最新：一例腔镜甲状腺术后病人的护理查房-文档资料.ppt
,病例汇报,阳性体征,护理问题,相关知识,CONTENS,目 录,PART ONE,病例汇报,病例汇报（术前）,病例汇报（术后）,病例汇报（手术当日）,病例汇报（术前）,一般资料：患者郭亮，男性，34岁 主诉：发现左侧甲状腺包块3天,于2016.08.12门诊拟 “左侧甲状腺占位”入院. 入院查体：T:36.4, P:96次/分, R:20次/分, BP:120/82mmHg 左侧甲状腺可扪及约1.0×1.0cm包块,质较韧、 活动度好、边界清楚、无压痛、可随吞咽上下移 动。 处理：完善各项术前准备，拟8.17在全麻下行 ”腹腔 镜下左侧甲状腺切除术“。,2016.08.17, 8:19在全麻下行“腔镜下左侧甲状腺 全切除+峡部切除+左侧中央区淋巴结清扫术”。 术中冰冻报告:考虑甲状腺滤泡型乳头状癌。 于15:10术毕安返病房，取去枕平卧位，清醒后取有效半卧位，医嘱予吸氧心电监护，患者心率：65次/分，呼吸:20次/分，BP：128/80mmHg，SPO2：99%，发音正常，带切口引流管一根，引流液呈血性，予妥善固定，床旁备吸引器及气管切开包。,病例汇报（手术当日）,病例汇报（术后）,2016.08.18术后第一天，患者发音正常，无不适主诉，切口引流管引流出淡血性液体63ml，以后逐日减少。 2016.08.23，术后第六天，切口引流管引流出淡血性液体5ml 2016.08.24，术后第七天，拔出切口引流管，局部无渗血 2016.08.27，术后第十天，医嘱予出院,PART TWO,阳性体征,术前阳性体征,术后阳性体征,术前阳性体征,血清甲状腺功能五项： 游离甲状腺素:25.31pmol/L, 血清电解质: 钾 3.4mmol/L, 甲状腺彩超: 左侧甲状腺低回声结节 其余检查正常,术后阳性体征,术中冰冻报告：考虑甲状腺滤泡型乳头状癌。 病理结果: 左侧甲状腺乳头状癌； 中央区淋巴结见癌转移3/4; 喉前组织内淋巴结未见癌转移0/3 照片,PART THREE,术前护理诊断,护理问题,术后护理诊断,术前护理诊断,下一页,焦虑、恐惧,知识缺乏,上一页,与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关 护理目标：患者及家属情绪稳定，焦虑感减轻。,1. 提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。 给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予 适当安慰，减轻心理负担。 2. 介绍手术的可行性、安全性及成功病例。,P1. 焦虑、恐惧,O. 2016.8.14患者焦虑情绪大大缓解,上一页,患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。 护理目标：患者了解手术麻醉相关知识。,I. 1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。 2.向患者介绍疾病、手术、麻醉相关知识。 3. 完善术前准备，加强术前宣教。 4.使用“317护”平台，推送相关课件,P2. 知识缺乏,O. 2016.8.16患者了解手术麻醉相关知识，积极配合治疗,术前准备,S,W,T,O,1.饮食指导：指导进无刺激性普食。 术前6小时禁食，4小时禁饮。 2.做好术前体位训练及术后体位变换训练。 3.对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适 当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处 于接受手术的最佳身心状态。,4.做好皮肤准备，备皮范围较传统手术有所扩大，上至下 唇，下至脐水平，左右超腋中线（包括腋毛），并协助医师 测量胸壁，划线标记切口位置、颈白线，利于手术操作1 。,返回,1吴莹芳.优质护理在腔镜甲状腺切除术患者中的应用B.当代护士，2014（12），36-37,甲状腺术前体位训练,让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持10min为度,然后逐渐增加训练时间 。,手术前2天指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高1520cm，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线1 ，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。,术中采用垂头仰卧位,术前体位锻炼,返回,术后护理诊断,1.清理呼吸道无效,2.气体交换受损,3.引流管失效的可能,6.潜在并发症,下一页,5.疼痛,4.舒适度的改变,P1. 清理呼吸道无效,与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有关。 护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅 I. 1. 保持病室内合适的温湿度。 2. 术后采取合适的体位。 3. 观察患者氧饱和度情况并做好记录。 4. 向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予 示范技巧，鼓励病人咳痰。 5.遵医嘱予雾化吸入，必要时给予化痰药物。 6. 床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。 O：2016.08.17患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。,床旁备： 气管切开包、气管套管、两副无菌手套、氧气、心电监护、吸引装置、2根吸痰管、生理盐水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用） 返回,P2 气体交换受损,术中及术后CO2体内储留产生高碳酸血症，改变HCO3 /H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。 