最新特殊人群高血压治疗原则-PPT文档.ppt

高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内重大卫生问题。2004年调查结果显示我国18岁以上居民高血压患病率为18.8%。欧洲高血压患病率高达44.2%, 明显超过北美（24） 在我国1.6亿的高血压病患者中，知晓率为30.2%，治疗率为24.7%, 控制率仅6.1%,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,中国高血压治疗现状,高血压控制率（）,加拿大,16.0,USA,27.4,苏格兰,17.5,英格兰,9.0,法国,27.0,西班牙,15.5,萨伊,2.5,意大利,23.4,印度,9.0,澳大利亚,7.0,德国,22.5,芬兰,20.5,JNC,-,VI Arch Intern Med,. 1997;157,：,2413,-,2446.,Burt et al.,Hypertension.,1995;26:60,-,69.,Mancia,G et al.,Eur,Heart J,. 1999;(,suppl,L):L14,-,L19.,Pnmatesta,P et al.,Hypertension,.2001;38:827,-,832,中国 6%,中国居民营养与健康现状调查-中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局；2004年10月12日,世界各国高血压控制率均不乐观,高血压治疗的指南,2003年世界卫生组织/国际高血压联盟（WHO/ISH）高血压治疗指南 - J Hypertens, 2003，21: 1983-1992 2003年欧洲高血压和心脏学会（ESH/ESC)高血压治疗指南 - J Hypertens, 2003， 21:1011-1053 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC ) -JAMA, 2003，289:2560-2572 2004年中国高血压防治指南（实用本）,高血压的诊断标准,2004年中国高血压防止指南实用本,特殊人群抗高血压治疗原则,老年高血压 妊娠期高血压 高血压危象 高血压合并糖尿病 高血压合并肾脏损害,高血压合并脑血管病 高血压合并心衰 高血压合并异常脂蛋白血症 高血压合并冠心病 高血压合并左室肥厚,一、老年高血压,1 老年高血压的定义 2 流行病学研究 3老年高血压发病机理研究 4老年高血压病的临床特点 5 老年高血压的治疗原则,1 老年高血压定义,年龄 60岁（国外多定义为65岁） 符合常规高血压诊断标准 单纯收缩期高血压(ISH): SBP140mmHg，DBP90mmHg 强调SBP (JNC VII) ： 50岁以上，SBP140mmHg是比DBP更重要的CVD危险因素 “假性高血压”：动脉内实际血压不高，但由于袖带不能正常压迫硬化的肱动脉而使测量值虚高，老年人多见。,2 老年高血压的流行病学资料,老年单纯性收缩期高血压（ISH）发病率,1991年我国人口普查资料显示,60岁以上高血压患病率 为40.4%,老年高血压的来源,老年高血压,收缩期高血压,混合型高血压,大动脉硬化弹性减退,老年期前高血压延续,3 老年高血压发病机理研究,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压 血管内皮功能异常与老年高血压 肾脏损害 胰岛素抵抗 血压调节功能失衡 行为因素,NEXT,大动脉粥样硬化、小血管重塑与高血压,60岁以上的高血压患者，随着年龄的增长,小动脉透明样变性 动脉壁增厚 使周围血管阻力增大,大动脉中层弹力纤维减少 胶原纤维、中层出现钙化， 大动脉弹性，缓冲能力,左心室收缩力传至大动脉系统 收缩压明显增高,舒张期大动脉不能足够弹性回缩 舒张压正常或轻度增高,ISH,BACK,血管内皮功能异常与老年高血压,衰老,内源性NO分泌,NOS协组因子浓度,NOS活性,再生内皮丧失释放NO能力,氧自由基堆积,内皮素,内皮依赖型血管舒张功能下降,老年高血压,BACK,肾脏损伤与老年高血压,衰老,排钠能力,灭活、清除NE能力,受体 a受体相对,肾素活性,钠潴留,NE,交感兴奋,Ang ,血 压 升 高,BACK,老年高血压与胰岛素抵抗,Burchfiel等研究了3562例老年高血压病患者(7193岁)，发现该人群胰岛素抵抗综合征系列改变明显：如胰岛素抵抗和高胰岛素血症更严重，血浆TC，TG及体重指数更高，HDL-ch更低。