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Positive end expiratory pressure, PEEP,在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称之为呼气末正压。 最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。 1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。 有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。,Positive end expiratory pressure, PEEP,PEEP,PEEP装置,呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后者是目前的主流。 普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切，已趋于淘汰。 电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。 反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。,PEEP的治疗作用,扩张气道，降低气道阻力 对抗PEEPi 扩张陷闭肺泡 防止肺泡的陷闭 减轻肺水肿,PEEP的副作用,增加肺循环阻力 降低胸腔负压，减少回心血量 升高平台压和峰压，间接增加VALI的发生,关于ARDS的两个基本问题,PEEP和VALI的关系？ PEEP能否改善ARDS的预后？,PEEP和VALI的关系,对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。 ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。 PEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平。,goto,PEEP水平的分级,低水平PEEP：5cmH2O； 中等水平PEEP：6-15cmH2O； 高水平PEEP：15cmH2O； 最佳PEEP：？,最佳PEEP,消除间歇性分流，大幅度提高PaO2； 提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺血管阻力； 显著减轻切变力损伤 防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的回流有一定影响。 提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台压，增加发生VALI的机会。,peep 逐 渐 增 大,goto,最佳PEEP,最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过度膨胀，并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度。 目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充分打开萎陷肺泡？,最佳PEEP,理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为20cmH2O； 重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区和中肺区为负压，最低部位的压力为0，陷闭肺区多位于肺的中部； 一般选择中等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压； 若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少或消失，皆应减少PEEP水平。,肺内型和肺外型ARDS,肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水肿为主，肺开放策略效果好； 肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略效果差。,早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开放 性通气效果好 病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差,重症肺炎,多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当镇静以抑制过强的自主呼吸； 局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺外型ARDS。重视抗感染和ARDS的通气策略； 广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。,多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量少，最佳PEEP和 高水平PEEP改善氧合效果好； 部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平 PEEP反应都较差； 还有部分有明显的细胞成分增生，对PEEP的治疗反应极差。,最佳PEEP,2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。,Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6.,goto,最佳PEEP,最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平，若无法将FiO2降低至0.6以下，可考虑：,Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6.,PEEP能否改善ARDS的预后,目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的预后； 2004年ARDS network的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止； Amato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。,按照P-V曲线分类的ARDS,Matamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类：,正常顺应性或轻度降低，无低位折点 顺应性降低，出现低位折点 顺应性明显降低，存在低位折点 顺应性明显降低，低位折点消失。,PEEP能否改善ARDS的预后,每个患者个体的致病因素、肺损伤程度和病程各不相同，应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况； PEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确定PEEP对ARDS转归的影响。,关于PEEPi,在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。 只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。,关于DPH,动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力，呼气末肺容量（EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。 由气流阻力增加、呼气气流受限、呼气时间缩短等因素导致。,PEEPi产生的原因,呼气气流受限,呼气时间不足,形成PEEPi的危险因素,慢性气道阻塞性疾病； 高分钟通气量的机械通气患者； 气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌物多、粘膜水肿）； 高呼吸频率； 高I:E比。,PEEPi的临床意义,控制通气时PEEPi的临床意义： 1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少； 2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。 PEEPi对定容型通气的影响： 使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。 PEEPi对定压型通气的不同影响： 峰压维持不变，但潮气量减少。,PEEPi的临床意义,辅助通气时PEEPi的临床意义： 1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力； 2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以PEEPi的存在增加触发功。,PEEPi的监测流速-时间曲线,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),PEEPi的监测流速-容积环,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not return to baseline,Normal Abnormal,PEEPi的监测间接观察法,胸围增大； 患者呼吸费力，通气效果下降； 休克、心血管功能恶化； 压力控制通气时潮气量下降； 容量控制通气时气道压力升高； 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。,PEEPi的测定,呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的PEEPi； 气道开口处压力和流速同步记录法 最小“动态”PEEPi； 食管气囊法。,呼吸机方面 减少呼吸频率 缩短吸气时间 增加吸气流速 除去吸气暂停 减少潮气量 适当加用 PEEP,病人方面 降低患者通气需求 应用支气管扩张剂 吸引分泌物 增加 ETT口径,对PEEPi的处理,PEEP的作用机理,肺泡,上游气道,下游气道,0cmH2O,PEEPe 8cmH2O,Pcrit,PEEPi 10CmH2O,PEEPi 10CmH2O,Pcrit,合适的PEEPi,目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准； 大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi； 目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为外源性PEEP的设定水平； 当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH的发生。,综合评价,呼吸肌的运动情况是否改善？ 人机失调情况是否改善？ 气道压力是否明显增加？ 患者的主观感觉是否改善？ 循环功能是否受到影响？ 气体交换情况是否得到改善？,谢 谢,VALI对肺组织的影响,正常肺组织,峰压 45cmH2O，5min,峰压 45cmH2O，20min,Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323.,ARDS肺组织病变特点,A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区,肺过度充气 （肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）,Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270.,肺过度充气 （肺容积伤）,ARDS肺损伤的异质性,back,PEEP对肺组织的影响,back,Carvalho A，et al. Critical Care，2007，11:R86,12,17,0,Rouby JJ,et al. Am J Respir Crit Care Med 2002,165: 11821186.,弥漫性肺损伤对PEEP反应,10,15,0,局灶性肺损伤对PEEP的反应,back,