最新处方医嘱点评和用药安全-PPT文档.ppt

提 要,1.处方、医嘱点评概述 2.普通药品使用存在问题 3.抗菌药物使用存在问题 4.麻醉药品和精神药品用药问题 5.电子处方（医嘱）录入存在问题 6.近年医师用药纠纷赔偿案简介,1.处方、医嘱点评概述,（一）.处方管理办法简介 宗旨: 规范处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 是医师、药师基本职责 是医务人员职业道德集中体现,总则： 处方管理的一般规定 处方权的获得 处方的开具 处方的调剂 监督管理 法律责任 附则,（二）.资料来源 1.处方构成 20XX年每月随机抽查处方共XXXX张（包括麻醉药品和精神药品XXX张）、各科用药医嘱XXX份，合计XXXX 2.调查内容 从用药安全和防止药疗纠纷角度，点评普通药品、抗菌药、特殊管理药品、处方书写四方面存在的问题。,重点点评药物 1.抗菌药：依据抗菌药物临床应用指导原则，重点预防用药、围手术期用药，分级管理。 2.高风险药品：氨茶碱、地高辛、苯妥英钠、抗肿瘤药等。 3.麻醉药品和精神药品：依据临床应用指导原则，重点麻醉药品、一类精神药品。 4.中药注射剂：卫生部有关防止滥用文件。 5.其它普通药品：超说明书用药。 6.缺乏循证医学证据、可能影响用药安全或 举证困难的药物。,（三）.评价标准 用药适宜性审核： 1适应症不适宜 2遴选的药品不适宜 3药品的剂型或给药途径不适宜 4用法用量不适宜 5联合用药不适宜 6重复给药 7有配伍禁忌或者不良相互作用 8无正当理由不首选国家基本药物 9其它用药不适宜情况,（四）判断合理性的依据 1.相关用药法律法规和本院临床合理用药监督管理细则。 2. 药物咨询及用药安全监测系统 3.药品说明书 临床用药须知新编药物学临床药物治疗学药物临床信息参考及检索中国医院数字图书馆相关指南或专家共识文献，如遇到文献资料与药品说明书不符，以最新的指南或专家共识为准等，注重循证医药学证据。,二、普通药品使用存在问题,（一）超说明书用药 超说明书用药包括超适应症、年龄、给药方式、超禁忌症、超剂量 超说明书用药多属循证医学资料不足 注意药品说明书与药品宣传彩页的区别 1.临床合理用药管理办法（暂行）规定： 门诊等用药不得超出药品使用说明书规定的范围 不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事会审批并签署患者知情同意书,2.处方管理办法规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药师调剂处方时必须做到“四查十对”。 3.卫生部要求医护人员按照中药注射剂临床使用基本原则严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症；加强用药监测，医护人员使用中药注射剂前，应严格执行用药查对制度，发现异常，立即停止使用，并按规定报告；临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。,中药注射剂临床使用基本原则 卫医政发200871号 1.选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测 2.辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药,3.严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 4.严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 5.用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。,6.对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。 7.加强用药监护。