因此认为老年高血压病患者心血管疾病的危险性较中青年明显加大。 大量研究结果表明，降压治疗能显著地降低脑血管意外的发生率，但冠心病发生率减少不明显，这可能与降压药物没有改善胰岛素抵抗，甚至使胰岛素抵抗加重等有关。,BACK,4 老年高血压的临床特点,收缩压增高为主：老年人的大动脉弹性减退、顺应性下降，多表现为ISH 血压波动大：部分老年人血压夏低冬高，或者昼夜之间变化明显，SBP和DBP变化幅度可达40mmHg和20mmHg 易发生体位性低血压：老年人压力感受器的反应性减退，调节血压能力降低 多合并靶器官损害：心、脑、肾常有不同程度损害,5 老年高血压治疗原则,降压目标： 国内：老年高血压（包括ISH)的控制目标为 150/90mmHg 国外：与一般高血压相同，降压标准140/90 mmHg 治疗要整体考虑，强调个体化,降压治疗的基本原则 首选采用非药物治疗 一线降压药除a受体阻滞剂外均可应用 利尿剂、CCB、-阻滞剂、ACEI、ARB 小剂量开始 注意其他药物对降压疗效的干扰,老年人血压是不是降得越低越好？,高血压J型曲线（过高或过低的血压都将使心血管事件发生率升高）的存在，提示对于老年人，合并ISH或冠心病时，则DBP不宜低于80mmHg 根据已有的临床试验目标值，结合老年人收缩压控制难度较大的特点，2004年中国高血压防止指南实用本制定了ISH的降压目标值为150/90mmHg.,老年高血压的一级预防 2003欧洲高血压指南,老年高血压的二级预防 2003欧洲高血压指南,指南对老年高血压治疗的指导,老年人：提出的老年界限60岁 老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者。老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需要多药合用 大量随机化临床试验均已明确， 80岁的各年龄段高血压病人均可受益于利尿剂、CCB、受体阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。但80岁以上高龄老年人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究 2004年中国高血压防治指南（实用本）,年龄4070岁的人，血压水平自115/75mmHg起，每增加20/10mmHg,心血管疾病危险相应增加1倍。 老年人心血管危险随年龄增加而增高，但与血压高度的关系不如中年组。老年人心血管的绝对危险高于中年人。 对于年龄大于50岁的患者，收缩压140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。 55岁血压正常的人，有90的可能发展为高血压。 2003年JNC 指南,抗高血压治疗能降低老年收缩-舒张期高血压和ISH患者的心血管致死率和致残率 老年高血压的初始降压治疗更应遵循一般原则：起始药物和缓，逐步降压，谨慎调整 注意预防体位性低血压 多数老年患者需要2种以上抗高血压药物治疗以达到降压目标；而且将老年人SBP降至140mmHg以下是比较困难的 荟萃分析显示，80岁以上的老年患者接受降压治疗后总的心血管事件减少，而死亡率不降低； SHEP研究事后（post hoc）分析：对老年单纯收缩期高血压（ISH）的高危患者，舒张压降低至70mmHg，特别是60mmHg者的预后更差。 2003年ESH/ESC指南,）,二、妊娠合并高血压,国内有资料显示：育龄妇女中妊娠合并高血压的发病率为6%8%。 其中妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出现高血压、水肿和蛋白尿, 我国妊高征科研协作组调查370万人,发现妊高征平均发病率9.2，其中轻度、中度、先兆子痫和子痫的发病率分别为 4.7、2.6、1.7和0.2。,妊娠合并高血压分类,一般将妊娠高血压分为四种： 妊娠高血压综合征(Pregnancy-induced Hypertension；PIH） 先兆子痫怀孕+高血压+蛋白尿+水肿 子 痫 怀孕+高血压+蛋白尿+水肿全身性癫痫 慢性高血压合并妊娠-怀孕20週前，BP140/90mmHg 慢性高血压合并先兆子痫或子痫 晚期暂时性高血压血压上升但无蛋白尿的症狀，在生产后10天内，血压恢复正常,妊娠高血压致病机制,慢性高血压可为原发或继发原因 先兆子痫和子痫的病因、机制不清楚 胎盘、滋养叶细胞缺血 内皮、免疫、神经内分泌异常 缩血管物质增多 (ET、Ang II、CA、AVP、TXA等） 扩血管物质绝对或相对减少 (NO，PGI）,妊娠合并高血压治疗原则,严重高血压应接受药物治疗，并能获益。