最新转运监测与治疗 大竹县人民医院-PPT文档.ppt
从一件医疗争议看规范转运,XXX，男，63岁，因食道癌行根治手术，术后发生乳糜胸并发症。在转运过程中，发生急性呼吸循环障碍，经复苏治疗，遗有重度急性缺血缺氧性脑病。后自动出院。 分析有以下诊疗过错 1、未能及时发现和处理乳糜胸并发症 2、病情发生变化时，处理不当 3、危重病人转运不规范 经协商，赔偿患者113254元,转运的目的,明确诊断 影像学检查 治疗 手术室 更佳的治疗条件(ICU或外院),危重病人转运的危险因素及防范,转运过程的危险因素 危险事件的防范 一例创伤危重病人的转运经过,一、转运过程的危险因素,危险事件的发生率及种类 危险事件发生的相关危险因素,危险事件相关情况调查,院内转运危险事件发生率高达70% 其中1/3与设备相关 12%对病情有较长期影响,转运危险事件的基本情况,与病情相关的危险事件,与设备相关的危险事件,发生危险事件的相关因素分析,相关因素：机械通气、TISS（治疗干预） 评分、途中时间长短、脑外伤 不相关因素：病人年龄、基础疾病、转运 的陪送人员、APACHEII评分、 GCS评分、转运目的地,二、危险事件的防范,院内转运规程 院间转运规程 建立最低要求的转运设备及药物,Crit Care Med 2004 Jan;32(1):256-62,院内转运规程,转运前的合作及沟通 陪送人员 转运设备及药品 转运中的监测,院间转运,转运前的沟通 转运设备及药品 转运中的监测 护送人员 书面记录,院间转运的流程,病情稳定或 相对稳定,评估转运 必要性,复苏，尽可能稳定病情,衡量转 运利弊,与接收医院联系,转运前准备,开始转运,转运后评价得失,就地继续 治疗,是 否,最低要求的转运设备,最低要求的转运药品,一例创伤危重病人的救治经过,事件发生在2005年3月31日某院，离广州200公里高速公路上的一次恶性交通事故之后,伤 者 女，27岁 致伤原因 车祸 诊 断 1、创伤出血性性休克 2、头皮挫裂，双侧额叶挫裂伤， 右硬膜下血肿 3、颈4、5椎体骨折脱位 4、左侧肩胛骨骨折、 肋骨多发骨折 5、腰3、4、5横突多发骨折 6、左肺挫裂伤、左侧血胸 7、左侧鹰嘴粉碎性骨折 8、肝、脾破裂 9、肾挫裂 10、腹膜后血肿 11、骨盆骨折 12、左大腿软组织严重挫伤,在车祸当地医院完成的手术,剖腹探查术 肝破裂修补术 肾修补手术 脾切除术 胸腔闭式引流,手术中基本情况,呼吸功能受损：氧饱和度85-93（FiO2 100） 氧合指数150 循环动力学极度不稳定：血压低，收缩压70-87mmHg 心率快105-130次/分 重度贫血 ：Hb 3.1g/L 无 尿：持续5小时无尿，予速尿400mg分次静注无效 严重代谢性酸中毒：pH6.95，BE-11mmol/L,手术后基本情况,昏迷：深昏迷，双侧瞳孔散大直径8mm，对光反应消失,疼痛等刺激无反应 休克 ：大剂量升压药作用下收缩压维持在73-89mmHg ARDS：胸片示创伤性湿肺（左侧为主），氧合指数 120-160 急性肾功能衰竭：无尿，肌酐、尿素氮明显上升 凝血功能异常：血小板、纤维蛋白原明显低于正常，PT、APTT明显延长,抢救措施,调动仪器、设备、药物 调动人力资源 措施 （1）稳定呼吸：呼吸机模式SIMV+PS参数 R R 18次/分，PEEP 12-15cmH2O，FIO2 100%；,（2）稳定循环： 升压药： 多巴胺10-15 ug/min/kg 去甲肾上腺素0.1-0.3ug/min/kg 纠正低血容量：大量输注红细胞、新鲜血浆、贺斯、 林格氏液 （3）异丙酚+芬太尼镇静 （4）纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠 （5）纠正凝血功能紊乱：补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物,抢救措施,转运前准备,病人准备 药品设备器材准备 移动ICU的基本条件 交流电源 SERVEi 呼吸机，多个推注泵，监护仪 路面准备 与公安部门协调保证路途通畅 护送人员 ICU医生两名，护士两名，仪器维修一名,移动ICU的建立,伤后第11天清醒,中国重症患者转运指南(2010 草案),本指南旨在为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便各医疗机构根据自身现有资源制定重症患者转运规划并规范临床实施,指南的十项主要内容,转运决策与知情同意 转运护送人员 转运设备 转运方式的选择 转运前的准备,转运的监测与治疗 转运交接 转运的质控与培训 重症传染性疾病患者转运的特殊考虑 转运人员的安全,转运决策与知情同意,转运决策与知情同意,转运前应该充分评估转运的获益及风险 在现有条件下积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合的患者不宜转运 需立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂等)，视病情与条件仍可积极转运,转运决策与知情同意,转运决策与知情同意,转运决策与知情同意,推荐意见1 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险,转运护送人员,转运护送人员,根据转运的具体情况选择恰当的转运人员,转运护送人员,转运人员要求 接受以下专业培训 基本生命支持 高级生命支持 人工气道建立 机械通气 休克救治 心律失常识别与处理 能熟练操作转运设备,转运护送人员,转运负责人 必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人 转运程中的所有决策均应由该负责人员做出 没有医师参加转运时，必须指定1名医师作为紧急情况的联系人 （通常就是决定转运患者的主管医师) 到达接收科室医院后，应与接收人员进行全面交接 如患者未移交，转运人员需要一直陪护患者直至返回病房,转运护送人员,推荐意见2： 重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成,转运设备,转运设备要求,所有转运设备都必须能够通过转运途中的电梯、门廊等通道 转运人员须确保所有转运设备正常运转并满足转运要求 所有电子设备都应能电池驱动并保证充足的电量 要使用符合要求的重症转运床(能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等),转运设备要求,所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面 