囊肿感染、 胰周脓肿 发生致命并发症：大出血、结肠坏死、穿孔 胆结石内镜治疗失败,Indications of Operation IN NP,Clinical criteria Surgical acute abdomen Sepsis syndrome Shock syndrome Non response to ICU,Morphologic +Bacteriologic Infected necroses Extended pancreatic necrosis50% Extnd. intrapancreatic +retroperitoneal necroses Stenosis of CBD,Duodenum, large bowel, 减少胰腺分泌 胃肠减压：有肠梗阻时 H2受体阻滞剂 阿托品 胰高糖素 降钙素 5-FU 生长抑素,有争议的疗法,Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%),Somatostatin组 对照组 病例数 40 40 死亡率 8（20） 16（40） 并发症数 13（32.5） 23（58.5） Mitrovic M, et al. Proc Gastro Surgical Club 1993;1445,Somatostatin 对照 病例数 69 30 死亡率 13（19） 7（23） 休克 27（39） 12（40） 呼吸功能不全 4（6） 4（13） 肾功能不全 3（4） 4（13） 败血症 1（1.5） 2（6.7） 出血 1（1.5） 1（3.3） Jost Jo. Chir Prax 1985;35:633,Somatostatin治疗急性胰腺炎临床效果(%),Somatostatin治疗急性胰腺炎集萃分析,作者 对照组 治疗组 死亡率 死亡率 Usadel 7/41 4/36 NS Schondube 8/23 3/20 NS Zuniga 1/5 2/7 NS Sanchez 4/20 1/27 NS Choi 2/36 1/35 NS DAmico 7/82 2/82 NS 共 29/207 13/207 P0.01,Somatostatin的可能作用机制, 减少胰液分泌 减少胰酶分泌 松驰Oddi括约肌, 抑制血循环中的胰酶活性 Trasylol、 gabexate mesilate 抑制白细胞及血小板释放的炎性介质 腹腔灌注 低分子右旋糖酐,有争议的疗法,