轻中度高血压接受治疗是否有益尚有争议 药物选择原则：对母亲有效，对胎儿安全 治疗难度大 母婴双方安全 循证医学依据不多 药物治疗经验少 药物：甲基多巴，钙拮抗剂，阻滞剂，硫酸镁；禁用：ACEI，ARB,妊娠合并高血压治疗原则,慢性高血压、妊娠期一过性高血压 观点一： 当血压140179/90109mmHg时降压治疗，并不能改善围产期的结果，孕产妇并发症减少，但围产期胎儿危险增加 观点二： DBP100mmHg或SBP170mmHg 或低于这一水平但伴有糖尿病、心功不全、肾脏疾病等，应提早降压药物始疗。,妊娠合并高血压治疗原则,先兆子痫、子痫 一般主张DBP110mmHg应静脉降压治疗。 美国国家高血压教育计划工作组建议 DBP105mmHg时应静脉降压 妊娠早期（3个月内）使用降压药物对胎儿都有较大的风险。,妊娠合并高血压药物治疗,（1）中枢性阻滞剂： 甲基多巴、可乐啶 前者曾为首选药物，临床试验对照显示妊娠3个月后 用，7年随访，母婴安全， 机制：甲基多巴在脑干转化为甲基去甲肾上腺素及甲肾上素, 激动中枢突触后膜2受体,降低外周交感张力，降压。 优点：增加肾血流，尤其适用于肾功能不良的妊娠患者。,妊娠合并高血压药物治疗,（2）兼有1-受体阻滞剂 ： 拉贝洛尔：静脉用药，取代甲基多巴，作为首选药物 口服制剂：抑制胎儿生长？（争议） 中晚期使用对胎儿较安全 (3）周围阻滞剂： 选择性突触后1阻滞剂，扩张阻力和容量血管。 哌唑嗪、苯苄胺 病例有限，对母婴影响待定， 限于妊娠合并嗜铬细胞,妊娠合并高血压药物治疗,(4) 单纯血管扩张剂: 肼苯哒嗪：国外首选静脉降压药 直接扩小动脉，降外周阻力,增加心输出量 及肾血流。 静脉用药：重症首选药物 口服制剂：二线药物， 与甲基多巴、受体阻滞剂合用,妊娠合并高血压药物治疗,(5)受体阻滞剂: 阿替洛尔： 妊娠3个月内可致胎儿宫内生长迟缓，但未见严重的 胎儿畸形。继而经12个月的随访婴儿体重及其它副作 用与对照组相比无明显差异。 其它：资料少，妊娠晚期应用美托洛尔/氧烯洛尔/ 吲哚洛尔较安全。 合用：甲基多巴或肼苯哒嗪,妊娠合并高血压药物治疗,（6）钙离子拮抗剂（CCB）： 硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、依拉地平 早期使用：安全性有争议（胎儿畸形） 12周后使用：较安全 分娩时使用：抑制宫缩，不宜使用 合用时：（与硫酸镁合用） 降压作用强，尤其短效CCB，影响钙依赖的兴奋-收缩偶联，可产生协同的降压及心脏抑制，对孕妇及胎儿产生不良影响。,PIH药物治疗,轻微的PIH (BP135/95mmHg;没有症狀) 中度的PIH (BP160/100mmHg;没有症狀),重度的PIH; 先兆子痫,三、高血压危象,高血压危象（hypertensive crisis）是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。 血压急剧升高：DBP140mmHg150mmHg 和（或）SBP 220mmHg，无论有无症状亦应视为高血压危象。 靶器官受累：并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。,高血压危象分类,此类疾病原统称高血压急诊，1997年JNCVI统一称为高血压危象，并根据靶器官损害和是否需要立即降压将高血压危象分为高血压急诊和次急诊。 高血压急症(hypertensive emergencies） 高血压伴有急性进行性靶器官病变，DBP130mmHg,常需在1小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，且需要静脉内用药。,高血压急症分类 高血压脑病 急进型/恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害 严重高血压出现急性并发症 高血压合并颅内出血/蛛血 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤,高血压次急症(hypertensive urgencies) 也称为高血压紧迫状态，是指血压剧烈增高而尚无急性靶器官损害，允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉内用药，可口服用药。 