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查房目的：通过本次查房了解34床的现 状，更好的做好优质护理 查房时间：2015-09-10 查房地点：急诊外科 参加人员：白衣天使 + + 护理 查房 病例引入辅助检查PIO 相关知识 29 早期：专业救护队伍（ 120） 我院救治：急外 救治过程 外院救治：省二院 一般情况 姓名：张翰宇 性别：男 床号：34床 年龄：18岁 住院号：02609104 入院原因：车祸伤9小时入院 入院日期：2015年8月26日 诊断： 严重多发伤 病史 现病史：上午九点左右乘车 时与一轿车相撞，被从副驾车 座位甩出并车身压住，具体受 伤制不详，送往二院，家属为 进一步诊断转至我院，门诊完 善相关检查后拟“多发伤”， 既往史：无 家族史：无 过敏史：无 AIS-ISS计分法 至今尚无一个对创伤严对创伤严重程度做出非 常可观观准确评评价的公认认 的分级标级标准，因为为任何一个分级标级标准 都不能全面准确的反应应 创伤创伤刺激的复杂杂性。 目前在国际际上被大家认认可和接受的是 AIS-ISS计计分法，创伤严创伤严重 程度的计计分值值必须须AIS-ISS计计分大于 或等于16 B超 CT 肝脾+双肾+腹腔彩 超 诊断意见： 腹盆腔积液 脾脏回声不均 建议进一步检查 入院检查检查（8.26 ） 颅脑CT平扫+胸部CT平扫+上 腹部CT平扫+下腹部CT扫 诊断： 脑实质未见明显出血及挫伤 征象 肝脾边缘积液及脾脏混杂密 度影，考虑挫伤 左肾盂扩张、左肾筋膜增厚 ，考虑挫伤 胰尾增粗，挫伤待排 腰椎右侧横突骨折，建议三 维进一步检查 1 腹壁闭合性损伤，创伤性脾破裂4级 肾挫伤3级，胰腺损伤2级，左侧肾上腺挫伤 脾破裂，胸部外伤 2 轻度颅脑损伤 3 T12-L4右侧横突骨折 4 肺挫伤 5 全身多处软组织损伤 入院诊诊断 体温:37 脉搏:97次/分 呼吸:23次/分 血压压： 116/63mmH g 血氧：98% 头颅无畸形， 双侧瞳孔等大 等圆，光敏， 患者神志清楚 ，精神尚可 腹部平，全腹 部压痛反跳痛 阳性，肠鸣音 稍弱；二便正 常，四肢活动 正常 双下肺可闻及 少量湿罗音， 胸廓无畸形， 挤压征阴性， 入院体检检（8.26） COURSE OF DISEASE（病程） 04 2015-9-2 17:42胸外科 会诊，床旁行左侧胸腔 闭式引流术，取左侧第 五肋间腋中线左1.5cm 切口，局麻后分离至胸 腔，置入28号胸引管， 见黄褐色胸液引流，水 柱波动良好，无气泡， 术后监测生命体征，予 DXM10mg iv 02 后，患者在局麻下行 脾动脉栓塞术+加肝 脏左肾造影术于1:00 安返病房，右侧腹股 沟纱布加压包扎，氧 气3L/min吸入，医嘱 于输血浆500mi，输 毕未见不良反应 05 2015-9-7 16:00家属陪 同外出B超下定位穿刺 ，左上腹胰体尾引流管 ，引出暗血性液体 03 2015-8-27 1:20患者在 局麻下行左下腹穿刺置 管术（9.10拔出），并 予胃肠减压（9.7下午 予拔出），均引流通畅 ，妥善固定，生长抑素 加以应用 01 34床张翰宇，因车 祸9小时，于2015-8- 26 17:45由外院转入 急诊外科（携带尿管 ，9.10拔出，后又插 入），入室后，于相 关处理 辅 助 检 查 1 2 3 4 5 6 血常规检查 生化检查 胸腹水检查 血淀粉酶 心电图、大便常规、引流液普通培养+药敏 影像学检查：颅脑、胸部、上腹部、下腹部CT平扫 8.278.298.309.49.9单位参考区间 白细胞总数WBC37.2044.4526.5847.4217109/L4.00-10.00 淋巴细胞百 分比 LYM%12.54.73.93.411.6%20.00-40.00 红细胞总数RBC2.790.423.333653.611012/L4.09-5.74 血红蛋白HGB90.016.00102.00 110.0 0 107g/L120-160 血小板PLT105161195615797109/L100-300 D二聚体 CA7000 D-D17.6510.53mg/L0.01-0.55 BIOOD ROUTION EXAMINATION（血常规规） 8.278.299.29.8单位参考值 钾k4.224.053.894.83 mmol/ L 3.50-5.50 钠Na133.35129.00128.92131 mmol/ L 136.00- 145.00 氯CL99.0093.5096.3095.1 mmol/ L 98.00-107.00 总钙Ca2.261.932.002.09 mmol/ L 2.10-2.25 肌酐CREA119.3083.3079.0064.20 umol/ L 61.00-133.00 尿素氮BUN6.144.786.2298.75 mmol/ L 3.20-7.10 渗透压OSMO271.70264.74264.82267.22 mmol/ L 270.0-295.00 谷丙转 氨酶 ALT54.00137.4040.9022.8IU/L21.00-72.00 总蛋白TP61.0048.8042.4061.2g/L63.00-82.00 总胆红 素 TBIL26.0111.1810.0013.26 umol/ L 3.00-22.00 BIOCHEMICAL