护理目标：患者未发生气体交换受损 I: 1.全麻清醒后取有效半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸 困难。 2.密切观察患者的呼吸频率节律及血氧饱和度、遵医 嘱予低流量吸氧，若患者出现：面色潮红，心率增快、 脉压增大、皮肤红热、隔肌兴奋、头痛烦躁、兴奋和幻 觉等高碳酸血症症状，则需通知医生，予加大氧流量， 增加呼吸的频率和肺通气量。 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 O:患者术后气体交换正常,返回,P3.引流管失效的可能,与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。 护理目标：引流管通畅，引流有效。 I： 1. 妥善固定 2. 有效负压 3. 通畅引流 4. 观察并记录引流液的色、质、量。 5. 拔管后观察 O：引流管引流有效，2016.8.24拔除切口引流管。 返回,P4. 舒适度的改变,与术后治疗性体位以及身体局部组织长期受压等原因致使 局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适. 护理目标：患者舒适度大大提升 I . 1.加强病情观察，倾听病人主诉，有无体位带来的不 舒适感。 2.协助及指导患者变换体位。 3.臀部腰背部及颈后垫软枕，减轻局部肌肉和关节受 压。 4.指导患者变换体位时，单手托颈部，减少颈部用力。 O. 2016.08.17至2016.08.19患者主诉无体位引起的不 适。,返回,P5. 疼痛,与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关 护理目标：术后疼痛控制在4分以下。 I. 1. 评估伤口疼痛的性质、程度。 2. 教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法，如做深 呼吸，听音乐、颈部运动时轻柔缓慢，避免引流管的牵 拉等。 3.必要时遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应 及效果 4. 提供舒适安静的病房环境，保证病人休息 O. 2016.08.17至2016.08.19患者疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受,返回,P6 潜在并发症,最 危急,声音嘶哑,呛咳 等,手足 抽搐,1.呼吸困难和窒息,2.单侧喉返神经损伤,3.喉上神经损伤,4.甲状旁腺损伤,腔甲特有并发症,5.皮下气肿等,返回,潜在并发症一 呼吸困难窒息,原因: 喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、 全麻术后呕吐误吸、血肿压迫 。 症状: 颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率加快 I : 1.喉头水肿：全麻术后，插管损伤引起。术后遵医嘱静 脉滴注糖皮质激素类药物 ，如出现呼吸困难，立即通知 医生，协助医生行气管切开术 。 2.痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，保持呼吸道 通畅，持续给氧24L/min，提高血氧饱和度。 3. 双侧喉返神经损伤:应立即通知医生，必要时气管切开,4. 气管塌陷：多发于45小时，主要表现为吸气性呼吸 困难，烦躁不安，头部出汗等并呈进行性加重，立即通知医 生协助医生气管插管或气管切开。 5. 呕吐误吸: 患者出现恶心应及时给予护理干预，如指导病人做深 呼吸，分散其注意力等。 头偏向一侧；指压合谷、内关、足三里等穴位也可有 效缓解2 必要时遵医嘱给予止吐药,2吕东，唐四元，谢萍。穴位按压在减轻甲状腺功能亢进症病人术后恶心、呕吐中的应用J.护理研究，2008,22（5B）：1255,6.出血：告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V” 字型手势保护颈部以减少颈部内出血。 观察颈部是否迅速肿大及引流量，术后伤口引 流量不超过100ml/h, 若引流出血液多而快，应立即通 知医生，积极术前准备。 术后颈部可采用冰袋间歇性冷敷，温度48， 每次冷敷0.51h，间隔1h后继续，可使皮下血管收 缩，起到止血作用2 。 术后6h，指导患者进温凉流食。 O: 2016.8.1719日，患者未发生呼吸困难和窒息,返回,潜在并发症二 喉返神经损伤,原因：术中超声刀热力损伤 症状：声音嘶哑 I：1.病人清醒后，诱导病人说第一句话， 以了解有无损伤，引起失声。颈部适量制动，防止颈部过度活动，引起出血。 2.如出现声音嘶哑，认真作好安慰解释工作，适当用维生素B1、B6等药物，辅助颈部理疗，中药，促进供血。36月后可逐渐恢复功能。 O: 患者未发生声音嘶哑症状,返回,潜在并发症三 喉上神经损伤,外支：（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲 肌，损伤后引起声带松弛、声调降低 内支：（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现反射性 咳嗽、误咽、饮水呛咳。 I： 1.关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、 半固体食物，理疗后可恢复 2. 采用低头吞咽的姿势可缓解 O:患者未发生喉上神经损伤症状,返回,潜在并发症四 甲状旁腺损伤,原因： 甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙，多发生 于术后2472h。 症状：面部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出现面肌和 手足阵发性痛性痉挛。 I： 1.倾听患者主诉：有无出现面部、口唇和手足针刺麻 木感，有无出现手足抽搐症状。 2.观察：加强血钙浓度动态变化的监测 3. 饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。 4. 