急进型/恶性高血压无心、肾、眼底并发症 先兆子痫 围手术期高血压 急性全身性血管炎合并严重高血压,高血压危象发病机制,：在某些诱因的作用下，血管反应增强，血液循环中肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素及血管加压素等血管活性物质积聚增加，而嗜铬细 胞瘤可直接释放肾上腺素和去甲肾上腺素，引起周围小动脉痉挛，外周血管阻力增加，血压急剧升高，发生高血压危象。,高血压危象治疗原则,治疗目的是迅速而又平稳地降低血压。在数分钟至数小时内使舒张压降至100-110mmHg，或将平均压下降25%。 迅速、安全、有效的降低血压，个体化用药。 纠正受累靶器官的损害，维持脏器的生理功能。 对继发型高血压进行病因治疗，以巩固治疗。,高血压危象常用药物,血管扩张剂 硝普钠（sodium nitroprusside） 直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。25-50mg加入250-500ml液体中，以10-400g速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。 硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。用5-10mg加入250ml液体中，以30-50g速度滴注。,肾上腺素能受体阻滞剂 酚妥拉明（phentolamine） 为1、2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg加20ml 10%葡萄糖中缓慢静脉注射，血压下降后用10-20mg加入250-500ml液体中维持。 压宁定（ebrantil） 为选择性1受体阻滞剂，25mg+ 10% Glucose 40ml静脉注射，10min后起效，15-30min作用达高峰。 拉贝洛尔（labetalol） 兼有和受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。,钙拮抗剂 硝苯地平（nifedipine）: 扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。10mg舌下含服，5min起效，15-30min作用达高峰。降压作用持续4小时以上。副作用有头痛、面部潮红、心悸等。文献报道有引起急性脑血管病的危险。 尼卡地平（nicardipine）: 作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，适用于肾性高血压和其他药物治疗效果不好的高血压的治疗。用1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，5min起效，继以10mg+10%Glucose250ml静脉滴注维持。,利尿剂 呋塞米（furosemide） 利尿作用迅速、强大。适用于心、肾功能不全者。20-40mg静脉推注，还有血管扩张作用。,高血压危象药物选择,各类高血压急症的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。 高血压危象 主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛尔。,高血压脑病 高血压脑病往往于血压下降数小时后症状完全消失，因此降压治疗同时起到诊断和鉴别诊断的作用。 由于血压下降50%或超过50%可导致脑缺血甚至脑梗塞，因此第一小时血压下降不应超过30%，24小时血压达到160/100 mmHg。 治疗常用药物：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等，根据血压调节药物剂量。同时使用利尿剂、脱水药。,急进型高血压 早期无并发症一般给予口服降压药治疗，若患者出现高血压脑病、高血压危象、急性左心功能不全等时，可用硝普钠或尼卡地平等治疗。 高血压并急性左心衰竭 应将血压快速降至正常水平，以减轻左心室负荷。首选硝普钠和利尿剂。 高血压并主动脉夹层动脉瘤 为降低动脉壁张力，应立即将血压降至正常水平。可用尼卡地平或硝普钠加阻滞剂。,四、糖尿病高血压,欧美糖尿病人高血压患病率达3080%，我国北京协和医院的报道为48。 患病率比非糖尿病人群高24倍(中国、日本) 美国糖尿病高血压人数1100万 中国糖尿病高血压人数 ？ 