用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,中药注射剂临床使用基本原则 出台背景 从鱼腥草注射液、刺五加注射液到茵栀黄注射液，使用中药注射剂死亡事件一件接一件。 中药制剂共有的特点，即药效成分不清，质量难控。 鱼腥草静脉注射剂含有48种化学成分(可能还有未检出的一些微量成分)，进血液将会造成什么样的后果？ 不辨证施治或同病异治，误诊误治，中药注射剂西化，超说明书滥用。 很多医院从中药注射剂安全用药考虑，禁止静脉注射给药，甚至禁用中药注射剂。,西药超适应症用药 普通感冒用抗巨细胞病毒药更昔洛韦针和抗菌药阿奇霉素针 甲沟炎用维生素类核黄素磷酸钠针 急性肠炎用驱虫药甲苯咪唑片 胃病、白细胞减少症、肾绞痛、头痛、宫颈囊肿用抗贫血药复方枸橼酸铁铵糖浆。 急性化脓性扁桃体炎用利巴韦林针。,（二）重复用药与不良相互作用 多见缺乏循证医药学证据使用。 重复用药指用成分相同和功能相近或相似的药品，使不良反应相加。 不良相互作用指同时或先后伍用，可降低疗效或增加不良反应的现象。 重视合理用药软件提示：安全提示分一般、中等、严重，一般、中等应结合患者实际情况考虑；严重禁用。,同类药重复： 支气管肺炎用布地奈德气雾剂+地塞米松针；地塞米松针+甲泼尼龙针，重复用糖皮质激素，增加不良反应。 白眉蛇毒血凝酶针+酚磺乙胺针或+维生素K1针或+氨甲苯酸针，同属于促凝血药，与白眉蛇毒血凝酶伍用缺乏文献依据，纳入长期医嘱使用，易形成血栓性疾病。 西咪替丁针+奥美拉唑针，奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故用奥美拉唑时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂（说明书），如患者存在夜间酸突破现象，应晚睡前30分钟口服西咪替丁等。,吡拉西坦片或+脑蛋白水解物针或胞磷胆碱针+小牛血清去蛋白提取物针，同属于脑代谢药，注射加口服同用循证医学证据不足。 胃溃疡口服与注射重复用质子泵抑制剂，奥美拉唑钠针+泮托拉唑钠肠溶胶囊+多潘立酮片，抗酸剂和抑制分泌药物会降低多潘立酮的口服生物利用度，不宜同服 （说明书）,成分重复： 上呼吸道感染用氯苯那敏片+咳特灵胶囊或小儿氨酚黄那敏，后二药含氯苯那敏，氯苯那敏不应与含氯苯那敏的感冒药和止咳药同服，不良反应增加 支气管炎用通宣理肺丸与急支糖浆，药含麻黄、甘草、前胡、枳壳成分 芪苈强心胶囊+参松养心胶囊，存在人参、丹参重复,牛黄上清胶囊 与小柴胡颗粒都含有黄芩、甘草 与双料喉风散喷剂都含有人工牛黄、冰片、黄连、甘草 与利脑心胶囊都含有川芎、赤芍、甘草成分 中成药最好开一种避免重复用药 中成药+中药饮片同样容易重复用药,不良相互作用 二甲双胍片+美托洛尔片，合用时可能增加或降低血糖，有可能掩盖低血糖。 阿司匹林片+低分子肝素钙针，阿司匹林与肝素等抗凝药同用，可增加出血的危险。 胺碘酮片+多潘立酮片，多潘立酮主要经CYP3A4酶代谢，与显著抑制CYP3A4酶的药物如胺碘酮等合用会导致多潘立酮的血药浓度增加，延长QT间期（说明书）。,异丙嗪针 与甲氧氯普胺针使用与吩噻嗪类药等合用，锥体外系反应发生率与严重性均可有所增加（说明书）。 与呋塞米针合用增加耳毒性，易出现耳鸣、头晕、眩晕等 药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P356。 与肾上腺色腙针合用抗组胺药的扩血管作用可影响本品的止血效果，如合并用药应加大本品剂量（说明书） 。 与西咪替丁针合用加重心绞痛、间歇跛行等不良反应 贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P334。,利多卡因针 应避免与利血平或甲氧氯普胺针联用，以避免诱发药源性帕金森综合征 药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P280 钙通道阻滞药避免与利多卡因联用，以避免发生非典型室性心动过速 贾公孚、谢惠民：药物联用禁忌手册，中国协和医科大学出版社，2001年，P280,门冬氨酸钾镁针+氯化钾针+依那普利片，多潘立酮 +阿托品针。 