静脉补钙或口服钙片 5. 定期复检血钙、磷及尿钙、磷 O：术后未发生甲状旁腺损伤症状。,返回,腔镜下甲状腺切除术特有并发症 -皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿,原因：与腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立手术径路，分 离皮瓣，术后出现皮下红肿、皮下淤斑和皮下气肿有关 I: 1.注意观察患者皮肤变化，局部有无肿胀、瘀斑和捻发音。 2.术中出现皮肤红肿可用硫酸镁进行湿敷。 3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管 收缩，阻止血液流入周围组织，减轻局部瘀斑3，也可在 拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。 4.皮下气肿症状轻者，气体可自行吸收；如症状较重，影 响呼吸和循环，应立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必 要时协助医生行小切口祛除1。 O: 患者术后未发生皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿。,3杨丽，蒲桂玉，黄秀菊，等，局部冷敷预防腔镜甲状腺手术后并发症的研究J.护士进修杂志，2011，26（7）：256,腔镜下甲状腺切除术特有并发症 -颈胸皮肤发紧不适,原因：腔镜甲状腺手术需要在颈、胸皮下分离出一个手术操作 空间，术后空间消失并很快愈合形成瘢痕。 症状： 部分患者会感觉颈胸皮肤发紧不适4 ,并伴有头部活动 时僵硬感1。 I：1.鼓励患者术后1-3周开始逐步进行颈部功能锻炼，预防颈 胸皮肤发紧 2.如若发生不适告知患者其发生的原因，安慰患者，不需做 特殊治疗，加强锻炼术后3个月可恢复。 O：患者术后未发生颈胸皮肤发紧不适。,4王存川.腔镜甲状腺切除并发症防治J.临床外科杂志，2004.10（10）：594,返回,术后功能锻炼,双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁,左右屈颈，耳朵贴近肩部,出处：方铁宁波第二医院甲状腺外科,转动颈部，左右接近90度,扩胸运动,返回,每组动作，重复8-10次，早、中、晚各进行一次，坚持3个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜，逐步增大活动范围。,PART FOUR,相关知识,甲状腺及甲状腺肿 瘤概况,腔镜甲状腺手术的简介,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六 气管软骨。正常甲状腺重量约30g。,甲状腺神经,甲状腺的血供,甲状腺的淋巴结,甲状腺肿瘤概况,甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。 该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约1:23。 近几年来呈逐渐上升趋势，内科治疗效果不佳，外科手术治疗较普遍，所以手术前后的护理相当重要。,临床表现： 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分患者无任何症状。腺瘤生长缓慢。,治疗： 应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。,恶变 甲亢,发生率%,20,10,诊断,甲状腺功能自身抗体,核素扫描（SPECT）,甲状腺超声,甲状腺CT,影像学,是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。,微创外科,借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的方法与路径，在保证或优于传统手术疗效前提下，减少了手术创伤, 达到微创的目的。,腹腔 镜甲状腺手术,免气体法,CO2 灌 注 法,颈部路径 （美容效果不佳）,胸乳路径 （目前开展最广 泛的手术路径）,全乳晕路径,腋窝路径,腋乳路径,胸骨切迹上方置入套管，注入CO2，气管 前方、胸锁乳头肌内侧缘和肿块下方置入 套管，用于置入器械进行手术。,目前国内外报道最大 切除甲状腺肿物8cm,胸乳路径的“升级版”，将胸部正中的切口 移至乳晕，该部位皮肤色素较深，术后瘢痕不 明显，但因内镜和操作钳距离近，相互干扰， 手术难度也更大。,腋前线做切口置入内镜操作,单侧病灶：患侧腋窝两个切口置入内镜和抓钳， 患侧乳晕置入超声刀。 双侧病灶：双侧乳晕切口分别置入内镜和超声 刀，双侧腋窝切口分别置入离钳和抓钳,下一页,适应症,(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm; (2)度肿大以下甲状腺功能亢进; (3)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)术前影像学资料无淋巴结转移者。,最适合人群,无手术禁忌的： 领导干部，公共人物 白领丽人 学生（特别是未毕业者）面临分配及工作 其他爱美人群,相对禁忌症：,有区域性淋巴结肿大的甲状腺癌 甲状腺肿瘤直径大于5cm 度甲亢 既往颈部手术史或放疗史 合并甲状腺炎,禁忌症,巨大胸骨后甲状腺肿 凝血机制障碍 不能耐受全麻 需要行颈淋巴结清扫的甲状腺癌,出院指导,1、休息：劳逸结合，适当休息和活动 2、饮食：指导病人进食高钙低磷饮食，如各种乳制品、豆制品、骨头汤、海带、水果等 3、心理调适：引导病人正确面对疾病，合理控制情绪，保持精神愉悦 4、随访：病人出院后应定期门诊复查甲状腺功能，若出现心悸、手足震颤、抽搐等症状，及时就诊。,总结,腔镜甲状腺手术是甲状腺手术史的一次革新，其具有颈部无明显瘢痕、美容效果好、创面疼痛轻、术后恢复快等优点。 但也还是存在不足：由于触觉的缺失无法准确对肿块的性质、数量及术后残余腺体进行判断，还可能会出现误切和漏切的情况，剥离创面大，会带来较大伤害等。 相信随着手术经验的积累，手术器械的改进，手术方案会完善，腔镜甲状腺手术会成为广大患者的最佳选择。,THANKS,