3000万糖尿病,糖尿病高血压发病机理,糖尿病肾病 交感神经系统及儿茶酚胺水平升高 肾素-血管紧张素-醛固酮系统及激肽系统失调 高胰岛素血症/胰岛素抵抗 水钠潴留 高血糖 肥胖 内皮细胞功能障碍 血粘度、血小板聚集、血管弹性减退,糖尿病高血压分类,胰岛素抵抗综合征(1988 Peaven)（X综合征） 高血压、高胰岛素血症、肥胖、糖尿病或糖耐量减退、血脂异常、高尿酸血症、PAI-1增高、tPA降低 代谢性高血压 指胰岛素抵抗的高血压患者常合并多种代谢异常,高血压合并糖尿病治疗原则,开始降压：130/85mmHg 降压目标：1.0克/天的降压目标：125/75mmHg,高血压合并糖尿病治疗原则,非药物治疗：减轻体重和严格限制盐摄入 肾保护：I型糖尿病ACE抑制剂； II型糖尿病ARB 正常高值的II型糖尿病患者可选用ARB作为单一药物治疗，且须将血压降至目标血压 I型或II型糖尿病患者发现微白蛋白尿时，不论血压处于任何水平，应接受ACE抑制剂或ARB治疗 联合药物治疗：选择疗效佳而易于耐受的抗高血压药物,糖尿病高血压治疗推荐(STEP ONE),130/85mmHg Scr1.8mg/dl,130/85mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/噻嗪利尿剂,ACEI/髓袢利尿剂,血压未达目标值 130/80mmHg,加用长效CCB中等剂量,若血压控制满意，转为固定剂量 ACEI/利尿剂或ACEI/CCB,American Journal of Kidney Diseases 2000,糖尿病高血压治疗推荐(STEP TWO),血压仍末达到目标值130/80mmHg,基础心率84次/分,基础心率84次/分,加用小剂量阻滞剂或/阻滞剂,加用其它亚组CCB,血压仍末达到目标值130/80mmHg,加用长效阻滞剂 或 ？,五、高血压合并肾脏损害,尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制达92mmHg（125/75mmHg）以下 尿蛋白1克/日时，平均动脉压应控制达97mmHg（130/80mmHg）以下 其中收缩压（及脉压）降低更重要。 对并发冠心病的肾实质性高血压患者安全 对并发脑卒中的肾实质性高血压患者是否安全，尚不清楚 MDRD试验 美国1994,肾功能损害的降压药物选择,要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用 如果不能将血压降达目标值，即不能 有效保护靶器官,肾功能损害的降压药物选择,要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些 代谢的影响,肾功能损害的降压药物选择,要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物,肾功能损害的降压药物选择,首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药,血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dl,ACEI/ARB + 噻嗪利尿剂,ACEI / ARB + 襻利尿剂,血压仍不能达到目标,加长效CCB (增加至中等剂量),若达标， 则继续药物联合治疗,合并肾功能损害的降压药物选择,合并肾功能障碍的降血压治疗,糖尿病患者： 严格控制血压（1g/24小时，则进一步控制血压120/75mmHg 尽量减少尿蛋白至正常范围 减少尿蛋白需要ACE抑制剂或ARB 在使用ACEI或ARB过程中，如血肌酐比基线高出35%， 除非发生高血钾，否则不必停用 联合治疗以达到降压目标，必要时可联合利尿剂和钙拮抗剂 阻断RAS对非糖尿病高血压患者延缓肾硬化的进展比降低血压更重要 综合治疗干预：抗高血压、他汀类、抗血小板等,肾功能损害关联危险因素的治疗,调脂治疗：总胆固醇3.5mmol/L (135mg /dl) 80岁以下合并冠心病、周围血管疾病、糖尿病或有心肌缺血、脑卒中史者，应接受他汀类药物治疗，使总胆固醇降低30% 合并新发糖尿病或无明显心血管病变的高危患者，亦应接受他汀类药物治疗 抗血小板治疗：服用小剂量的阿司匹林 心血管事件史患者 50岁以上的高危患者或血清肌酐升高（115mol/ L） 前提：高血压患者应在血压获得良好控制 降糖治疗： HbA17% 空腹血糖6.0mmol/L,谢谢！,