门冬氨酸钾镁针与氯化钾针存在钾离子，存在重复用钾，注意补钾总量； 依那普利可降低循环系统中醛固酮水平，导致钾潴留； 门冬氨酸钾镁说明书：与保钾性利尿剂和/或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）伍用时，可能会发生高钾血症。 有文献指出高钾血症、肾功能不全、无尿尤应注意此伍用问题。 多潘立酮与阿托品合用产生拮抗。,地高辛片+胺碘酮片，前者血浓度升高，可能导致地高辛中毒。地高辛剂量需要调整。 尿闭用山莨菪碱片，山莨菪碱可使膀胱逼尿肌松弛而加重尿闭症。 尼莫地平片+硝苯地平控释片+美托洛尔片+依那普利片。尼莫地平说明书：应避免与其他钙拮抗剂如硝苯地平合用。应避免与-断剂合用（美托洛尔片）。多种降压药伍用作用增强，应密切监测并注意心血管副作用。,酚妥拉明、多巴胺针伍用，酚妥拉明的扩血管效应可被多巴胺的外周血管的收缩作用拮抗，应该注意给药顺序与间隔。 喘息性支气管炎用双黄连粉针+地塞米松针，病毒感染原则上不使用糖皮质激素，糖皮质激素可以掩盖双黄连的过敏反应。有文献研究发现：合用治疗小儿病毒性肺炎时，影响疗效，使病程延长。,禁忌症用药 SFDA转发FDA警告 FDA警告不满2岁儿童不应服用含有盐酸异丙嗪的抗过敏药物，美药管局称，已收到多例2岁以下儿童服用含盐酸异丙嗪抗过敏药物出现严重呼吸困难甚至致死的报告。 美药管局表示，这一警告适用于所有形式的含盐酸异丙嗪抗过敏药物，包括糖浆、栓剂、片剂和血管注射剂。药管局指出，所有这类药物已根据其警告更新了产品说明书内容。,2.抗菌药物使用存在问题,2009年3月25日 卫办医发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。 （一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； （二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；,（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； （四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。,按照抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）要求： 一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗；对严重感染、免疫功能低下合并感染或已确定病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可用二线或二线以上药物治疗。 使用三级药物对病人治疗时，要有致病菌只对三级抗菌药物敏感的药敏报告，如无报告，应由科室主任或具高级职称的医师签名记录，或有全院疑难病例讨论意见。, 原则上禁止在门诊治疗用三线抗菌药物，如需使用应经有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,三、加强临床微生物检测与细菌耐药监测 工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。