最新抗感染药物合理应用-PPT文档.ppt

抗感染药物（anti-infective agents),包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。,最小抑菌浓度MIC （minimum inhibitory concentration),在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,最小杀菌浓度MBC （ minimum bactericidal concentration),杀死99.9的供试微生物所需的最低药物浓度。 如果受试药物对供试微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判定耐药。,抗菌药物后效应PAE （post antibiotic effect),撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。,序贯疗法,序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药(一般为静脉内给药)，当病人的病情一旦改善(通常在用药后37天)，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。,是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。用于评价抗菌药物抗菌活性，反映药物抑制耐药突变菌株选择的能力。,防突变浓度 （mutant prevention concentration, MPC）,突变选择窗（mutant selection window, MSW） MIC 与MPC之间的浓度范围,选择指数 MPC与MIC之比。用于比较抗菌药物选择耐药突变菌株的能力，指数越小，抑制耐药突变菌株选择的能力越强。,血药浓度,MPC,MIC,MSW,给药后时间,（三）宿主、药物和病原体三者之间的相互关系,目前感染性疾病的特点及诊治困难,1、感染性疾病起病急，病情重，原发病灶不明确，并发症多，老年人临床症状、体征不典型，有效药物选择具有一定困难。 2 、细菌耐药性高 ，使感染的控制更为困难，手术成功率降低，并造成巨大的经济损失以及给病人带来极大的痛苦。 3、新发现的感染性疾病。 4、目前临床上检出率增高并治疗困难的病原菌MRSA、肠球菌属、ESBLs、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。,三、人体正常菌群和临床常见致病菌,（一）人体不同部位的正常菌群,1、皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 G+c 2、口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧 G+c、厌氧G-c 3、鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧 c 4、眼结膜：表葡、JK群棒状杆菌、丙酸杆菌 5、阴道： 乳杆菌、JK群棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌 6、肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒 7、前尿道：表葡、JK群棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌,（二）临床常见的致病菌,1、G+需氧球菌：金葡、表葡、-溶血、-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌 2、G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌 3、G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等 4、G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌 5、厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜 6、其他：结核、真菌、支原体、衣原体,四、抗菌药物的分类,抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 ß-内酰胺类 碳青霉烯类 单环ß-内酰胺类 ß-内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,抗菌药物 ß-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 非典型ß-内酰胺类,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素： 羟苄西林 替卡西林 广谱磺基青霉素： 磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素类,1代 头孢唑啉、头孢拉定等 2代 头孢呋辛 3代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松 4代 头孢吡肟、头孢匹罗,头孢菌素类,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平） 帕尼培南/倍他米隆（克倍宁） 单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单） 头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢 -内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟氨苄西林/棒酸 2.替卡西林/棒酸 3.氨苄西林/舒巴坦 4.头孢哌酮/舒巴坦 5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型 -内酰胺类,青霉素类的合理应用,1、对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用 2、用药前应常规做皮试 3、浓度依赖性杀菌剂，其杀菌作用与组织中药物浓度有关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂 2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小。 3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克。 4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,头孢菌素类的特点及合理应用,1、头孢菌素类为杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成 3、按其发明年代的先后和抗菌性能的不同而分为一、二、三、 四代 4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强,第一代头孢菌素的特点,1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。 2、抗阴性杆菌作用较弱。 3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。 4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强 2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强 3、对厌氧菌有一定作用 5、对绿脓杆菌无效 6、肾毒性比一代头孢菌素低,三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用，明显超过一代与二代头菌素 2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素 4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用 5、体内分布较广，组织通透性较好,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素 2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定 3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想,一四代头孢抗菌活性比较,头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,头孢分类 对内酰胺酶的稳定性 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应 2、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏 3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常 4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高； 5、凝血功能障碍 6、造血系统毒性 7、“醉酒样”反应,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：与青霉素类药物有交叉过敏现象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。因此，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用 2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗。 3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内,单环类内酰胺抗生素。,氨曲南（君刻单） 抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对于病原菌未明的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎的经验疗法 不良反应少而轻微 ，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应，二重感染发生率明显地低于第二四代头孢菌素,碳青霉烯类,亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰能） 抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定 主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者 与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用.