TEST （生化检检 查查） 8.278.288.298.309.3 颜色血色 黄色带红 色 红色血色 棕黄 色 * 透明度浑浊浑浊浑浊浑浊浑浊* 浆膜黏 蛋白定 性 RIvalta反 应 +2+* 有核细 胞计数 60603516917252330851529 胸腹水常规规 24h尿量（保 留尿管） 左下腹引流液胸腔引流液 左上腹胰体尾引流 液 8.271860ml1400ml 9.23800ml50ml550ml 9.73450mloml50ml400ml 9.83500ml0ml130ml520ml 9.94600ml0ml0ml350ml 9.10/拔出/ BLOOD ON POWDER ENZYME（血定粉酶 ） 心电图检查 大便常规检查 引流液检查 AUXILIARY EXAMINATION 大便糊状，镜检未见异常，0B阴性（2015.9.2） 9.3 胸水检查，无菌生长；9.8胰液检查，无菌生长 2015-8.29 胸部CT 2015-9-2胸部 CT 加入造影剂剂后 SUMMARY（2015.9-10） A LOREM B LOREM C LOREM D幻 LOREM u 医嘱予：一护，禁食水，24小时记尿量（24h淡黄色尿 4600ml）胸引管（0ml），左上腹胰体尾（350ml）绝 对卧床休息 u 治疗上：消炎，护胃，化痰，补液，生长长抑素4.2ml/h 持续泵入中 u 目前患者生命体征（9.10 15:00）平稳，呼吸在34次/分 ，体温37.7°c，P、BP、Spo2正常， NURSING PHYSICAL EXAMINATION（9.10） 生命体 征 头面颈 评估 胸部评 估 腹部 评估 四肢评 估 1 潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感 染 2舒适的改变：与管道限制、疼痛高热有 关 3营养失调：与长期禁食及高代谢有关 4皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 关 5自理能力下降：与活动受限及知识缺乏 有关 6焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关 护护理诊诊断 潜在并发症：血栓、胰瘘、再出血、感染 P1: I: O: u 密切观察患者生命体征 u 观察患者的呼吸、实验室检查及胸片情况，防止 肺栓塞 u 观察患者的神志、意识等，防止脑栓塞的发生 u 观察患者下肢活动及末梢血运情况，预防下肢栓 塞等 u 观察左上腹胰体尾引流管引流情况，颜色，形状 ，量，做好记录，如有异常，及时汇报值班医 u 观察各引流管引流情况，关注血红蛋白情况 u 指导患者有效咳嗽，防止肺部感染 u 观察尿管的引流情况，会阴擦洗BID u 观察切口周围皮肤，保持干燥清洁，更换敷料时 注意无菌操作 护理目标：及时发现潜在并发症，并对症处理 护理评价：无血栓、胰瘘、再出血发生，考虑 感染 发生 舒适度改变：与管道限制、疼痛、体温偏高有关 P2: I: O: 护理目标：患者维持舒适状态 护理评价：不舒适较前好转 u 妥善固定各管道，并给予舒适卧位，可右侧卧位 u 腹部疼痛为主，现疼痛较前好转，（9.10 15:00疼 痛值为2分，入院时3分，入院期间最高4分）医嘱 于芒硝外服外敷Qd,指导病协助患者；患者主诉疼 痛时，做好生命体征及腹部体征的观察，遵医嘱 用药 u 现患者体温偏高，9.10 15:00 37.7度，做好对症 处理（9.4，7:00体温38.5，医生知，协助患者温 水擦浴，更换床单及衣服，后较前好转） P3: I: O: 护理目标：患者营养状况良好 护理评价：患者目前总蛋白低，较前好 营营养失调调：与长长期禁食及高代谢谢有关 u 定期评估患者营养状况：血浆蛋白，血糖，血电 解质等（由于患者长期卧床，无法称体重） u 肠外营养：目前以卡文1440ml+维生素B6 0.2g+ 维生素C2g+KCL20ml（9.3预约消化内科置鼻长管 ，考虑现情况暂缓） u 高热时，予以积极对症处理，减少自身代谢 皮服完整性受损损的危险险：与长长期卧床有关 P4: I: O: u 现Braden评分16分（入院时16分） u 保持床单位的清洁，保持皮肤的干燥清洁 u 指导患者适当床上活动，做好各班皮肤完整性交 接 u 加强营养，卡文iv.gtt；（预约消化内科，胃镜下 插管） 护理目标：保持皮肤完整 护理评价：后背擦伤，贴膜保护中 P5: I: O: 护理目标：患者日常生活得到满足 护理评价：患者日常生活得到满足 自理能力下降：与活动动受限及知识识缺乏 有关 u 目前（9.10）日常生活评估评分35分（入院时20 分） u 协助口腔护理BID，会阴擦洗BID u 指导并协助患者日常生活护理 u 讲解适当活动的重要性 恐惧：与环环境陌生及疾病预预后有关 P6: I: O: 护理目标：患者焦虑减轻 护理评价：焦虑仍存在，较前好转 u 心理护理：加强巡视病房的次数，多与患者交流 ，向其介绍相似案例，树立自信心，保持乐观 u 宣教：介绍病房环境，自我介绍，告知科室技术 力量，介绍室友认识，减轻对环境的陌生 u 音乐疗法：鼓励患者听自己喜欢的音乐，分散注 意力，减轻焦虑 u 分散注意力：目前患者是看自己喜欢的节目为主 脾破裂合并胰伤 白冰 张英莲 相关知识 THE END Thank you