,四、围术期预防用药 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.52小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,注： 1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 12g；头孢拉定 12g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 12g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,构成术后感染的三个阶段,污染, 定植, 感染,抗 菌 药 物,×,×,用药时机极为关键 应在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药,一代头孢在类切口手术预防用药选择,重复用药与不良相互作用 抗菌谱存在重叠或抗菌机制相同，无药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应 支气管肺炎用头孢曲松针+美洛西林舒巴坦针 肺炎用头孢曲松钠+阿莫西林针或青霉素，用头孢曲松钠就不须伍用同属于内酰胺类阿莫西林或青霉素等抗菌药 头孢曲松钠针+头孢他定针，合用会增加肾毒性,不良相互作用 急性胃肠炎环丙沙星针+碳酸氢钠针，碱化尿液可降低环丙沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。 庆大霉素针+西咪替丁针，可能会导致神经肌肉阻滞作用加强杨毓英，等.不合理用药分析手册.第1版.上海:上海科学技术出版社，2000.2425。 头孢噻吩钠+呋塞米针，增加头孢噻吩的肾毒性。 支气管炎用氨茶碱片、氨茶碱针、克林霉素粉针，住院患者注射加口服氨茶碱属于重复用药；氨茶碱说明书：克林霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。,对乙酰氨基酚片+左氧氟沙星针，左氧氟沙星说明书：与非甾体类抗炎药物同时应用，有引发抽搐的可能。 头孢噻肟钠粉针+美洛西林钠粉针+西咪替丁针。同用内酰胺类，头孢噻肟与西咪替丁可能导致心动过速（pass系统提示）。 冠周炎用甲硝唑片、头孢拉定胶囊、头孢噻吩，重复用头孢类增加肾毒性；抗菌药物临床应用指导原则推荐抗菌药阿莫西林或甲硝唑。,左氧氟沙星针伍用的致命性心律失常 与胺碘酮片，合用发生致命性心律失常（包括尖端扭转型室速在内）的风险增加。正在接受a类或类抗心律失常药物的患者，禁忌使用司帕沙星，同时避免使用加替沙星、左氧氟沙星及莫西沙星。可用其他不通过细胞色素同功酶CYP3A4代谢，不延长QTc间期的喹诺酮类抗生素（pass系统提示）。 与异丙嗪针或多滤平片伍用，可发生致命性心律失常（包括尖端扭转型室性心律失常）的危险性增加（pass系统提示） 。,使用频率不符 头孢克洛缓释胶囊375mg qd，应Bid。 美洛西林钠3g qd；头孢噻吩钠 2g bid，应q8h才能够保证抗菌药的血药浓度；无伍用的药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应。 头孢曲松钠2g bid、头孢克洛缓释胶囊375mg qd，头孢曲松钠2g bid应qd，因其半衰期长，头孢克洛缓释胶囊应Bid。注射半衰期长的头孢曲松钠再不必口服头孢克洛缓释胶囊。,禁忌症用药 早孕用 甲硝唑片，孕妇及哺乳期妇女禁用（药品说明书）。 头孢克洛缓释胶囊，因本品可透过胎盘，孕妇不宜应用（说明书）。 两药在抗菌药物临床应用指导原则中“美国FDA甲硝唑妊娠用药是B类”，但应以法定的药品使用说明书为准，除非急需，孕期是不宜使用。,3.麻醉药品和精神药品用药问题,麻醉药品和精神药品超说明书用药，尤其是超适应症属于滥用，是法律法规不允许的 上感用曲马多片或苯巴比妥钠针、地西泮针； 慢性胃肠炎用曲马多针。 皮肤裂伤或肠痉挛用曲马多片。 颈部疼痛、失眠用地西泮片+曲马多片，合用可彼此增效，应调整用量（说明书） 儿童：苯巴比妥钠针+地西泮针，能增强中枢抑制作用，儿童尤其要注意杨毓英等：不合理用药分析手册，上海科学技术出版社，2000年，169。,5.电子处方（医嘱）录入存在问题,1.录入或选择错误 录错年龄、性别：合理用药软件无法识别、药师审方、发药交代带困难。 选错规格或剂量：如倍他乐克有一品两规25mg、50mg；头孢曲松钠用量“0.5g”选成“1g” 选错用法或频次：如高锰酸钾选成口服；眼膏外用，应滴眼；环丙沙星针口服应静滴。