转运床应与救护车上的担架系统匹配 转运重症患者应使用专业转运救护车 装备附加蓄电池 发电机应适用所有配电系统的供电 功率应满足抢救监护型救护车的功率要求 应具备220V外接电源连接装置为附加蓄电池充电并提供医疗设备、照明、通风、空调、通讯(内部及外部)等用电 医疗舱中应安装插座不少于3个 足够的空间及固定装置,转运设备要求,院内转运患者转运时必须配备便携式监测仪（如果条件允许，配备的监护仪应该具有储存功能，以便回顾转运过程中患者的资料） 院际转运还需配备除颤仪 必要时需有创压力监测装置 输注血管活性药物应配备注射泵 院内转运需配备简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧气(足够全程所需并富余30 min以上),转运设备要求,接受呼吸支持的患者应配备便携式呼吸机 基本呼吸模式及其他主要参数 有气道高压报警及脱管报警 建议配备外置可调呼气末正压(PEEP)阀供呼吸球囊，以备通气时精确调节PEEP 院际转运患者还需配备适合不同患者的各种型号气管插管包及环甲膜穿刺设备 不推荐使用简易呼吸器作为转运过程中较长时间通气支持的手段,危重患者(成人)转运推荐设备,危重患者(成人)转运推荐设备,危重患者(成人)转运配置药物,推荐意见3： 重症患者的转运应使用符合要求的转运床 推荐意见4： 重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品,转运方式的选择,转运方式的选择,院内转运,由转运床完成,院际转运,陆路转运：通常由救护车完成 优点：花费少，起动迅速，不易受天气影响，易于监测，发生意外可能性低，转动人员更熟悉转动环境,飞行转运 固定翼飞机：适合长程转运 直升机：陆路难以到达的特殊情况 SOS专业组织：国际间长距离转运,转运前的准备,转运前的准备,评估患者气道的安全性 械通气的患者出发前应标定气管插管深度并妥善固定，给予适当镇痛、镇静 换用转运呼吸机，应先观察患者是否能耐受并维持稳定 PaO260mmHg SaO2 90% 转运前应保持两条通畅的静脉通路,低血容量患者，转运前必须控制导致低血容量的病因，进行有效的液体复苏，必要时使用血管活性药物维持患者循环功能稳定。待血流动力学基本稳定后方可转运。 收缩压（SBP）90mmHg 平均动脉压(MAP)65Hg 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理,高热惊厥、癫痫：转运前必须控制其发作并预防复发,肠梗阻和机械通气：转运前需要安置胃管,有胸腔引流指征的：在转运前应完成胸腔闭式引流，在转运全程中引流瓶袋必须保持在患者身体平面下方,转运时间较长或使用利尿剂的：转运前需要安置尿管,转运前的准备,创伤患者：使用颈托等保持脊柱稳定,长骨骨折：应行夹板固定,转运前的准备,转运决定做出后立即与相关人员联系： 确保运输工具就位 检查所有转运设备功能良好 与接收科室医院的医师全面沟通患者病情 了解床位、设备准备情况 告知出发时间及预计到达时间 接收方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查,转运前的准备,推荐意见5 转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理 推荐意见6 转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全,转运的监测与治疗,转运的监测与治疗,转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施 护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历。力争做到转运前后监测治疗的无缝衔接 重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率 。条件允许可尽可能使用有创动脉血压监测 如病情需要，可留置中心静脉导管监测中心静脉压指导补液治疗，并可通过中心静脉导管输注血管活性药物 有漂浮导管时，如监护仪上不能持续显示肺动脉波形，则需将肺动脉导管退至右心房或上腔静脉内,转运的监测与治疗,机械通气患者需要记录气道插管深度，监测呼吸频率、潮气量、气道压力、吸呼比，氧气供应情况等，有条件可监测呼气末二氧化碳分压 （PETCO2） 频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼吸 转运途中应将患者妥善固定，特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱等。部分特殊患者可能需要监测颅内压,转运的监测与治疗,推荐意见7 转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 推荐意见8 转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录,转 运 交 接,转 运 交 接,交接的内容包括 患者病史 重要体征 实验室检查 治疗经过 转运中有意义的临床事件 交接后应书面签字确认,转运的质控与培训,转运的质控与培训,制定转运的质控标准以保证重症患者的转运质量 质控计划应包括：建立审查及不良事件报告制度，并定期进行更新及完善 所有参与重症患者转运的人员都应学习上述重症患者转运相关知识，并接受临床培训，通过评估考核合格，才能独立实施重症患者转运。并接受定期评估,推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训,重症传染性疾病患者转运的特殊考虑,此类患者的转运除遵守上述,一般原则外，还必须遵守传染性疾病的相关法规及原则,转运人员的安全,实施重症患者转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，需为所有参与院际转运的相关人员购买相应的保险,附：重症患者院际转运流程图,评估患者病情是否稳定,通知家属，获得知情同意 选择转运模式， 通知转运相关人员 准备转动设备及药品,转运实施,后效评价及改进,维持心肺功能稳定，治疗原发病,维持目前治疗,选择接收机构，是否接收转运,权衡转运的利弊，患者是否适合转运,评估转运的必要性，现有的医疗条件是否能满足患者的需要,是,是,是,是,否,否,否,否,谢谢大家！,
