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1,心律失常: 由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。 分型：缓慢型和快速型心律失常。,一、概述:,2,缓慢型心律失常 窦性心动过缓；各种传导阻滞 治疗以M受体阻断药和受体激动药 快速型心律失常 窦性心动过速 早搏 阵发性心动过速 心房扑动和颤动,3,一 ）正常心肌电生理 动作电位：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：平台，缓慢复极，Ca2+、Na+、K+ 3相：快速复极末，K+外流 4相：静息，Na+外流，K+内流恢复极化 APD：0-3期即动作电位时程,4,自律心肌细胞：窦房节、房室节和传导系统心肌细胞 非自律心肌细胞：心房和心室肌细胞 心肌细胞特性： 自律性 传导性； 兴奋性 收缩性,5,有效不应期 （Effective Refractory Period，ERP）,从开始除极至膜电位恢复到 60 -50mv的时间 在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位 EPR，心肌不起反应的时间，产生快速型心律失常的机会。,7,二）心律失常的电生理学机制, 冲动形成障碍： 自律性增高：自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小的时候。 后除极和触发活动,8, 冲动传导障碍： 单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞 折返激动：指神经冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。,9,后除极: 继0相除极后所发生的除极。 早后除极:2或3相，Ca2+内流增多引起。 迟后除极:4相，胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流引起。,10,折返激动：大部分心律失常都由之引起。单个折返早搏；连续折返心动过速、扑动；多个微型折返颤动。 消除单向传导阻滞 使其变为双向传导阻滞 延长ERP的药物 均可消除折返，具有抗心律失常作用,11,12,三）抗心律失常药的作用机制,降低自律性 4相Na+内流或Ca2+内流； 促进K+外流而增大最大舒张电位 提高阈电位 减少后除极与触发活动： 早后除极：Ca2+拮抗药 迟后除极：Ca2+、Na+通道阻滞药,13,改变膜反应性和传导性 膜反应性：K+外流 膜电位传导消除单向阻滞（苯妥因钠）； 膜反应性：Na+内流 膜电位 传导单向阻滞变双向（奎尼丁） 改变ERP及APD而减少折返 ERP绝对/相对 ；不均一趋向均一。,14,二、抗心律失常药的分类,I类：Na+通道阻滞药 Ia类：中度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺等 Ib类：轻度阻滞Na+通道，利多卡因、苯妥因钠等 Ic类：重度阻滞Na+通道，普罗帕酮、氟尼卡等,15,II类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔等 III类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮等 IV类：Ca2+拮抗药，维拉帕米等,16,三、常用抗心律失常药,奎尼丁(quinidine) 药理作用 降低自律性：减少4相Na+内流。 减慢传导速度：降低0相最大速率和膜反应性。 延长不应期：减少K+外流 对植物神经的影响：阻断受体；抗胆碱作用,17,临床应用,特点：广谱、迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了应用。 适用于： 心房颤动和扑动 室上性和室性心动过速 室上性和室性早搏,18,不良反应,胃肠道:恶心、呕吐、腹泻等 金鸡纳反应：胃肠道反应+CNS症状(耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等） 过敏反应：血管神经性水肿等 心血管反应：低血压、心律失常等 奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重,19,奎尼丁晕厥的处理,立即行心肺复苏：人工呼吸、电除颤等 静滴异丙肾上腺素或注射阿托品：心率增快 补充碳酸氢钠，促进K+进入细胞 静脉补钾、镁：使复极趋于一致,20,应用注意事项,收缩压明显下降、心率减慢，均宜停药观察。 用本药复律时病人必须住院。 心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用 相互作用：与地高辛合用应减量。,21,Ib类：利多卡因、苯妥因钠、美西律,轻度降低0相上升最大速率，减慢传导速度。 抑制4相Na+内流，降低自律性。 促进K+外流，缩短APD 和ERP，缩短APD更显著。,22,利多卡因(lidocaine),药理作用 降低自律性：蒲氏纤维 影响传导 治疗量当胞外K+较高时减慢传导； 对血K+降低或受损而部分除极的心肌加速传导。 相对延长ERP,23,临床应用: 窄谱 室性心律失常，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作为首选药；各种器质性心脏病引起的室性心律失常也可 不良反应: 6%，静注神经症状。,24,苯妥因钠(大仑丁),作用与利多卡因相似，且抑制洋地黄中毒所致触发活动，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。 主要用于室性心律失常，尤其是洋地黄中毒所致更有效（首选药）。 不良反应：静注太快致呼吸、心脏抑制，室颤、低血压等。,25,Ic类： 普罗帕酮(心律平),重度阻滞Na+通道，能明显降低0相上升最大速率而减慢传导速度；抑制4相Na+内流而降低自律性。 广谱，室上性和室性均有效 有致心律失常作用，增加病死率。,26,II类药受体阻断药：普奈洛尔,药理作用（阻断1受体） 降低自律性：窦房结、房室结 减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最大速率。 对房室结ERP有明显延长作用。,27,临床应用 室上性：房颤、房扑及阵发性室上速；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）。 室性：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率25%,28,III类延长APD的药物：胺碘酮,药理作用：阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断和受体作用。 降低自律性：窦房结、蒲氏纤维 减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结 显著延长APD、ERP,29,临床应用,广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常 阵发性心房扑动、心房颤动、室上速 室性心律失常：早搏、室速,30,不良反应,甲状腺功能亢进或低下 角膜黄色微粒沉淀 肺间质纤维化：0.5-1.5%, 预后严重 皮肤对光敏感 心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞等。,31,IV类药Ca2+拮抗药 维拉帕米,抗心律失常作用 降低自律性、减少后除极及触发活动 减慢传导：窦房结、房室结 延长有效不应期 临床应用 对阵发性室上性:好而快（首选药） 对房扑和房颤：减慢心室率,32,本类药所致心律失常作用： 现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常。 机制与心律失常机制相同,33, Ic类抗心律失常药（心律平）易于引起严重的心律失常。 降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等。,34,四、快速型心律失常的选药 窦速：对因治疗，受体阻断药或者维拉帕米 房颤或房扑：奎尼丁（先给强心苷），或与普萘洛尔合用。 房早：必要时选用普萘洛尔，维拉帕米，胺碘酮，次选奎尼丁、普鲁卡因胺,35,阵发性室上速：先用兴奋迷走神经的方法，也可用维拉帕米，普萘洛尔，胺碘酮，奎尼丁，普罗帕酮。 室早：必要时用普鲁卡因胺，美西律等 室颤：利多卡因，普鲁卡因胺（心内注射）,36,作业,试述抗心律失常药的分类，每类举出一种药物。,