将每天2次选成每天1次。 尽量使用系统默认单位与用法。,无诊断或诊断用语不规范 用症状咳嗽、头痛、腰痛、肾病、外伤等来代替诊断。医生书写诊断术语应是用规范的表达用语，而体检、购药是操作行为代替诊断，甚至无疾病诊断。使用含糊不清字句。 药师无法按照处方管理办法查用药合理性。,2.录入或选择建议 重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等录入。重视His自动判断问题提示，重点核对规格、用量、用法等再提交，以防出错。 调配电子处方（医嘱）前必须依据年龄审查规格、用量、用法、选药、配伍是否合理。 随着公民维权意识提高，必须重视和严格规范录入电子处方（医嘱）行为，保证这一特殊的医疗文书质量。,6.近年医师用药纠纷赔偿案简介,中药注射剂使用不当,一.3岁过敏体质儿童，输注鱼腥草死亡 新疆哈密市患儿2006年儿童节死亡，全国急停七种可致命鱼腥草针。 8月10日央视生活播出。协商一次性赔偿8万元。 二.清开灵点滴液浑浊，患者出现肾损害 事故鉴定：不构成医疗事故； 法院调解：赔陆仟元。 三.柴胡注射液6ml肌注改静注，患者死亡 事故鉴定：用药不当，不构成医疗事故 法院判决：存在过失，赔偿2.8万余元 错误：1.途径不当；2.剂量大；3.与利巴韦林配伍,四.复方丹参注射液静脉推注，患者死亡 事故鉴定：超剂量、高浓度、快速静脉推注，一级医疗事故 法院判决：医师1.5年缓刑2年；赔偿5.4万元 五.输注鱼腥草注射液，5岁患儿过敏死亡 事故鉴定：1.违反执业医师法，见习医师开药；2.药房违规为无处方权医师发药；3.按照窒息抢救错误；4.病史询问不全（过敏史或过敏体质） 法院调解：一次性赔偿7万元 SFDA恢复鱼腥草针使用仅可以肌注，禁静脉给药,超适应症用药 违反用药禁忌，选药错误,一.用痢特灵厌恶疗法戒酒，医院赔款12万元 事故鉴定：超剂量用药；淘汰的方法 二.十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡 事故鉴定：存在用药禁忌，严重医疗差错； 法院判决：赔偿19.8万元 三.地塞米松治肝炎，患者发生感染，右眼失明 事故鉴定：病毒感染长期用激素依赖，存在用药禁忌，A医院负次要责任，B医院负主要责任 法院判决：A医院赔偿19.9万元；B医院赔偿24.3万元 思考：上级医院出现用药错误，照样用还是改？,四.疼痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡 事故鉴定：肠梗阻误诊盆腔炎，曲马多掩盖病情 法院判决：赔偿6.4万余元 五.山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死，医院赔偿220万元 二次鉴定：二级医疗技术事故 法院判决：医院赔偿220万元 六、乙烯雌酚治疗男性不育症，超适应症用药，引发毒副作用 法院判决：赔偿2.8万余元 注意：超说明书用药不受法律保护！,七、脑外伤出血患者使用川芎嗪注射液，违反用药禁忌 会昌县人民医院，患者因乘车跌伤，诊断脑震荡，左颞部硬膜外出血，全身多处软组织挫裂伤。给予止血、抗炎等治疗并每天静滴100mg的盐酸川芎嗪氯化钠。 原告认为“盐酸川芎嗪氯化钠注射液”说明书上载有脑出血及出血倾向者禁用，诉至法院。 事故鉴定：虽存在使用缺陷，不属医疗事故。 二审法院判决：赔偿2千余元（2181.7）。 本纠纷虽然赔偿不多，但耗时达5年之久。,八.大隐静脉剥脱术后，止血药使用不当、剂量偏大， 促发或加重静脉血栓 司法鉴定： 酚磺乙胺（止血敏）针2g+氨甲苯酸（止血芳酸）针0.6g ivgtt qd 3天 剂量偏大，促发或加重静脉血栓，未作尸检无法确定死因 法院判决：赔偿5万元 酚磺乙胺预防手术后出血 术前15-30分钟静滴或肌注0.25-0.5g，必要时2小时后再注射0.25g；氨甲苯酸一次0.10.3g，一日不超过0.6g。 