肾功能减退，应调整剂量,内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的ß-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。 目前已有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂 与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护ß-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感 内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,喹诺酮类药物,1、化学合成抗菌药 2、抑制细菌的DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质的合成。属于杀菌剂。 3、分三代 第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多 第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染的治疗。 第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌具有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药物。,喹诺酮类药物,不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童 （18岁以下） 不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药物同时应用 不宜与阿的平和H2受体阻滞剂合用 不宜与制酸剂同时应用 ，不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂合用,喹诺酮类的不良反应,胃肠道反应 中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫 变态反应 光敏反应：用药期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。 影响软骨发育 一过性WBC减少，ALT、BUN、Cr升高等。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成 2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+ 菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性 3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物 4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。 (3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱的代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成 抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性 剂量依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应 ，可每日给药1次,氨基糖苷类抗生素,变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素、丁卡除外） 与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。 与其他有耳毒性的药物(如红霉素等)联合应用，耳中毒的可能加强。 与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性。 本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。 耐药菌株已有明显增多。,肽类抗生素的特点及合理应用,糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染的唯一有肯定疗效的抗感染药物 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素 属于杀菌剂，抗菌谱窄、抗菌作用强，临床疗效确切，但肾毒性明显。因此临床上一般不作为首选药物，只有当敏感菌引起严重感染，特别是对其他药物耐药时才考虑应用,抗真菌药物,全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静）、青G（放线菌）、磺胺（奴卡菌） 消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口） 局部用：克霉唑、咪康唑 、益康唑、制霉菌素、金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%软膏）,（一）两性霉素B,1、抗真菌作用：对隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、曲菌均具良好抗菌活性； 2、药代特点：广泛分布于肾、肝、肺、心等组织，脑脊液浓度约为血浓度的2-4%； 3、不良反应：本品具有肾、肝、心、血液系统损害，过敏反应等； 4、适应症：念珠菌、隐球菌、曲菌等真菌引起的呼吸道、尿路、肠道、中枢神经系统等感染； 5、剂量：应用本品时需小剂量并同时加用激素，隐球菌脑膜炎患者需同时予以两性B鞘内注射。,（二）两性霉素B脂质体,1、分布于网状内皮组织、肝、睥和肺组织中，减少肾组织浓度。 2、低血钾及肾毒性少见（常用的两性霉素B为去氧胆酸盐肾浓度高） 3、剂量高/天3-6mg/kg,(0.6-0.7 6mg/kg),滴速相对快 4、品种：目前在欧洲上市有三种剂型,（三）氟康唑,抗真菌作用：对白念珠菌、隐球菌具较高抗菌活性，其他念珠菌属、曲菌作 用差，体外抗菌作用略逊于酮康唑，体内作用强 药代特点：口服吸收完全，血浓度高，体内分布广，组织浓度高，CSF可达 到血浓度50-60% 不良反应：2386例中10%，半数消化道，其次皮疹，N.S1% (头痛、头晕、失 眠等)，一过性ALT上升1%，病人可耐受长程治疗 剂 量：皮肤粘膜念珠菌感染：口服首剂400mg以后100-200mg/日； 败血 症、脑膜炎及严重深部真菌感染：前3日600-800mg/日，以后 400mg/日。,老年人抗生素的应用,由于老年人免疫功能减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染的机会增多，感染一旦发生，其发展多较迅速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地选用抗生素，及时控制感染一般主张联合用药 应尽可能使用杀菌剂，常用ß内酰胺类 用药时间相对延长有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些,老年人抗生素的应用,注意肾毒性 氨基糖苷类抗生素均有肾毒性，因老年人肾功能处于临界水平，药物促使其发生尿毒症。 老年人使用下列药物时，应作相应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药物，避免使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。,老年人抗生素的应用,注意肝损害 老年人由于肝脏酶活力下降，药物在体内积蓄往往比青壮年人多 老年人应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药物时，均应严密监测肝功能，必要时更换其它不损肝的抗感染药物。,老年人抗生素的应用,注意不良反应 老年人应用抗感染药物时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发现，如耳聋、神经系统表现等 防止二重感染 老年人机体免疫功能不全，基础病变多，加上抗感染药物的应用易发生二重感染 注意药物之间的相互作用 老年人多同时患有多种疾病，需要同时应用多种药物治疗。认识和避免药物之间相互作用,细菌感染趋势与抗生素应用,病原体种属增加 新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等 条件致病菌，特别是非发酵菌群，已成为下呼吸道的重要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属),细菌感染趋势与抗生素应用,病原体分布的变迁 随着时间的推移，重要致病菌亦在变化，如60年代以G球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌的一定地位。,细菌感染趋势与抗生素应用,耐药菌株不断出现 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA) 耐万古霉素金葡菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌(VRE),细菌感染趋势与抗生素应用,细菌生物被膜(BF)给治疗带来的困难 BF是细菌为适应自然环境而形成的，是一种生存策略和保护机理。它导致难治性感染的机理为：抗菌药物渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药物不敏感。逃避机体的免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，阻碍吞噬作用。易反复发作，成为再发根源,细菌感染趋势与抗生素应用,超广谱ß内酰胺酶(ESBLs) ： ESBLs指质粒介导的能水解甲氧亚氨基ß内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南的ß内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，目前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，迅速遍及全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发的原因；在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因的耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。,细菌感染趋势与抗生素应用,细菌L型 L型是因细菌变异而产生的细胞壁缺陷型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不仅在人体内恢复为具有致病力的母菌，其本身目前也认为具有一定的致病性。细胞L型对抗生素的敏感性与母菌不同，且可逃脱机体免疫力的攻击。缺壁菌的细胞膜可增厚，是一种值得注意的耐药类型，成为难治与慢性化的原因。,谢 谢！,