思考：你有使用多种止血药的习惯吗？ 九.硝酸银当作麻醉剂滴耳，患者鼓膜、面部灼伤 司法鉴定：8级伤残 法院判决：赔偿2万元 十.心肌梗死患者用平痛新，患者死亡 事故鉴定：存在缺陷，不构成医疗事故 法院判决：存在用药禁忌，赔偿4.1万元,十一.高血压患者用重组链激酶溶栓而死亡 司法鉴定：病历存在修改、涂擦 法院判决：推定存在过错，赔偿13.9万元 十二.未确诊用药，缺乏用药依据 诊断非淋菌性尿道炎（未细菌培养、误诊）使用氟康唑、胸腺肽治疗近2个月才确诊前列腺炎。 法院判决：1.未能及时确诊，贻误治疗，造成身体和精神痛苦；2.使用氟康唑、胸腺肽缺乏用药依据；3.赔偿2.5万元,剂量不当,一.有机磷中毒，阿托品用量太低，抢救无效，患者死亡 事故鉴定：阿托品用量明显不足，一级医疗技术事故 法院判决：赔偿3.6万余元 二.患者麻醉复合用药量过大死亡，医师构成医疗事故罪 事故鉴定：一级医疗事故 法院判决：医师积极赔偿7万元，免除刑事处罚,三.大剂量米索前列醇催产，孕妇子宫破裂死亡 事故鉴定：一级医疗技术事故 法院判决：赔偿8.4万余元 四.小学生胃复安剂量偏大，患者出现椎体外系反应 事故鉴定：不构成医疗事故，存在胃复安剂量偏大，无适应症使用阿托品、654-2. 法院判决：赔偿3.8万余元,五.氯雷他定未按个体化剂量给药，患者药物反应引争议 事故鉴定：三级丁等医疗技术事故 法院判决：氯雷他定剂量大，赔偿5.2万余元 六.大学教师清开灵过敏，应用肾上腺素抗过敏，剂量偏大 司法鉴定：肾上腺素剂量偏大，导致严重心律失常而死亡 法院判决：赔偿35万元,七. 1岁患儿小诺霉素、654-2、胃复安三药混合肌注，超剂量用药 事故鉴定：存在不合理用药，加重病情，加快死亡 法院判决：赔偿3万余元 错误：1.小诺霉素：腹泻失水不使用；1岁患儿一次30mg剂量大；未补充足够水分；2.胃复安5mg剂量大。 八.氨甲环酸（血速宁）剂量过大，患者肺栓塞死亡 事故鉴定：同上 法院判决：赔偿0.8万余元 正常给药：静脉注射或滴注：一次0.250.5g，一日0.752g。静脉注射液以25%葡萄糖液稀释，静脉滴注液以5%10%葡萄糖液稀释。,疗程不当,一.强的松长期服用，患者右股骨头无菌性坏死 事故鉴定：误诊类风湿性关节炎长期用激素，属于三级丙等医疗事故 法院判决：赔偿2万余元；股骨头置换术再次起诉赔偿3万余元 二.抗癌化疗用药停药不及时，患者死亡引争议 事故鉴定：存在缺陷，不构成医疗事故 法院判决：赔偿3.8万余元 氟尿嘧啶长春新碱：疗效降低，毒性增加，用药达23天，医师休假未交代,三.贺普丁使用疗程过长，医师未告知用药风险，医院承担赔偿责任 司法鉴定：同上 法院判决：赔偿4.4万余元 思考：拉米夫定适应症是谷丙转氨酶升高病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙肝患者。 你有适应症不符还在长疗程用药的患者吗？ 四.地塞米松长期注射，致患者股骨头坏死 事故鉴定：存在病历修改，用药医嘱单重抄，无法鉴定 法院判决：推定存在过错，赔偿10万元 患者腰痛、左腿痛半年内分别连续16天，6天注射地塞米松。,给药途径不当,一.庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎，患者耳聋 患者因右耳听力下降、堵塞感到某医院耳鼻喉科就诊，诊断为“卡他性中耳炎（右）”，医师予鼓膜穿刺抽液后，用庆大霉素8万u地塞米松5mg糜蛋白酶滴耳，尔后患者出现头晕、头重脚轻等症状。省立医院诊断为右耳前庭功能丧失、右耳庆大霉素中毒？北京同仁医院临床听力学中心眼震电图检查报告结果示：右耳前庭功能低下。 事故鉴定：三级医疗技术事故 法院判决：赔偿1.5万余元 注意：庆大霉素有口服、肌注、静滴用法，但无滴耳、滴眼、冲洗等用法？,二.静脉注射凝血酶，患者过敏死亡 事故鉴定：一级医疗事故 法院判决：赔偿15万余元 凝血酶西林瓶包装与注射剂包装相似，属于局部止血药，严禁注射给药，误入血管导致血栓形成、局部坏死。,配伍不当,一、红霉素配合克林霉素，患者过敏性休克并呈植物人 事故鉴定：一级乙等医疗事故 法院判决：赔偿60万余元 二药伍用红霉素拮抗克林霉素作用；-内酰胺类抗菌药过敏抢救顺序是：1.立即停药；2.立即皮下注射肾上腺素0.5ml，根据病情隔1530分钟重复注射一次；3.50%GS40ml+地塞米松10 20mg静脉注射；4.吸氧；5.保持静脉输液（0.9%NG或5%GS）。 思考： 氨基苷类抗生素过敏首选什么药品抢救？ 头孢曲松过敏可以使用葡萄糖酸钙注射液吗？,二.培氟沙星、氨茶碱配伍不当，培氟沙星过敏导致植物人 患者住院一天变成“植物人”，索赔960余万元 法医鉴定：1.脑部缺血缺氧的原因与治疗用药有关，究竟是培氟沙星所致过敏性休克，还是氨茶碱中毒，由于受条件限制不能明确诊断；2.治疗过程中培氟沙星和氨茶碱联合使用未测血药浓度，同时其药物使用量与医嘱明显不符，存在失误。 二审法院判定：赔偿75.7万余元 思考：你有喹诺酮类+氨茶碱或多索茶碱现象吗？ 因为目前举证倒置，由于多数医院无条件测血药浓度，不主张伍用。,三.头孢噻肟钠和碳酸氢钠配伍，患者死亡 事故鉴定：一级医疗事故 法院判定：医师判刑1年，赔偿2.3万元 思考： 配伍禁忌药品分组静脉给药应该注意什么？ 二药存在配伍禁忌，增加毒性，应分组避免； 现代观点认为：存在配伍禁忌的药品除分组外，使用必须冲管或隔一组无配伍禁忌输液或更换输液器。 特例头孢曲松与钙冲管、更换输液器无效，其存在配伍禁忌、体内相互作用，应48h后使用钙。 希望医护人员的共同关注！,溶媒不当,糖尿病患者选用5葡萄糖作溶媒，患者死亡，医院赔偿 事故鉴定：未检查血糖、尿糖，导致漏诊、误治，加重了病情发展，不构成医疗事故 法院判定：赔偿3.4万余元 关注溶媒不当问题 肌注青霉素用氯化钠针同离子效应出现硬结，应选择灭菌注射用水。 青霉素、头孢菌素使用葡萄糖酸分解致过敏物质，应选择氯化钠,过敏史未尽注意义务,一.鲁米那过敏,口服又肌注,患者过敏性休克致死, 医师判刑 事故鉴定：医疗责任事故 法院判决：A主治医师徒刑2年；B医师训戒 错误：鲁米那过敏经治医师病历无记载，值班医师给口服，次日经治医师医嘱注射 二.阿莫西林过敏还敢用青霉素？ 事故鉴定：四级医疗事故 法院判决：出现过敏护士嘱患者输完，赔偿1.4万余元 提示：有药物过敏史，小心皮试假阴性！,三.罗氏芬过敏改用西力欣，静滴后患者死亡 事故鉴定：未解剖尸体不能够鉴定医疗事故，但患者病历记载头孢曲松（罗氏芬）过敏，再用头孢呋辛（西力欣）存在失误。 法院判决：赔偿3.3万余元 四.利福平胶囊过敏，患者死亡 司法鉴定：不构成医疗事故（司法部） 法院判决：赔偿6.1万余元,五.阿莫西林过敏改用青霉素，患者过敏致双目失明 事故鉴定：存在对“皮疹”认识不足，不构成医疗事故 法院判决：赔偿14.9万余元 六.青霉素过敏史患者，处方头孢菌素，医院承担30责任 事故鉴定：未核实过敏史用药，不构成医疗事故。 法院判决：赔偿0.8万余元。 提醒：你注意口服阿莫西林、氨苄西林丙磺舒分散片、注射维生素B1等说明书要求 皮试 吗！,儿童与老人用药不当,一.超剂量注射阿米卡星，新生儿双耳耳聋 司法鉴定：不排除耳聋与注射阿米卡星有关 法院判决：赔偿43.2万余元 二.2岁儿童上呼吸道感染，超剂量注射庆大霉素致耳聋 事故鉴定：超剂量用药，三级甲等医疗技术事故 法院判决：2岁半的儿童一次注射8或4万单位庆大霉素属于超剂量注射庆大霉素，赔偿36.7万余元,药物性耳聋,90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童达180余万人。其中药物致耳聋者占60%，约100万人，并每年以24万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖苷类(包括庆大霉素，卡那霉素等)占80%。,“千手观音”21位演员中18人因药致聋,药物性耳聋,三.8岁儿童滴注氧氟沙星，全身骨密度值、血锌降低 事故鉴定：用药存在差错，不构成医疗事故 法院判决：赔偿0.6万余元 喹诺酮类抗菌药不宜用于18岁以下的小儿及青少年。孕妇禁用，哺乳期妇女应用应暂停哺乳。 四.老年患者庆大霉素使用不慎，损害肾功能，医院赔偿并通报 事故鉴定：用药存在差错，不构成医疗事故 法院判决：赔偿15.6万余元 老年患者肾功能不全，未查肾功能，注射庆大霉素24万剂量大；老年患者慢性胃炎没必要选择氨基苷类抗生素，用克拉霉素、阿莫西林安全。,五.庆大霉素、阿米卡星4次使用儿童耳聋 事故鉴定：使用氨基苷类抗生素指证不明确，剂量大，构成三级丙等医疗事故 法院判决：赔偿10.5万余元 六.儿童胃炎，阿米卡星究竟能不能用？过敏死亡 事故鉴定：不排除阿米卡星过敏死亡，不构成医疗事故 法院判决：赔偿5.3万余元 注意：阿米卡星在儿科记载早产儿及新生儿可使用，但药品说明书氨基糖苷类在儿科中应慎用；不做首选用药。 七.胃炎口服庆大霉素，1岁儿童变耳聋 事故鉴定：耳聋不排除与口服庆大霉素有关，不构成医疗事故 法院判决：赔偿41万余元 庆大霉素片口服后很少吸收，但在痢疾急性期或肠道广泛炎性病变或溃疡性病变时吸收量增加 （治疗学的药理基础） 。,孕妇用药不当,一.缩宫素适应不当，产妇死亡 事故鉴定：未掌握适应症，把握用药时机，构成一级医疗技术、责任事故，注销执业资格 法院判决：赔偿3.4万余元 二.孕妇使用阿昔洛韦、多瑞吉，婴儿死亡，医院赔偿 事故鉴定：孕妇禁用阿昔洛韦，不构成医疗事故 法院判决：赔偿17.9万余元 药品说明书： 阿昔洛韦能通过胎盘，虽动物实验证实对胚胎无影响，但孕妇用药仍需权衡利弊。 多瑞吉不能应用于可能已怀孕的妇女，除非根据医生的判断，其潜在的利益大于其危害。,三.妊娠期使用乙烯雌酚、安宫黄体酮，孕妇害怕畸胎人工流产 事故鉴定：存在用药不当，四级医疗事故 法院判决：赔偿1万余元 药品说明书：妊娠期禁用乙烯雌酚、安宫黄体酮，乙烯雌酚可导致下一代生殖道畸形或阴道 腺癌 思考： 你关注过医院有那些药品有妊娠期用药禁忌吗？ 有早孕开中成药吗？,四.孕妇静滴利巴韦林，胎儿死亡引争议 事故鉴定：不属于医疗事故 法院判决：赔偿2万元 2006年WHO不良反应数据库中，利巴韦林胎儿异常126例次，明确为畸形45例次，涉及多个系统的畸形；肿瘤81例次；溶血性贫血123例次。 SFDA建议：严格按说明书中适应症使用利巴韦林，并建议对育龄期妇女常规询问末次月经，同时提示患者停药6个月内避免怀孕。在治疗开始前、治疗期间和停药后至少六个月，服用本品的男性和女性均应避孕，育龄妇女及其伴侣应采取至少两种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕立即报告医生。孕妇及其伴侣均应禁用利巴韦林。因为利巴韦林少量经乳汁排泄，对乳儿有潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。,用药记录不规范,一.环丙沙星引起精神分裂症 事故鉴定：医院提供病历不真实际，不能提供举证使用环丙沙星与精神分裂症无关，无法事故鉴定 法院判决：赔偿103万余元 二.用药记录不真实、不完整，医院赔偿 事故鉴定：笔迹鉴定用药医嘱存在伪造， 无法事故鉴定 法院判决：赔偿10.7万余元 三.输液治疗，不写病历、不注明药品品种剂量，患者死亡引起争议 事故鉴定：不构成医疗事故 司法鉴定：治疗存在缺陷，不排除输液诱发自身疾病发作 法院判决：输液治疗，不写病历、不注明药品品种剂量，赔偿2.2万余元,树立证据意识，防止证据链断裂 病历的用药医嘱单和处方是举证用药合理性重要证据。 病历和处方涂改、遗漏不利于医疗事故鉴定。 处方与诊断的不符，影响举证用药合理性。 按照处方管理办法等有关要求：静脉滴注速度、换药的原因、用药效果评价、不良反应等都应该如实记载，真实反映用药经过、治疗效果、用药反应等情况。,医改后 医疗纠纷发展三趋势： 1.用药安全与合理引起 2.医院内感染引起 3.医疗文书书写引起 （医院管理的三大薄弱环节）,处方点评针对用药安全 医、护、药师的安全工作决定用药者（患者、儿童、胎儿）的安全 安全是一切的根基,